Una prepaga deberá cubrir un medicamento pese a estar fuera del PMO
La Justica ordenó que el Hospital Británico cubra los tratamientos para un paciente que padece urticaria crónica, pese a que esos fármacos no son parte del PMO. Creen que este fallo podría sentar jurisprudencia en todo el sistema.
Las obras sociales y prepagas siguen recibiendo fallos adversos que las obligan a ampliar su plan de cobertura, una polémica que preocupa al sector. Esta semana, una nueva situación volvió a encender las alarmas: la Justicia ordenó al plan de salud del hospital Británico de Buenos Aires la cobertura del 100 por ciento de un tratamiento a un paciente con “urticaria crónica”, a pesar de que el medicamento no está incluido en la lista reglamentaria, es decir, el Prrograma Médico Obligatorio PMO). Los especialistas debaten que este fallo sentará jurisprudencia para otros casos, y si esto no abrirá una avalancha de decisiones. Si bien la Justicia fue clara en su decisión, desde el Hospital apelaron ya que según ellos “no se hallan reunidos los requisitos de viabilidad para la concesión de la medida cautelar”, y que no está obligada a otorgar la cobertura del medicamento requerido en un 100 por ciento , ya que, según su criterio “la prestación no es de baja incidencia y alto costo”.
De esta forma, según el portal justiciadeprimera.com, los jueces Ricardo Recondo y Graciela Medina determinaron que “si bien es cierto que entre los medicamentos indicados no se encuentra el relacionado con el tratamiento prescripto al actor, no se puede interpretar que la obligación de la entidad de medicina prepaga demandada se reduce a esa lista”. En tanto, desde la Justicia también explicaron que su decisión de apoyó en la ley 23.661, mediante la cual “se prevé la actualización de las prestaciones que se deberán otorgar obligatoriamente, lo cual es razonable con motivo del permanente avance tecnológico y científico en esta materia”.
Asimismo, la normativa vigente establece que “el seguro tendrá como objetivo fundamental proveer el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible”. En este sentido, la decisión de los jueces se basó en parte en el hecho de que del certificado médico surge que la patología que presenta el señor “no mejora con la medicación convencional”. También surge del expediente que la especialista en alergia e inmunología, perteneciente al grupo médico de la demandada, resaltó que “en la literatura mundial el uso de dicha droga muestra mejoría en los pacientes con urticaria crónica”.
“Bajo esas condiciones, las constancias incorporadas a la causa permiten sostener que la demandada deberá otorgar la cobertura del 100% de la medicación pretendida”, fue la decisión final de un fallo que una vez más, favoreció a un paciente que debió recurrir a la justicia para que se cumplan sus derechos respecto de la cobertura de salud.
Fuente: Mirada Profesional
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