Obra social debe cubrir tratamiento de rehabilitación por consumo de drogas a afiliado
Partes: C. N. G. c/ Osmata s/ amparo ley 16.986Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de La Plata
Fecha: 7-mar-2019
La obra social debe cubrir en su totalidad el costo del tratamiento de recuperación y rehabilitación por consumo de drogas, pues no puede limitar su cobertura a una suma determinada.
Sumario:
1.-Corresponde condenar a la obra social a cubrir el cien del tratamiento de recuperación y rehabilitación psicosocial por consumo de drogas que el actor debe realizar en un centro terapéutico pues no puede invocar la Res. 46/17 de la Superintendencia de Servicios de Salud para afirmar que autorizó la prestación 'dentro del marco de la normativa vigente' y del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Drogadependencia, para limitar así su obligación a una suma determinada, en tanto la esa normativa no regula montos o topes mínimos que las obras sociales deban cubrir sino que diseña el mecanismo y requisitos para reintegrar a los Agentes de Salud determinadas sumas para coberturas que ellos asumen con sus afiliados.
2.-La Res. 46/17 de la Superintendencia de Servicios de Salud regula los requisitos que los Agentes de Salud de la República Argentina deben cumplir para efectuar las solicitudes de reintegros y apoyo financiero para coberturas que aquellos asumen con sus afiliados, pero dicho régimen no está diseñado para establecer montos ni topes mínimos que las obras sociales deben cubrir en tratamientos.
Fallo:
En la ciudad de La Plata, a los días 7 del mes de marzo del año dos mil diecinueve, reunidos en Acuerdo los señores Jueces que integran la Sala Tercera de esta Cámara Federal de Apelaciones de La Plata, toman en consideración el expediente n° 93873/2018 caratulado: "C., N. G. c/ OSMATA s/ amparo ley 16.986", procedente del Juzgado Federal de Primera Instancia de Junín, Secretaría civil. Practicado el pertinente sorteo el orden de votación resultó: doctores Carlos Alberto Vallefín, y Antonio Pacilio.
El juez Vallefín dijo:
I. Antecedentes.
N. G. C. promovió la presente acción de amparo contra la Obra Social del Sindicato de Mecánicos y Afines del Transporte Automotor (SMATA- OSMATA) con el fin de que la demandada cubra el costo total del tratamiento de recuperación y rehabilitación psicosocial por consumo de drogas en la comunidad terapéutica "Segunda Oportunidad" de la ciudad de Carmen de Areco, tal como le fue indicado por su médico psiquiatra.
De acuerdo a lo que relató en el escrito de inicio, el actor tiene 34 años de edad y sufre una grave psicodependencia al consumo de estupefacientes.Ello hizo que en su oportunidad fuera internado en forma domiciliaria, para luego realizar un tratamiento de rehabilitación indicado por su médico, quien a su vez le prescribió la asistencia de un acompañante terapéutico.
Dado que durante su internación domiciliaria tuvo recaídas y no lograba mejoría, el médico psiquiatra estableció que el actor comenzara un tratamiento de recuperación y rehabilitación psicosocial por consumo de drogas en una comunidad terapéutica, con especial indicación del centro "Segunda Oportunidad" de la localidad de Carmen de Areco conforme las prestaciones que brinda, sumada a la cercanía a su residencia, familia y afectos.
Cuando formalizó el pedido de cobertura de los costos de internación ante la obra social demandada, ésta le aprobó el pago de $ 11.280 mensuales, "lo cual resulta irrisorio considerando los valores actuales de los tratamientos de recuperación y rehabilitación psicosocial por consumo de drogas", presupuestado en $ 29.580 mensuales.
En razón de ello, considerando el amparista que la conducta de la obra social infringe lo dispuesto por la Resolución 201/02 del Ministerio de Salud de la Nación que contempla genéricamente el tratamiento de adicciones con dos modalidades (atención ambulatoria e internación), además de apartarse de lo establecido por la ley 24.455 y por derechos tutelados constitucionalmente, aquel dedujo la presente acción en la que solicitó una medida cautelar (fs. 11/21).
