“La continuidad de la atención de un paciente a lo largo del tiempo y por los mismos profesionales es la clave de un sistema sanitario. Y eso es algo que sólo lo puede aportar la AP”
Enero de 2014 - Javier Granda Revilla
El nuevo presidente de la SEDAP, Ramón Morera, ha concedido una entrevista a EL MÉDICO
¿Cómo valoraría el estado de la gerencia de Atención Primaria en España?
No está en su mejor momento: hay un fenómeno difícil de etiquetar que se caracteriza por un cierto esnobismo y una tendencia a partir de la idea de que la coordinación entre niveles asistenciales mejoraría tanto los resultados de salud como la eficiencia. Y, de forma claramente errónea, se ha confundido con ir disolviendo las gerencias de Atención Primaria e integrar la gestión en macroorganizaciones territoriales, pero siempre vinculadas a un hospital. Esta no es la solución para mejorar el proceso asistencial y hacer el sistema sanitario más eficiente y, de hecho, no hay ningún resultado que lo avale. En este sentido, está afectando las estructuras directivas de Atención Primaria en muchas comunidades autónomas y, muy especialmente, la función de liderazgo de esta Atención Primaria.
¿Cree que la Atención Primaria juega un papel clave en este liderazgo?
La Atención Primaria tiene un enorme potencial, pero siempre cuando hay un liderazgo orientado al proceso clínico.
¿La situación es similar en todas las comunidades autónomas?
Es muy irregular, no se puede generalizar. Incluso en cada comunidad autónoma hay niveles distintos: hay comunidades que tienen experiencia en integración más o menos exitosa, en las que se han respetado las características de la Atención Primaria, mientras que hay comunidades en las que se han fundido las estructuras de Atención Primaria y, por tanto, se han quedado a la deriva. Y hay comunidades en las que la situación es muy heterogénea y Atención Primaria tiene su autonomía y su proyecto propio de forma coordinada con su red hospitalaria y, sin embargo, en la región de al lado la situación es radicalmente distinta. Lo preocupante es que esta tendencia a ir disolviendo las gerencias de Atención Primaria no está evaluada, sin duda no aporta nada y está dejando, a medio plazo, una Atención Primaria que está perdiendo la potencialidad que tiene.
¿A qué se refiere?
Sobre todo, a la potencialidad que tiene a la hora de dar respuesta a los grandes retos que tiene el sistema sanitario. Y, entre ellos, que son clarísimos, destaco el hacer la atención sanitaria más eficiente: lo está haciendo la Atención Primaria, porque es más resolutiva, está atendiendo más a los crónicos, está yendo más a domicilio, está reduciendo su gasto en farmacia de forma espectacular... El problema no lo tenemos en la Atención Primaria, el problema lo tenemos en los hospitales. Porque cuando el proceso clínico lleva al paciente al hospital, la consecuencia es que los costes por ese proceso cada vez son más espectacularmente altos, con muy pocas mejoras en los resultados de salud. Y basta ver el incremento brutal de los costes de farmacia hospitalaria estos años para comprobar que algo está pasando. Por tanto, es fundamental que, en todos los territorios, se apueste por una Atención Primaria más resolutiva, más ambiciosa, más potente, a la que se le exijan resultados en salud y que lidere el proyecto de atención al paciente crónico complejo, que genera el gran gasto en el sistema sanitario: ese 1-1,5 por ciento de la población que consume muchos recursos sanitarios porque tiene muchas enfermedades crónicas. Y la Atención Primaria es la que debe hacerse cargo de estos pacientes.
¿Por qué?
Porque, en la experiencia en los modelos asistenciales liderados por hospitales, la tendencia natural es que sea el hospital el que dé respuesta a estos pacientes, generando costes elevadísimos de atención para procesos que sería más eficiente hacer desde Atención Primaria.
¿La crisis económica ha agravado este panorama?
