La formación del médico, sumativa y continuada
Diciembre de 2011 - Ana Montero
Los conocimientos y habilidades del médico deberían evaluarse a lo largo de toda su carrera profesional. En la actualidad, este proceso se limita a los alumnos de grado o MIR, período durante el cual la evaluación debe ser continuada, formativa y sumativa, algo que, según expertos, debería ampliarse a todo el ejercicio profesional
Para el profesor Jesús Millán Núñez-Cortés, catedrático de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid y director de la Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly-UCM, "la acreditación de los programas de formación de los médicos es un tema pendiente por parte de nuestra Administración y organizaciones profesionales". De hecho, tal y como recuerda, "en los países anglosajones, los colegios profesionales son los encargados de evaluar continuamente la formación del médico", una competencia que desde hace tiempo viene reclamando la Organización Médica Colegial (OMC) y que su presidente, Juan José Rodríguez Sendín, volvió a demandar en el Encuentro de Verano de la Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly-UCM: "La evaluación del médico", celebrado en el marco de los Cursos de Verano de El Escorial, en Madrid.
Y es que, en opinión del profesor Jesús Millán, y a pesar de que no hay duda de la buena formación de los galenos españoles, "la evaluación del médico es una garantía para la sociedad, una forma de asegurar que la salud de la población está en manos competentes". En este sentido, los expertos coinciden en demandar un mayor número de actividades formativas médicas acreditadas por el Sistema Nacional de Salud, y al hilo, el profesor Millán ha puesto como ejemplo las actividades de formación de SEMERGEN (Sociedad de Médicos de Atención Primaria) o de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), "que en su mayoría están acreditadas, por lo que sus socios tienen la oportunidad de constatar que efectivamente están al día en los últimos conocimientos".
Para el doctor José Antonio Gutiérrez Fuentes, director de la Fundación Lilly, actualmente "el médico no obtiene una ventaja de la evaluación y la acreditación, ya que no hay ningún organismo ante el que sea necesario demostrar que éste ha continuado con la formación y que ha adquirido correctamente los conocimientos y habilidades derivados de la misma". En la línea de lo expuesto, y respecto a la educación médica en general, el profesor Jordi Palés, presidente de la Sociedad Española de Educación Médica (SEDEM), asegura que "en España sabemos poco sobre evaluación". En su opinión, hay que aprender de los instrumentos de evaluación de los que disponemos y saber cómo utilizarlos porque si no aprendemos a hacerlo bien, "corremos en peligro de acabar mal". Asimismo, Palés incide en que se han cambiado poco los planes de estudio, del mismo modo que se ha cambiado poco en lo que respecta a la forma de evaluar.
Evaluación formativa, sumativa y continuada
La importancia de la evaluación del médico radica, tal y como explica el profesor Palés, en que ésta "dirige el aprendizaje". En su opinión, a cada acción que se evalúa le sigue una reacción educativa, por lo que es necesario dar "feedback" y controlar y verificar el impacto de la evaluación, en definitiva, evaluar la evaluación. Así, entre las características de la evaluación señala que ésta debe ser, además de continuada, formativa y sumativa, "es decir, que el alumno sea evaluado constantemente, que se sepa cómo progresa y, al final, la sumativa que decide si aprueba o no", tal y como explica. Para ello, el presidente de SEDEM apunta el uso de diferentes métodos, no uno sólo, y combinar tanto los instrumentos objetivos de evaluación, "que no significan fiabilidad por sí solos", como aquellos basados en la observación y en la información cualitativa en los que el juicio del experto adquiere cada vez más valor.
Por su parte, y respecto a cómo se debería reflejar este asunto en los nuevos planes de estudio, el profesor Millán asegura que "deberían hacer más énfasis no sólo en la adquisición de conocimientos sino también en la adquisición de una serie de habilidades, en el manejo clínico de situaciones, que son las características del ejercicio profesional de la Medicina". Los expertos evidencian que además de la evaluación de estas competencias y habilidades específicas, se deben evaluar otro tipo de competencias transversales y genéricas como el trabajo en equipo, el profesionalismo, la comunicación, la sensibilización con temas medioambientales, la promoción de valores como la justicia y el pluralismo, sentido de la responsabilidad y el liderazgo.