El a quo rechazó el anticipo precautorio (fs. 24/27 y vta.) y luego OSMATA produjo el informe previsto en el art. 8 de la ley 16.986. En esa oportunidad, después de hacer una negativa particularizada de los dichos del amparista, resaltó que no hubo negativa u omisión alguna de su parte en relación a la prestación a la que se encuentra obligada.En especial, enfatizó que "los montos a cubrir (.) se encuentran claramente descriptos en la Resolución 046/17 de la Superintendencia de Servicios de Salud (.) motivo por el cual las prestaciones otorgadas por OSMATA al actor han sido dentro del marco de las mencionadas resoluciones".
Tal es así -continuó- "que la prestación al Sr. C. se encuentra autorizada, teniendo en cuenta la categoría de la institución ‘SEGUNDA OPORTUNIDAD’ y los montos determinados en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Drogadependencia".
De allí que -concluyó- "resulta improcedente el inicio de la presente acción de amparo puesto que la diferencia en los montos presupuestados por la institución ‘SEGUNDA OPORTUNIDAD’ resulta ser una circunstancia ajena a la OBRA SOCIAL y cuyos fundamentos se desconocen" (fs. 39/44).
Posteriormente el amparista hizo una presentación en la que adjuntó una carta documento que le fue remitida por la Comunidad Terapéutica "Segunda Oportunidad", por la que hizo saber que OSMATA no había abonado los costos de internación correspondientes a los períodos enero, febrero, marzo, abril, mayo y junio de 2018 y que la obra social le había manifestado que sólo iba a afrontar la cobertura de $ 11.280 por mes. Asimismo, en esa comunicación se dejó constancia de que en el supuesto de no regularizarse la deuda la institución se iba a ver obligada a disponer el egreso del paciente (fs. 55/56 y vta.).
La causa se abrió a prueba y en el marco de la audiencia del art. 9 de la ley 16.986 el representante de la obra social ofreció la cobertura hasta la suma de $ 15.000 atento a no existir instituciones categorizadas en la zona (fs.61).
De ello se confirió traslado al actor, quien expresó que en los hechos OSMATA no le presta cobertura alguna, que el tratamiento hasta ese momento fue solventado por su familia y que obras sociales como el IOMA y OSPRERA autorizan a sus afiliados coberturas por $ 37.000 y $ 34.080 -respectivamente- para internaciones en comunidades terapéuticas, acompañando copia de las pertinentes constancias.
Por otro lado, destacó que aquel ofrecimiento "no resulta suficiente en ningún aspecto, ya que tampoco se pudo señalar si dicha suma la abonará la obra social en forma retroactiva, desde el inicio de la internación, si dicho valor es sobre el reintegro que recibe OSMATA de la Superintendencia de Salud, y demás circunstancias que solo ponen de resalto la conducta desaprensiva de la demandada".
Por último, subrayó que conforme surge del Sistema único de Reintegro (SUR)-Decreto 1200/2012 SSSALUD, se le reintegra a OSMATA el monto de $ 11.280 desde la Superintendencia de Servicios de Salud para que la obra social pueda sustentar este tipo de tratamientos. Por tanto -concluyó el accionante- "queda aclarado que dicho monto ($ 11.280) no representa el valor que debe abonar la Obra social al afiliado, por el contrario, dicho nomenclador hace referencia al reintegro que recibe OSMATA como tantas obras sociales, si cumpliera con la prestación identificada en el módulo 2.2 de la resolución 046/17, es decir internación en comunidad terapéutica Residencial, dando por sentado que la Obra social aportara independientemente de dicho reintegro la diferencia necesaria para solventar el tratamiento, que la normativa vigente exige" (fs. 62/68).
También la Superintendencia de Servicios de Salud evacuó los pedidos de informes sobre cuál es el monto que corresponde a una Institución de categoría B según el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Drogadependencia y si el centro "Segunda Oportunidad" de la ciudad de Carmen de Areco se encontraba inscripto como Agente del Seguro de Salud (fs. 78/83).
II.La sentencia recurrida y los agravios.
El señor juez de primera instancia rechazó la acción de amparo incoada en cuanto a la pretensión de que la demandada cubra el costo de la internación de N. G. C. por un monto mayor al establecido por la Superintendencia de Salud, impuso las costas por su orden y reguló los honorarios profesionales (fs. 87/90 y vta.).