La crisis económica tendría que ser una oportunidad para que los responsables políticos se dieran cuenta y actuaran. Como decía Nelson Mandela, "es necesario tener visión, pero es necesario actuar": con visión, pero sin actuación, no hacemos nada; y con actuación sin visión estamos perdiendo el tiempo. La visión es que el sistema sanitario actual debe hacer un cambio significativo, debe reformarse en profundidad, centrarse en los pacientes que generan más costes al sistema, que son los que tienen necesidades de salud por envejecimiento, enfermedades crónicas, etcétera. Y conseguir que sea la Atención Primaria la que se haga cargo de estos pacientes bien en su domicilio, bien en la comunidad. Pero, para eso, la Primaria tiene que tener sus gerencias, sus objetivos, sus directivos, su visión, su capacidad resolutiva...
¿La Atención Primaria precisa de muchos medios?
No, con pocos medios llega muy lejos. Está más que demostrado. Pero sí que es verdad que la Atención Primaria debe ser liderada y debe tener capacidad sobre todo el proceso asistencial.
¿Qué característica destacaría?
Para mí, la clave de un sistema sanitario es favorecer la longitudinalidad: es la continuidad de la atención de un paciente a lo largo del tiempo y por los mismos profesionales. Y es algo que sólo lo puede aportar la Atención Primaria. La longitudinalidad da eficiencia.
¿En qué sentido?
En el caso de un paciente crónico complejo y los profesionales que lo atienden, cada nuevo acto es eficiente, ágil, próximo y de bajo coste. Y, cuando se pierde esa longitudinalidad, los costes para esa misma resolución se disparan.
¿Puede citar algún caso?
Por ejemplo, cuando el paciente se descompensa, tiene que ser atendido en el servicio de urgencias del hospital, o tiene que ser ingresado, o ser hospitalizado a domicilio o bien es atendido por una unidad especial. La longitudinalidad aporta eficiencia al sistema y es lo que los dispositivos de Atención Primaria pueden garantizar.
Los gestores hablan mucho de hacer más con menos. ¿Es posible?
Sí, para eso está el trabajo de los directivos y de la SEDAP. Entendemos que el trabajo de los directivos es esencial para mejorar la organización y los procesos, introducir estrategias de mejora continua de la calidad, incorporar los avances tecnológicos que mejoren la eficiencia... Por este motivo son fundamentales los equipos directivos propios de la Atención Primaria, que la conocen y saben qué puede añadir valor, que ven qué experiencias no deben reproducirse, que pueden ver qué estrategias pueden favorecer que el paciente no necesite consumir recursos... Por tanto deben ser equipos propios con capacidad, con autonomía de decisiones y no siempre pendientes de lo que nos va a facilitar el hospital, que es lo que está sucediendo en algunas gerencias de Atención Primaria.
¿Esto sucede con las gerencias únicas?
Sí. Se acaba recortando por lo más fácil, que son los dispositivos de Atención Primaria, sin tener en cuenta el impacto negativo que va a tener primero sobre el ciudadano y, después, sobre el conjunto del sistema.
¿Hay modelos de éxito en los que inspirarse?
Experiencias de éxito hay muchas. Pero todas las que han demostrado resultados se caracterizan por tener una atención muy potente en la comunidad, con mucha continuidad y en las que el hospital se abría a la comunidad y el especialista visitaba en la comunidad. Y donde hay mucho apoyo tecnológico para compartir información entre distintos niveles. Estos modelos de éxito están muy orientados a que el paciente crónico pueda tener atención permanente pero en la comunidad y no tenga que llegar a los servicios de urgencias. Porque, en países como Reino Unido, si el crónico que llega a un servicio de urgencias se tiene que ingresar, se considera un fracaso del sistema. Creo que esa tendría que ser nuestra meta y depositar la confianza en la Atención Primaria junto a marcarla, establecer objetivos, evaluarla, estimularla y facilitar que pueda cumplir su misión.
Por lo que comenta, no hay un modelo único...
Para mí, el modelo debe fundamentarse en territorios de Atención Primaria bien coordinados, con una única dirección que sea fuerte y con una vocación de trabajo codo a codo con sus hospitales de referencia. Y hacer pactos de procesos asistenciales para ver cómo dar respuesta a este reto. Todo esto pasa también por una transformación de los hospitales, para que entiendan que han de dar soporte a su Atención Primaria, con rápidas primeras visitas, pocas segundas visitas y hacer la consulta de soporte al profesional de primaria, pero retornando al paciente. Con rápida respuesta al domicilio cuando el paciente se descompensa y con mucha actividad a través de las enfermeras, sobre todo para transferir a los pacientes su capacidad para ser ellos mismos los que atiendan sus necesidades de salud.