Una serie de valores "difíciles de evaluar y que en ocasiones no están claros", como apunta Joaquín García-Estañ López, presidente de la Conferencia Nacional de Decanos de Facultades de Medicina de España, puesto que es algo que no se ha hecho nunca y que, según sus palabras, "están dados de lado y obviados en las facultades de Medicina" y, sin embargo, deberían ser igualmente evaluados. En este sentido, García-Estañ recuerda que la Organización Médica Colegial tiene algunos documentos que hablan de la importancia de los valores. "Aunque formemos excelentes profesionales, si no les hemos sabido transmitir esos valores y sólo les enseñamos a mirar al ordenador en vez de al paciente, mal asunto", concluye García-Estañ.
Evaluar por capacidades y por competencias de distinto nivel, clasificar por rangos cualitativos cada una de las actividades o establecer notas en base a porcentajes... han sido algunas de las propuestas evaluativas para el grado surgidas en el encuentro. En este sentido, para hablar de la evaluación de conocimientos y discernir cuál podría ser el mejor método, María Teresa Carrillo de la Peña, profesora de Psicología Clínica y Psicobiología de la Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela, expone una experiencia y apuesta propia, basada en nueve cursos académicos, donde, tal y como ha explicado, la evaluación continua propicia un papel más activo de los estudiantes, respecto de la evaluación tradicional, puesto que se combinan las exposiciones magistrales con otras actividades, y se concibe la clase como un aprendizaje múltiple; distribuye los esfuerzos; fomenta el aprendizaje autónomo; refuerza la constancia; tiene función formativa; aumenta la motivación; y además permite evaluar competencias transversales además de los objetivos de contenido.
Aunque hay escasa investigación y estudios empíricos al respecto de la evaluación continua, tal y como asegura la profesora Carrillo de la Peña, la experiencia en la Universidad de Santiago de Compostela "ha sido muy positiva y los resultados excelentes", si bien, ha confesado que la dificultad se planteó el primer año de implantación de este sistema, por la cantidad de trabajo que suponía. Como fórmulas para optimizar esta herramienta, Carrillo de la Peña propone menos cantidad de alumnos por aula; evitar la interferencia con otras materias y buscar competencias transversales que pudieran realizarse en varias asignaturas.
Por lo que se refiere a la evaluación de competencias, Jorge García Seoane, vicedecano de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, apuesta por la pertinencia de la prueba ECOE, con fase multiestación y fase escrita, "estrenada" en 2006 en la Complutense, y que, tal y como destaca, motiva y orienta el aprendizaje; supone una retroalimentación, puesto que identifica áreas de mejora tanto para el alumno como para la institución; y certifica el aprendizaje.
Al respecto, Seoane insiste en que no existe uniformidad en las pruebas ECOE del sistema público, ni por lo que se refiere a las estaciones ni a los tiempos por estación, de manera que una de sus peticiones pasa por una ECOE común a las diferentes universidades para que el Ministerio de Sanidad la tome como elemento de referencia para el examen MIR. Al hilo de este tema, el doctor Gutiérrez Fuentes confiesa que le "chirriaba" que sea el Ministerio de Sanidad quien evalúe al médico, añadiendo que el profesional no tiene una identidad clara en la toma de decisiones estructurales y que además de ser el "último mono", como médicos están "hartos" de que se considere al paciente como eje del sistema y no al médico que es quien hace Medicina para el paciente. Una situación, que en su opinión, genera la falta de motivación de los profesionales.
Por lo que se refiere a la evaluación del desempeño profesional, desde el particular enfoque de la actividad médica, el profesor Carlos Rodríguez Lluesma, assistant professor de IESE, asegura que existe una parte "invisible" en el trabajo médico, una dimensión social y unos conocimientos aparte de los científico-técnicos, que son parte fundamental en el desempeño profesional. En este sentido, incide en que lo inteligente es encontrar una perspectiva integradora entre lo sanitario y lo social, y no ver lo social como "ruido blanco", algo que "complejizará" las relaciones y supondrá una transformación en el rol del médico.