Contra ese pronunciamiento el actor dedujo recurso de apelación, cuyos agravios pueden resumirse así: a) el a quo incurrió en un error interpretativo entre la prestación a cargo de OSMATA y el reembolso que ella obtiene de la Superintendencia de Servicios de Salud, en tanto no existe un monto nomenclado sino un reintegro que perciben todos los Agentes de Salud, sumado a que la ley 26.934 prescribe una cobertura integral; b) en el caso, la conducta arbitraria de la obra social se verifica porque si bien no rechaza el tratamiento, no le brinda una respuesta completa y satisfactoria, omitiendo de ese modo cumplir con las obligaciones que le impone la ley 26.934; c) no hay constancias documentales que permitan tener por cumplida la prestación por parte de OSMATA, como lo aseveró el magistrado de primera instancia; d) la sentencia omite hacer mérito de la situación de desamparo en la que se encuentra y el riesgo al que se lo expone en su salud (fs. 91/99 y vta.).
III. Consideración de los agravios.
1. Este Tribunal en numerosos precedentes ha destacado el marco constitucional del derecho a la salud según la jurisprudencia de la Corte Suprema y el derecho internacional de los derechos humanos. Las pautas allí sentadas, presentadas sintéticamente, son:a) el derecho a la salud está íntimamente relacionado con el derecho a la vida y con el principio de autonomía personal; b) los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional reafirman el derecho a la preservación de la salud y tornan operativa la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deben asumir en su cumplimiento las obras sociales o las empresas de medicina prepaga; c) en la actividad de estas últimas ha de verse una proyección de los principios de la seguridad social, a la que el art. 14 bis de la Constitución Nacional confiere carácter integral, que obliga a apreciar los conflictos originados por su funcionamiento con un criterio que no desatienda sus fines propios (véase, por muchos, exptes. N° 17.059 "Carro, Etelvina c/PAMI Delegación La Plata s/ Amparo Ley 16.986", del 27/10/10, y N° 17.228 "Gutierrez, Daniel c/Obra Social de Viajantes Vendedores de la República Bristol Park S.A. s/amparo ley 16.986", sentencia del 27/09/10, con sus numerosas remisiones normativas y jurisprudenciales).
2. Sentado lo anterior, es oportuno destacar que están suficientemente acreditados los siguientes extremos: a) N. G. C. es afiliado a SMATA y OSMATA (fs. 4) y le fue prescripta internación en comunidad terapéutica por trastorno de dependencia de cocaína -diagnóstico F 14.2-, por un tiempo estimado en 6 meses con seguimiento de su evolución (fs. 7 y 8); b) el 31/05/2018 el actor solicitó a la obra social la cobertura del tratamiento (fs. 9), presupuestado en la suma de $ 29.580 mensuales (fs. 6); c) el 13/07/18 envió una carta documento con el mismo fin (fs. 10 y 34), obteniendo como respuesta que conforme la Resoluci ón 46/2017 de la SSSalud el monto autorizado correspondía "al valor nomenclado para la prestación requerida" (fs. 2 y 35), que la obra social tasó en $ 11.280 por mes.
3.Aclarado ello, cabe tener presente que un principio consolidado de interpretación legal establece que la primera fuente de exégesis de la ley es su letra, y que cuando ésta no exige esfuerzo de interpretación debe ser aplicada directamente, con prescindencia de consideraciones que excedan las circunstancias del caso expresamente contempladas por la norma ("Fallos" 320:61 y 305 y 323:1625, entre otros).
Estos criterios deben conectarse con otros que también emanan de la doctrina de la Corte y que no pueden soslayarse en la labor interpretativa de las leyes. Aludo a la jurisprudencia que indica que en dicha tarea debe computarse la totalidad de sus preceptos de manera que armonicen con el ordenamiento jurídico restante y con los principios y garantías de la Constitución Nacional, evitando darles un sentido que ponga en pugna sus disposiciones, destruyendo las unas a las otras y adoptando como verdadero, el que las concilie y deje a todas con valor y efecto ("Fallos" 320:196, entre muchos).
3.1. En base a los lineamientos expuestos, estimo que la interpretación que hizo el señor juez de grado del bloque normativo que gobierna el asunto es fragmentada y no se compadece con las constancias de la causa.