¿Apuesta, por tanto, por empoderar a los pacientes?
Sí, hay que empoderarlos para que sean capaces de utilizar el sistema sanitario, en este caso la Atención Primaria, cuando crean que es necesario. Y para ello precisamos de modelos de gestión de Atención Primaria que sean potentes, con equipos preparados y formados y con espacios de trabajo de coordinación asistencial con los hospitales de referencia, con asignaciones presupuestarias justas, capitativas y teniendo en cuenta las características de la población. Por último, transfiriendo la capacidad de compra de Atención Especializada y de pruebas diagnósticas a la Atención Primaria.
¿Qué ha supuesto la incorporación del profesional sanitario a la gestión?
El médico de familia ha sido una figura tradicionalmente polivalente. Ya vimos, desde el inicio de la especialidad, que su potencial no era únicamente el de ejercer de médico de cabecera y entendimos que tenía otros dos grandes papeles: asumir la formación de la propia Atención Primaria y dar respuesta a los procesos agudos de los pacientes. En primer lugar, conoce a fondo el hospital ya que se ha formado durante su periodo de residencia en él pero trabaja en un centro de salud y conoce su realidad: los que tienen la inquietud y la formación son los mejor capacitados para ser los gestores de estos dispositivos. Respecto al segundo papel, dentro de la inmensa mayoría de servicios de urgencia hospitalarios, quien te atiende es un médico de cabecera porque es el que tiene una visión más integral de la persona y es el que tiene más capacidad y más eficiencia para dar respuesta. Porque, cuando vas a un servicio de urgencias, no te atiende un internista, un traumatólogo ni un ginecólogo o un psiquiatra de guardia. De entrada, quien te atiende es un médico de familia que ve la 'integralidad' de la urgencia.
¿Qué papel juega la tecnología en este ámbito? ¿hay riesgo de que se deshumanice la Medicina? ¿hasta qué punto hay que incorporar las TIC pero sin dejarnos cegar por ellas?
Sin duda, las TIC tienen unas enormes oportunidades. Y, en Atención Primaria, hay numerosas experiencias sobre cómo llegar a la comunidad mediante Facebook, cómo comunicar con los pacientes mediante Twitter, cómo generar una formación de calidad con un blog o cómo compartir información sanitaria a través de muchos medios. Y la historia clínica electrónica ha sido un avance significativo.
¿Pero tienen riesgos?
Claro, sobre la confidencialidad y sobre el mal uso de los datos sanitarios, que me preocupan enormemente. Y también otros aspectos como el comercio de datos sanitarios, la gran centralización que ello supone o la vulnerabilidad de los sistemas informáticos. Pero, en cualquier caso, las TIC son una aportación que nos permite una mejor atención y, sobre todo, una mejor coordinación entre niveles asistenciales. Por tanto, la Atención Primaria es flexible, con mucha capacidad tanto para la evolución como para incorporar estos avances con una cierta rapidez: es como una pequeña lancha capaz de sortear temporales rápidamente, no es el gran trasatlántico que es el hospital, al que le cuesta modificar su rumbo o donde es más complejo incorporar nuevas tecnologías de la información.
En este contexto, ¿qué papel juega SEDAP? ¿qué retos se plantea para la presidencia que ahora comienza?
SEDAP está jugando y tiene que jugar un papel trascendente en nuestro sistema sanitario. Es una sociedad que agrupa a los directivos a partir de la Atención Primaria: tenemos muy claro cómo debe avanzar el trabajo directivo en este campo, cómo debe avanzar la profesionalización de estos directivos y su formación, qué modelos sanitarios de éxito deben irse extendiendo, qué experiencias son interesantes y por tanto deben replicarse, qué errores no tendría que cometer un sistema sanitario... SEDAP quiere hacer esta apuesta y poder ser la sociedad científica de los directivos de la Atención Primaria. La junta directiva la formamos directivos de todos los niveles, no únicamente médicos: es una junta pluridisciplinar que cree muchísimo en nuestro sistema sanitario porque lo conocemos. Y, por eso, intentaremos prestar servicios a todos los directivos, técnicos y profesionales que están en Atención Primaria, en gerencias únicas, en procesos de atención integrada para poderles ser útil en su labor.
