La Atención Primaria necesita recuperar su espíritu transformador, ilusionante y positivo

Mayo de 2014 - Benjamín Abarca Buján. Presidente de la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG)

Treinta son ya los años que hace que se inició la tan renombrada reforma de la Atención Primaria: este año hablamos mucho de ella y también la recordamos el mes pasado en el Día Nacional de la Atención Primaria que anima cada año a celebrar el Foro de Médicos del primer nivel asistencial. Sin embargo, después de los logros que incuestionablemente se han conseguido a lo largo de las últimas dos décadas y del crecimiento espectacular en lo que se refiere a su peso en el sistema sanitario y en reconocimiento social, el deterioro de la Atención Primaria se ha ido consumando: la insuficiencia presupuestaria, acentuada aún más por la actual crisis económica, y el incremento de las necesidades y la complejidad de la atención sanitaria, derivados del envejecimiento poblacional y las nuevas posibilidades terapéuticas, puede llevar al modelo actual de la AP española a una situación inaceptable, si no se introducen cambios estructurales y se hace copartícipes de ello a los profesionales sanitarios. Y la Atención Primaria es solo el ejemplo, como eje del Sistema Nacional de Salud (SNS) que es

Porque vivimos una época incierta. Es obvio que el SNS está en serias dificultades y los que estamos en la primera línea lo vivimos todos los días. Nuestro sistema nacional, valorado internacionalmente, está en un proceso crítico y pese a ello no se tiene en cuenta la opinión de los profesionales, y así lo expresan también los compañeros en las sesiones de debate que incluimos año tras año en los Congresos Nacionales de la SEMG, sociedad científica que siempre ha sido sensible a la situación profesional y a la búsqueda de soluciones para la mejora del sistema, en pro de esa atención sanitaria de calidad que todos deseamos. En los últimos tiempos se han realizado acciones sobre la prescripción (por principio activo, precios de referencia, copago en relación a renta, salida de medicamentos de la financiación para síntomas menores, etcétera) y sobre los profesionales (recortes en salarios, en contrataciones, despidos de eventuales, cambios en las condiciones laborales, amortizaciones de jubilaciones, etcétera), pero pocos de los cambios estructurales necesarios. Hasta ahora la tensión que vive el sistema se ha conseguido paliar, esencialmente y en buena parte, por el esfuerzo de los profesionales, a los que estaría fuera de lugar pedirles más sacrificios; y aunque desde los centros de salud se ven impotentes para dar soluciones a todos los nuevos retos, dado que la dotación de recursos de la AP en España es insuficiente para el tipo de organización y demandas que se atienden desde el primer nivel asistencial, la opinión ciudadana sigue ratificándola y las encuestas sitúan habitualmente la satisfacción con los servicios de AP por encima del 80 por ciento. Es más, se sigue manteniendo la calidad asistencial, demostrada por los indicadores de resultados de salud que están por encima de la media de los países de nuestro entorno, y ello pese a que el porcentaje del PIB que se invierte en sanidad en España es menor, y además presenta un deterioro progresivo año tras año. No deja de ser una paradoja: la Atención Primaria es el eje del sistema sanitario, la puerta de entrada (y en la mayoría de casos también de salida) para los ciudadanos, quienes por su parte expresan que es uno de los servicios que mayor satisfacción les origina... y sin embargo es el que sufre mayores recortes.

Los profesionales no nos cansamos de repetir que es la potenciación de la Atención Primaria, tal como apuntan numerosos estudios, lo que hará más sostenible al SNS y lo convertirá en más eficiente y coste-efectivo. La realidad, pese a ello, es que el sistema sigue centrándose en enfermedades agudas y persiste en la desconexión entre la Atención Primaria y la hospitalaria, manteniendo también una separación entre servicios sociales y de salud: la cultura imperante y transmitida a la población por los políticos es la salud centrada en la técnica, las 'superespecialidades', el permanente intervencionismo sin límite, lo cual aleja la resolución de las situaciones del binomio salud-enfermedad de una AP que por definición es generalista, básicamente no tecnológica y dependiente del razonamiento y la toma de decisiones basada en probabilidades.

La gestión clínica aparece como un hada madrina...

Ahora parece que el debate sobre la implementación de la gestión clínica, intenso de un tiempo a esta parte, ha aparecido con fuerza cuando era necesario un discurso transformador, atractivo, uno más positivo que fuera más allá de la contención del gasto, que proporcionase ilusión y un camino claro, sin veleidades privatizadoras, que otorgase una dirección y estabilidad conectada con los valores de la organización.

Y es cierto, y desde la SEMG hace años que venimos reivindicándolo, que son necesarios modelos de gestión clínica (preventiva-asistencial) que tengan en cuenta la visión de los profesionales y les proporcione autonomía de gestión, modelos que deben haber sido evaluados de manera rigurosa y que valoren resultados en salud con una selección de indicadores de control. Sin embargo, el gran desafío al que se enfrenta la gestión clínica en Atención Primaria es convencer a sus profesionales de la bondad del sistema, de que supone una trasferencia real de gestión al profesional, de que no se trata de buscar el ahorro por el ahorro sino de una gestión más adecuada de los recursos y de que habrá un cambio en la organización para reconocer ambos hechos, que aunque no sea la panacea que dé solución a todos nuestros problemas sí es probablemente la mejor herramienta para garantizar el futuro: la gestión clínica deberá formar, informar e incentivar a los profesionales asistenciales para que tomen las decisiones con la mejor relación coste-efectividad.