3.1.1. En efecto, la Resolución 046/17 de la Superintendencia de Servicios de Salud -en la que el magistrado apoyó sustancialmente su pronunciamiento- sustituyó a la Resolución 400/2016 por la cual "se aprobaron los requisitos generales, específicos, coberturas, medicamentos y valores máximos a reintegrar a los Agentes del Seguro de Salud, a través del Sistema único de Reintegros (S.U.R.)", conforme los Anexos I.II, III, IV y V que forman parte de la citada resolución.
El Anexo I regula los requisitos que los Agentes de Salud de la República Argentina deben cumplir para efectuar las solicitudes de reintegros y turnos para su atención, además de la información que deben aportar "para poder dar inicio a las solicitudes de apoyo financiero en el marco del SUR". Luego el título 2 de "CONCEPTOS Y VALORES A REINTEGRAR" prescribe que "EL SISTEMA UNICO DE REINTEGRO -SUR otorgará apoyo financiero para las prestaciones y medicamentos incluidos en el ANEXO III y IV de la presente Resolución, hasta el monto máximo que se establece en el ANEXO III.2 y IV.2 de la misma".
Para la patología "Drogodependencia", la Resolución 046/17 contempla la internación en comunidad terapéutica residencial y establece la documentación médica que el Agente de Salud debe acompañar para "las solicitudes de reintegros específicas para tratamientos de adicciones". Y en lo pertinente, para el "Módulo 2.2: Internación en Comunidad Terapéutica Residencial" fija como "Valor a reintegrar como módulo mensual" la suma de $ 11.280 (en todos los casos las bastardillas son añadidas).
3.1.2. Las transcripciones precedentes se justifican porque permiten observar -como puntualiza el recurrente- que la Resolución 046/17 no regula montos o topes mínimos que las obras sociales deben cubrir en tratamientos como el reclamado en autos. Su función no es esa. En realidad, bien entendida en sus términos, la norma se encarga de diseñar el mecanismo y requisitos para reintegrar a los Agentes de Salud determinadas sumas para coberturas que ellos asumen con sus afiliados.
Siendo ello así, la demandada no puede invocar ese régimen para afirmar que autorizó la prestación "dentro del marco de la normativa vigente" y del "Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Drogadependencia", para limitar así su obligación a la suma de $ 11.280 y no otorgar la cobertura total.
3.1.3.Abona esta conclusión para el caso lo que la propia Superintendencia de Servicios de Salud expresó en su informe y que, por su autoridad en la materia, también paso a transcribir en sus partes salientes: "en el supuesto de que un beneficiario presente trastornos por abuso de sustancias, ésta se encuentra comprendida dentro de las disposiciones establecidas en la Ley N° 26657 -Derecho a la Protección de la Salud Mental- la cual, en el marco de los derechos las personas con trastornos mentales, determina que debe adoptarse la conducta terapéutica más adecuada al cuadro del paciente, garantizando la protección de su salud mental y de sus derechos". Y agregó: "Consecuentemente la Obra Social y/o Empresa de Medicina Prepaga están obligadas a dar la cobertura médico-asistencial que el paciente requiere de acuerdo a su patología con cobertura al 100%, ya sea a través de efectores propios o contratado por las mismas" (fs. 79/80, énfasis agregado).
Esta es la exégesis que -a mi juicio- armoniza con la tutela de los derechos fundamentales en juego, con los lineamientos de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad de Naciones Unidas, con lo preceptuado por la ley 24.455 (art. 1 inc. "b") y la Resolución Conjunta 362/97 y 154/97 del Ministerio de Salud y Acción Social y Secretaría de Programación para la Prevención de Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico que aprueba el Programa Terapéutico Básico para el Tratamiento de la Drogadicción previsto en la ley 24.455, que incluye en su Anexo I el programa residencial o en internación.
Este criterio, por lo demás, concuerda con el sostenido por otros tribunales en cuanto sostuvieron que lo normado por la Resolución 201/02 del Ministerio de Salud contempla genéricamente el tratamiento de adicciones con dos modalidades:atención ambulatoria e internación, cuya cobertura nace específicamente de la ley 24.455 y de los derechos amparados por la Constitución Nacional, siendo obligación de la demandada brindar su cobertura total (conf. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal, Sala II, "B.L.F.E. c/ Obra Social de la Policía Federal Argentina s/ amparo", 20/08/13).