No está en su mejor momento: hay un fenómeno difícil de etiquetar que se caracteriza por un cierto esnobismo y una tendencia a partir de la idea de que la coordinación entre niveles asistenciales mejoraría tanto los resultados de salud como la eficiencia. Y, de forma claramente errónea, se ha confundido con ir disolviendo las gerencias de Atención Primaria e integrar la gestión en macroorganizaciones territoriales, pero siempre vinculadas a un hospital. Esta no es la solución para mejorar el proceso asistencial y hacer el sistema sanitario más eficiente y, de hecho, no hay ningún resultado que lo avale. En este sentido, está afectando las estructuras directivas de Atención Primaria en muchas comunidades autónomas y, muy especialmente, la función de liderazgo de esta Atención Primaria.
¿Cree que la Atención Primaria juega un papel clave en este liderazgo?
La Atención Primaria tiene un enorme potencial, pero siempre cuando hay un liderazgo orientado al proceso clínico.
¿La situación es similar en todas las comunidades autónomas?
Es muy irregular, no se puede generalizar. Incluso en cada comunidad autónoma hay niveles distintos: hay comunidades que tienen experiencia en integración más o menos exitosa, en las que se han respetado las características de la Atención Primaria, mientras que hay comunidades en las que se han fundido las estructuras de Atención Primaria y, por tanto, se han quedado a la deriva. Y hay comunidades en las que la situación es muy heterogénea y Atención Primaria tiene su autonomía y su proyecto propio de forma coordinada con su red hospitalaria y, sin embargo, en la región de al lado la situación es radicalmente distinta. Lo preocupante es que esta tendencia a ir disolviendo las gerencias de Atención Primaria no está evaluada, sin duda no aporta nada y está dejando, a medio plazo, una Atención Primaria que está perdiendo la potencialidad que tiene.
¿A qué se refiere?
Sobre todo, a la potencialidad que tiene a la hora de dar respuesta a los grandes retos que tiene el sistema sanitario. Y, entre ellos, que son clarísimos, destaco el hacer la atención sanitaria más eficiente: lo está haciendo la Atención Primaria, porque es más resolutiva, está atendiendo más a los crónicos, está yendo más a domicilio, está reduciendo su gasto en farmacia de forma espectacular... El problema no lo tenemos en la Atención Primaria, el problema lo tenemos en los hospitales. Porque cuando el proceso clínico lleva al paciente al hospital, la consecuencia es que los costes por ese proceso cada vez son más espectacularmente altos, con muy pocas mejoras en los resultados de salud. Y basta ver el incremento brutal de los costes de farmacia hospitalaria estos años para comprobar que algo está pasando. Por tanto, es fundamental que, en todos los territorios, se apueste por una Atención Primaria más resolutiva, más ambiciosa, más potente, a la que se le exijan resultados en salud y que lidere el proyecto de atención al paciente crónico complejo, que genera el gran gasto en el sistema sanitario: ese 1-1,5 por ciento de la población que consume muchos recursos sanitarios porque tiene muchas enfermedades crónicas. Y la Atención Primaria es la que debe hacerse cargo de estos pacientes.
¿Por qué?
Porque, en la experiencia en los modelos asistenciales liderados por hospitales, la tendencia natural es que sea el hospital el que dé respuesta a estos pacientes, generando costes elevadísimos de atención para procesos que sería más eficiente hacer desde Atención Primaria.
¿La crisis económica ha agravado este panorama?
La crisis económica tendría que ser una oportunidad para que los responsables políticos se dieran cuenta y actuaran. Como decía Nelson Mandela, "es necesario tener visión, pero es necesario actuar": con visión, pero sin actuación, no hacemos nada; y con actuación sin visión estamos perdiendo el tiempo. La visión es que el sistema sanitario actual debe hacer un cambio significativo, debe reformarse en profundidad, centrarse en los pacientes que generan más costes al sistema, que son los que tienen necesidades de salud por envejecimiento, enfermedades crónicas, etcétera. Y conseguir que sea la Atención Primaria la que se haga cargo de estos pacientes bien en su domicilio, bien en la comunidad. Pero, para eso, la Primaria tiene que tener sus gerencias, sus objetivos, sus directivos, su visión, su capacidad resolutiva...