Pero está claro que la clave está en recuperar la credibilidad, la confianza en nuestros gestores y en que el profesional se implique y para todo ello hay que convencerlo con argumentos y transparencia, porque teme que solo sea una fórmula edulcorada de más recortes y hay un sentimiento generalizado de desconfianza. Máxime cuando en el sistema sanitario público existen suficientes herramientas normativas sin necesidad de recurrir a nuevas fórmulas de gestión indirecta o privatizadoras. Paralelamente, para profundizar en el debate sobre hasta qué niveles se debe llegar en autogestión, cuestión que parece flotar siempre en el aire al hablar de este tema, primero habrá que solventar unas condiciones mínimas generales. Y, como recordábamos desde el Foro, el primer requisito indispensable es sin duda que la Atención Primaria es el eje gestor de la integración y coordinación de los procesos asistenciales en un entorno organizativo y económico independiente del hospital.

... sin sentido si no hay más cambios

Ese es sin duda el primer paso, dotar a la Atención Primaria para que sea el verdadero núcleo del SNS: con herramientas, recursos y profesionales suficientes para poder ofrecer asistencia de calidad. Para tener capacidad resolutiva, la Atención Primaria necesita apoyo diagnóstico y usar eficiente y prudentemente las tecnologías médicas. Aumentar el acceso de la AP a determinadas tecnologías mejoraría esa capacidad, pero algunas Comunidades Autónomas limitan a sus profesionales la petición de ciertas pruebas, bien imponiendo restricciones o protocolos, bien especificando que solo un tipo de especialista puede solicitarla: no ven que es imprescindible, para el buen funcionamiento de la AP y de todo el sistema, el acceso a todas las pruebas diagnósticas sin más limitación que las propias capacidades de la AP y la misma justificación clínica necesaria para el resto de las especialidades.

Y el segundo paso sería reorientar el modelo a la cronicidad, reorganizando la atención y dándole a la AP la coordinación real de todos los procesos. Es hora de dar el protagonismo a la Atención Primaria, implicar a los ciudadanos en el cuidado de su propia salud y tener presente que cualquier intento de reestructuración que no contemple la asistencia a los pacientes crónicos como uno de los puntos prioritarios estará condenando su viabilidad y negando las necesidades de la sociedad.

Para ello, habrá también que redefinir la cartera de servicios y la oferta sanitaria, que debe dejar de ser empleada como instrumento al servicio de las promesas políticas para pasar a ser estructurada según las necesidades reales, de manera homogénea en todo el territorio y siempre a partir de una base científica sólida. Será importante también aquí acotar claramente lo asistencial de lo que es sociosanitario y diferenciar las situaciones que, provocando dependencia, no son tributarias de ser atendidas en dispositivos sanitarios y concretar de ese modo su financiación. Es necesario, pues, hacer los presupuestos sanitarios finalistas, como es imprescindible racionalizar la utilización de los recursos cuya eficacia/eficiencia deben haber sido evaluadas previamente, y también lo es, como ya decía con anterioridad, aumentar el protagonismo de los profesionales, sus medios y capacidad de trabajo y organización para poder cumplir sus funciones.

La sostenibilidad de nuestro sistema sanitario pasa por cohesionarlo definitivamente: en términos de organización, prestaciones, sistemas de información... y ello será posible a partir de dotar al Consejo Interterritorial del papel coordinador y ejecutivo que todavía no ha logrado asumir. Sin esta coordinación no se podrán evitar actuaciones unilaterales que pongan en riesgo la imprescindible equidad del sistema.

Una coordinación que atañe a los acuerdos de cooperación interautonómica: centros de referencia para patologías poco prevalentes, salud pública, asistencia sanitaria...; que reivindica cambios estratégicos basados en el liderazgo clínico, informativo y social, en la autonomía organizativa y en la coordinación socio-sanitaria; una coordinación que implica también la de tecnologías entre todos los Sistemas Autonómicos de salud: tarjeta, receta electrónica, historia clínica electrónica... tecnología al servicio no de la facturación sino de la asistencia y el control de la misma: la información y la trasparencia en rendición de cuentas deben mejorar la evaluación de los objetivos, facilitando la identificación de éxitos y fracasos, malos funcionamientos y su corrección.

Desde la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) siempre hemos abogado por el debate y la búsqueda conjunta de soluciones, reivindicando que como profesionales tenemos mucho que decir, una amplia perspectiva a aportar, y en esa línea volvemos a recoger con profusión el ámbito profesional en el programa científico de nuestro XXI Congreso Nacional que se celebrará en Sevilla a finales de este mes de mayo. Porque como sociedad científica tenemos la obligación de que el acto médico se desarrolle bajo el principio del máximo rigor científico, de la experiencia clínica y de la búsqueda de la excelencia asistencial. Y ello forma parte también del carácter que a nuestra profesión le imprime nuestra especialidad, la que permite ejercer la medicina cercana, resolutiva y de calidad que las personas demandan...

...la que nos empuja, orgullosos de estar a la cabecera del paciente, a seguir trabajando a diario por la Atención Primaria que nuestro Sistema Nacional de Salud, que la ciudadanía, necesita y merece.