4. De consuno a lo expuesto, juzgo que en la conducta de OSMATA/SMATA se verifica una arbitrariedad manifiesta que lesiona un derecho reconocido en la Constitución Nacional (art. 1 de la ley 16.986), por lo que corresponde revocar la sentencia de primera instancia y hacer lugar a la acción de amparo promovida por N. G. C.
Ello con costas a la demandada vencida por no encontrar motivos que autoricen a apartarme del principio objetivo de la derrota y por cuanto su conducta obligó al actor a acudir a la justicia para obtener la cobertura que aquí se le reconoce.
5. Dada la solución que se alcanza, los honorarios regulados en primera instancia quedan sin efecto (art. 279 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación), debiendo el a quo proceder a una nueva regulación.
IV. Conclusión.
Las consideraciones precedentes permiten concluir que:
a) La Resolución 046/17 de la Superintendencia de Servicios de Salud regula los requisitos que los Agentes de Salud de la República Argentina deben cumplir para efectuar las solicitudes de reintegros y apoyo financiero para coberturas que aquellos asumen con sus afiliados. Ese régimen no está diseñado para establecer montos ni topes mínimos que las obras sociales deben cubrir en tratamientos como el reclamado en la causa.b) En consecuencia, la conducta de la demandada invocando la mentada resolución para sostener que su obligación de cobertura para el tratamiento de internación en una comunidad terapéutica que necesita el actor se ciñe al monto de $ 11.280 mensuales, representa una interpretación arbitraria del régimen vigente que lesiona derechos reconocidos en la Constitución Nacional y en leyes especiales que tutelan a las personas que padecen trastornos por dependencia psicosocial a estupefacientes. c) Por tanto, propongo al Acuerdo:
1) Revocar la sentencia de fs. 87/90 y vta. y hacer lugar a la acción de amparo promovida por N. G. C. contra OSMATA/SMATA, ordenándole a esta última a que arbitre las medidas conducentes para brindar la cobertura del 100% de los costos del tratamiento de recuperación y rehabilitación psicosocial que el actor debe realizar en la Comunidad Terapéutica "Segunda Oportunidad" de la localidad de Carmen de Areco, provincia de Buenos Aires.
2) Imponer las costas en ambas instancias a la demandada vencida, por las razones desarrolladas en el considerando "III.4" (art. 68 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación).
3) Dada la solución que se alcanza, dejar sin efecto los honorarios regulados en primera instancia (art. 279 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación), debiendo el a quo proceder a una nueva regulación.
Así lo voto.
El juez Pacilio dijo:
Que adhiere al voto precedente.
Con lo que terminó el acto firmando los señores Jueces intervinientes y el Secretario autorizante, dejándose constancia del estado de vacancia de la tercera vocalía de esta Sala (art. 109 R.J.N)
La Plata 7 de marzo de 2019.
Y VISTOS:
POR TANTO, en merito a lo que resulta del Acuerdo cuya fotocopia autenticada antecede, SE RESUELVE:
1) Revocar la sentencia de fs. 87/90 y vta. y hacer lugar a la acción de amparo promovida por N. G. C.contra OSMATA/SMATA, ordenándole a esta última a que arbitre las medidas conducentes para brindar la cobertura del 100% de los costos del tratamiento de recuperación y rehabilitación psicosocial que el actor debe realizar en la Comunidad Terapéutica "Segunda Oportunidad" de la localidad de Carmen de Areco, provincia de Buenos Aires.
2) Imponer las costas a la demandada vencida, por las razones desarrolladas en el considerando "III.4" (art. 68 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación).
3) Dada la solución que se alcanza, dejar sin efecto los honorarios regulados en primera instancia (art. 279 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación), debiendo el a quo proceder a una nueva regulación.
NOTA: Se deja constancia del estado de vacancia de la tercera vocalía de esta Sala (art. 109 R.J.N).
CARLOS ALBERTO VALLEFIN
juez de cámara
ANTO NIO PACILIO
Juez de Cámara
MARCELO SANCHEZ LEUZZI
SECRETARIO
Fuente: Microjuris
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