¿La Atención Primaria precisa de muchos medios?
No, con pocos medios llega muy lejos. Está más que demostrado. Pero sí que es verdad que la Atención Primaria debe ser liderada y debe tener capacidad sobre todo el proceso asistencial.
¿Qué característica destacaría?
Para mí, la clave de un sistema sanitario es favorecer la longitudinalidad: es la continuidad de la atención de un paciente a lo largo del tiempo y por los mismos profesionales. Y es algo que sólo lo puede aportar la Atención Primaria. La longitudinalidad da eficiencia.
¿En qué sentido?
En el caso de un paciente crónico complejo y los profesionales que lo atienden, cada nuevo acto es eficiente, ágil, próximo y de bajo coste. Y, cuando se pierde esa longitudinalidad, los costes para esa misma resolución se disparan.
¿Puede citar algún caso?
Por ejemplo, cuando el paciente se descompensa, tiene que ser atendido en el servicio de urgencias del hospital, o tiene que ser ingresado, o ser hospitalizado a domicilio o bien es atendido por una unidad especial. La longitudinalidad aporta eficiencia al sistema y es lo que los dispositivos de Atención Primaria pueden garantizar.
Los gestores hablan mucho de hacer más con menos. ¿Es posible?
Sí, para eso está el trabajo de los directivos y de la SEDAP. Entendemos que el trabajo de los directivos es esencial para mejorar la organización y los procesos, introducir estrategias de mejora continua de la calidad, incorporar los avances tecnológicos que mejoren la eficiencia... Por este motivo son fundamentales los equipos directivos propios de la Atención Primaria, que la conocen y saben qué puede añadir valor, que ven qué experiencias no deben reproducirse, que pueden ver qué estrategias pueden favorecer que el paciente no necesite consumir recursos... Por tanto deben ser equipos propios con capacidad, con autonomía de decisiones y no siempre pendientes de lo que nos va a facilitar el hospital, que es lo que está sucediendo en algunas gerencias de Atención Primaria.
¿Esto sucede con las gerencias únicas?
Sí. Se acaba recortando por lo más fácil, que son los dispositivos de Atención Primaria, sin tener en cuenta el impacto negativo que va a tener primero sobre el ciudadano y, después, sobre el conjunto del sistema.
¿Hay modelos de éxito en los que inspirarse?
Experiencias de éxito hay muchas. Pero todas las que han demostrado resultados se caracterizan por tener una atención muy potente en la comunidad, con mucha continuidad y en las que el hospital se abría a la comunidad y el especialista visitaba en la comunidad. Y donde hay mucho apoyo tecnológico para compartir información entre distintos niveles. Estos modelos de éxito están muy orientados a que el paciente crónico pueda tener atención permanente pero en la comunidad y no tenga que llegar a los servicios de urgencias. Porque, en países como Reino Unido, si el crónico que llega a un servicio de urgencias se tiene que ingresar, se considera un fracaso del sistema. Creo que esa tendría que ser nuestra meta y depositar la confianza en la Atención Primaria junto a marcarla, establecer objetivos, evaluarla, estimularla y facilitar que pueda cumplir su misión.
Por lo que comenta, no hay un modelo único...
Para mí, el modelo debe fundamentarse en territorios de Atención Primaria bien coordinados, con una única dirección que sea fuerte y con una vocación de trabajo codo a codo con sus hospitales de referencia. Y hacer pactos de procesos asistenciales para ver cómo dar respuesta a este reto. Todo esto pasa también por una transformación de los hospitales, para que entiendan que han de dar soporte a su Atención Primaria, con rápidas primeras visitas, pocas segundas visitas y hacer la consulta de soporte al profesional de primaria, pero retornando al paciente. Con rápida respuesta al domicilio cuando el paciente se descompensa y con mucha actividad a través de las enfermeras, sobre todo para transferir a los pacientes su capacidad para ser ellos mismos los que atiendan sus necesidades de salud.