En este sentido se pregunta si por lo general existe o no "química" y comunicación entre los equipos médicos y si se enseña a los alumnos a trabajar así, coincidiendo la mayoría de los expertos en que la asignatura pendiente es enseñar a trabajar en equipo y a trabajar organizados, de la misma manera que se trabaja en una empresa, donde existe alguien que tiene una visión global y de conjunto de la organización, además de la necesidad de formar y evaluar en competencia social.
Completar la prueba MIR con otras herramientas
Por lo que se refiere a la evaluación en el especialista en formación, para Fernando Marco Martínez, vicedecano de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, la prueba de acceso ideal a la formación médica especializada debería ser una que tuviera capacidad de discriminar a los candidatos de forma objetiva e imparcial; que valorara el rendimiento de cada candidato a lo largo del año, y que discierna en éste sus aptitudes tanto de dedicación como de vocación o de valores éticos. En definitiva, evaluar su preparación, diseñando pruebas o test que permitieran acreditar sus competencias, tanto cognitivas como sus habilidades y aptitudes, respetando el equilibrio de su currículum.
Y es que, aunque la prueba MIR tiene la ventaja de ser "objetiva, imparcial y discriminativa", tal y como Marco señala, su inconveniente es que "tiene límites en su capacidad de evaluar por competencias". En su opinión, el futuro está en poder vincularla con otro tipo de herramientas complementarias, como la prueba ECOE, que mida las habilidades clínicas y comunicativas y deshaga la heterogeneidad de los candidatos.
Como señala, y por lo que se refiere a la evolución de la prueba MIR, desde hace diez años se han producido "pequeñas modificaciones" en el cuestionario, a pesar de su solidez y acreditación, incorporando preguntas en lo referente a nuevas materias, como Cuidados Paliativos, Inmunología, Oncología, Geriatría, Cirugía Plástica, Anestesia, Cirugía Maxilofacial y Genética, y con la introducción de preguntas sobre habilidades comunicativas. De hecho, en la prueba MIR en su última convocatoria de enero, de 236 preguntas, 15 fueron de imagen, y 132 de casos clínicos, por lo que "aunque lejos de ser una prueba ECOE, cada vez se incluyen más casos clínicos y de imagen", señala.
Por otra parte, Marco habla del "efecto boomerang" que ha supuesto la prueba MIR, y del que "todos hemos sido víctimas", como matizaba, condicionando los estudios de grado y rompiendo la continuidad del proceso formativo, con la consiguiente influencia negativa en la evaluación de los profesionales. "El MIR ha tenido unos efectos secundarios, puesto que ha promovido un determinado tipo de conocimiento y ha orientado al pregrado de una determinada manera, tanto para el profesor, que ha dirigido su enseñanza, como para el alumno, que ha motivado en exceso su aprendizaje y orientado su esfuerzo", explica.
De hecho, durante el encuentro los expertos compartieron la idea de que las facultades corrían el riesgo de convertirse en "academias" para la preparación del MIR, donde esta prueba se ha convertido en una "obsesión" y donde cada vez se da menos valor al currículum y a las calificaciones obtenidas durante la carrera, algo que señalaba Alfonso Moreno González, presidente del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud, y para quien la solución pasaría por "un examen más tipo ECOE y por un mayor diálogo formal entre las facultades".
Asimismo, se han referido a que las universidades deben afrontar el "desafío" de la evaluación "sin máscaras" y han coincido en la necesidad de un examen final del período MIR, algo que ya se recogía en el Decreto de formación del 84, y que desde 2008 está transferido a las comunidades autónomas, donde, hasta el momento, sólo dos o tres comunidades han hecho suyo ese Decreto, como ha recordado el presidente del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud.
En este contexto, Alfonso Moreno señala la oportunidad temporal e histórica que pudiera ser la reforma de la formación especializada, coincidiendo con la reforma de los grados, y cómo el último año del grado pudiera ser el primer año de la vía troncal de la formación especialista, algo que ha sido "bien recibido, pero nada más, porque no se ha dado ningún paso adelante".