¿Apuesta, por tanto, por empoderar a los pacientes?
Sí, hay que empoderarlos para que sean capaces de utilizar el sistema sanitario, en este caso la Atención Primaria, cuando crean que es necesario. Y para ello precisamos de modelos de gestión de Atención Primaria que sean potentes, con equipos preparados y formados y con espacios de trabajo de coordinación asistencial con los hospitales de referencia, con asignaciones presupuestarias justas, capitativas y teniendo en cuenta las características de la población. Por último, transfiriendo la capacidad de compra de Atención Especializada y de pruebas diagnósticas a la Atención Primaria.
¿Qué ha supuesto la incorporación del profesional sanitario a la gestión?
El médico de familia ha sido una figura tradicionalmente polivalente. Ya vimos, desde el inicio de la especialidad, que su potencial no era únicamente el de ejercer de médico de cabecera y entendimos que tenía otros dos grandes papeles: asumir la formación de la propia Atención Primaria y dar respuesta a los procesos agudos de los pacientes. En primer lugar, conoce a fondo el hospital ya que se ha formado durante su periodo de residencia en él pero trabaja en un centro de salud y conoce su realidad: los que tienen la inquietud y la formación son los mejor capacitados para ser los gestores de estos dispositivos. Respecto al segundo papel, dentro de la inmensa mayoría de servicios de urgencia hospitalarios, quien te atiende es un médico de cabecera porque es el que tiene una visión más integral de la persona y es el que tiene más capacidad y más eficiencia para dar respuesta. Porque, cuando vas a un servicio de urgencias, no te atiende un internista, un traumatólogo ni un ginecólogo o un psiquiatra de guardia. De entrada, quien te atiende es un médico de familia que ve la 'integralidad' de la urgencia.
¿Qué papel juega la tecnología en este ámbito? ¿hay riesgo de que se deshumanice la Medicina? ¿hasta qué punto hay que incorporar las TIC pero sin dejarnos cegar por ellas?
Sin duda, las TIC tienen unas enormes oportunidades. Y, en Atención Primaria, hay numerosas experiencias sobre cómo llegar a la comunidad mediante Facebook, cómo comunicar con los pacientes mediante Twitter, cómo generar una formación de calidad con un blog o cómo compartir información sanitaria a través de muchos medios. Y la historia clínica electrónica ha sido un avance significativo.
¿Pero tienen riesgos?
Claro, sobre la confidencialidad y sobre el mal uso de los datos sanitarios, que me preocupan enormemente. Y también otros aspectos como el comercio de datos sanitarios, la gran centralización que ello supone o la vulnerabilidad de los sistemas informáticos. Pero, en cualquier caso, las TIC son una aportación que nos permite una mejor atención y, sobre todo, una mejor coordinación entre niveles asistenciales. Por tanto, la Atención Primaria es flexible, con mucha capacidad tanto para la evolución como para incorporar estos avances con una cierta rapidez: es como una pequeña lancha capaz de sortear temporales rápidamente, no es el gran trasatlántico que es el hospital, al que le cuesta modificar su rumbo o donde es más complejo incorporar nuevas tecnologías de la información.
En este contexto, ¿qué papel juega SEDAP? ¿qué retos se plantea para la presidencia que ahora comienza?
SEDAP está jugando y tiene que jugar un papel trascendente en nuestro sistema sanitario. Es una sociedad que agrupa a los directivos a partir de la Atención Primaria: tenemos muy claro cómo debe avanzar el trabajo directivo en este campo, cómo debe avanzar la profesionalización de estos directivos y su formación, qué modelos sanitarios de éxito deben irse extendiendo, qué experiencias son interesantes y por tanto deben replicarse, qué errores no tendría que cometer un sistema sanitario... SEDAP quiere hacer esta apuesta y poder ser la sociedad científica de los directivos de la Atención Primaria. La junta directiva la formamos directivos de todos los niveles, no únicamente médicos: es una junta pluridisciplinar que cree muchísimo en nuestro sistema sanitario porque lo conocemos. Y, por eso, intentaremos prestar servicios a todos los directivos, técnicos y profesionales que están en Atención Primaria, en gerencias únicas, en procesos de atención integrada para poderles ser útil en su labor.
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