La evaluación como motor de aprendizaje
Del mismo modo, Jesús Morán Barrios, presidente de la Comisión de Docencia y jefe de estudios del Hospital de Cruces, de Bilbao, defiende que la evaluación se extendiera a toda la carrera profesional del médico, apuntando a la evaluación como motor del aprendizaje y garantía de confianza para la sociedad. "Evaluación y aprendizaje deben ir unidas, puesto que debe haber coherencia en el proceso de formación del residente que consta de un antes, un durante y un después", afirma.
Según Morán, para evaluar el proceso de la formación médica especializada "debemos tener un horizonte de cómo queremos que sean nuestros residentes y ver qué competencias comunes queremos que tengan". En su opinión, no debemos perdernos en un bosque de indicadores de calidad, aunque nos auditen por ello, sin mirar al horizonte del mercado laboral".
También habla de las contradicciones entre las que se mueve la formación especializada, entre otras, que se ubica en el entorno de la universidad, donde fundamentalmente se evalúa por conocimientos, y del mercado laboral, donde al residente se le contrata por un título cuya "parte de atrás está en blanco", como ha señalado. Así, opina que la carrera profesional ha sido "tóxica" para el sistema porque se ha equiparado excelencia profesional a años de servicio y esto, según sus palabras, "nos ha perjudicado muchísimo", destacando asimismo la ausencia de reflexión sobre lo que se está haciendo, puesto que los programas docentes no son auditados, además de la "escasa o nula" formación pedagógica de los profesores.
Del mismo modo, Morán distingue dificultades metodológicas, donde existen modelos profesionales "tóxicos" o "desprofesionalizadores"; organizativas, donde reside la dificultad para crear espacios de reflexión y de formación; de materia prima, es decir, cómo vienen los estudiantes, con licenciados que reproducen conocimiento y que están impregnados por el individualismo, por la memorización frente a la argumentación y por la formación dirigida frente a la autoformación...
Ante este panorama, y en su opinión, hay que evaluar porque hay que "rendir cuentas a la sociedad", por una obligación legal, pero, sobre todo moral, a lo que ha añadido que la evaluación es un medio, de autoevaluación y como "motor aprendizaje", que automáticamente genera un fin: la evaluación sumativa, "que a algunos les preocupa", según sus palabras. "No es posible abordar una evaluación formativa, y mucho menos sumativa, si no hay un cambio de cultura en la organización sanitaria, si no damos sentido a nuestras acciones, el para qué y por qué formamos y hacia dónde queremos ir".
Así pues, según afirma, tenemos la "necesidad imperiosa" de cambiar la cultura educativa, e ir a un proyecto común, coherente y planificado que forme en autoaprendizaje, autoevaluación y autorreflexión, liderado por la institución; a una buena gestión del programa formativo; a una colaboración entre los profesionales; a un buen soporte con disponibilidad de recursos; a una disposición de los residentes a formarse; a establecer un "mismo lenguaje médico", tanto por médicos, tutores, residentes y enfermería; y ha remarcado que "hay que formar en competencias".
Por último, Morán Barrios insiste en que lo que le preocupa no es la prueba final, sino la evaluación formativa, el día a día. "Si el residente es mejor hoy que ayer y si mañana será mejor que hoy", como ha señalado, el poder evaluar mediante entrevistas y diálogo, no con pruebas. Según su criterio, la evaluación formativa implica a varios actores, a los residentes, a los equipos y a la institución, mientras que si se pone una prueba final no se implica a la institución y no se conseguirá una "culturización" del hospital en un nuevo lenguaje.
Compromiso de autorregulación del ejercicio profesional
Durante una mesa redonda sobre la evaluación del desempeño profesional, celebrada en el marco de los cursos de verano de El Escorial, los expertos coincidían en "comprometerse" de una manera responsable a una "autorregulación" del ejercicio profesional. Concretamente Juan José Rodríguez Sendín, presidente de la Organización Médica Colegial (OMC), insistía en que "debemos profundizar y avanzar en la responsabilidad de rendir cuentas", para mejorar la confianza social, la satisfacción profesional y para garantizar la mejor asistencia". No sólo es algo que está en el horizonte, sino que es una realidad para muchos países, por lo que "no debemos quedarnos los últimos, porque no lo somos", apuntaba. Al hilo, Sendín señalaba que esto tiene que ver con el desarrollo profesional y la evaluación por competencias que deben estar actualizadas y evaluadas continuamente y cuya responsabilidad "es de todos".
Por otra parte, el presidente de los médicos españoles apuntaba que "antes o después" las dos modalidades de revalidación, la recolegiación y la recertificación, "serán conjuntamente exigidas para mantener la situación de colegiado activo y asegurar la mejor competencia de nuestros colegas y de nosotros mismos en el ejercicio de la profesión".
Sin embargo, Julio Zarco, presidente de SEMERGEN, afirmaba que ese compromiso por acceder a un desarrollo profesional y a una evaluación de competencias "siempre debe ser voluntario" y referido a un horizonte de excelencia profesional. Además, Zarco ha recordado que es necesario definir un prototipo "nuclear" de cuáles son las competencias básicas médicas para luego tratar de perfilarlas en función de las especialidades y de cómo los diferentes países las "tronquelarán".
Por lo que se refiere al desarrollo profesional continuo y su relación con la evaluación de las competencias médicas, Zarco lo calificaba como un "ciclo de mejora continua" donde el profesional puede ser evaluado por expertos o autoevaluarse. Igualmente, el presidente de SEMERGEN ha señalado que el desarrollo profesional continuo no es sinónimo de formación médica continua ya que ésta agrupa todas las actividades de la formación y la selección depende del propio profesional en función de sus habilidades, del mismo modo que no tiene nada que ver con la carrera profesional.
Del mismo modo, Zarco ha añadido que "la dejación de funciones de los profesionales ha sido ocupada por la Administración", por lo que es necesario que la profesión "dé un paso adelante", y no sea la Administración quien ponga el mapa competencial y evalúe "sola y en exclusiva", concluye.
Valoración periódica de la colegiación
Por otra parte, y para Carlos Macaya, en ese momento todavía presidente de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), la valoración periódica de la colegiación debe ser un "proceso de acreditación voluntario", puesto que como matiza "nadie ha hablado, de momento, de la obligatoriedad". También remarca que la certificación y recertificación de las competencias profesionales debe ser realizada por un organismo que no sea el Ministerio, asegurando que el "problema" es que no existe ninguno que haga esa evaluación y certificación.
Además, Macaya se refiere al proyecto de certificación ARA, del que participan 19 sociedades científicas, cuyo objetivo principal es favorecer el desarrollo de procesos de certificación y recertificación desde las administraciones públicas, ofertando el asesoramiento y el apoyo necesarios, con la colaboración de todas las organizaciones profesionales implicadas, para el diseño y puesta en marcha de circuitos de evaluación de competencias válidos, fiables y flexibles, basados fundamentalmente en la evaluación formativa. Al hilo, y con respecto a las acreditaciones, considera que las acreditaciones de cursos o de subespecialidades que se dan en otros países, como Reino Unido, donde las sociedades científicas son las que acreditan, "si lo homologamos con la LOPS sería algo así como las áreas de capacitación específica".
Otro tema a poner sobre la mesa es la necesidad de la reacreditación. En este sentido, el presidente de la OMC remarca que no desean inmiscuirse en las competencias de la universidad, asegurando que no quieren acreditar lo que hace la facultad de Medicina. "Nos referimos a los profesionales después, a la validación periódica de la colegiación que es lo que a nosotros nos toca hacer", puesto que, como dice, es "imprescindible" para establecer garantías y para exigir nuevos sistemas que "nos permitan afirmar con seguridad cómo son los profesionales que tenemos viendo pacientes".
En cuanto al carácter voluntario de la evaluación y por tanto la imposibilidad de penarlo, el presidente de SEMERGEN señalaba que "si la voluntariedad tuviera impacto en la carrera profesional sería distinto, en este caso el problema vendría por los sindicatos", a lo que Sendín matiza que hay que empezar con un carácter voluntario con el "empeño" de que sea obligatorio.
Otro de los puntos fuertes del encuentro fue la intervención de Albert Oriol Bosch, presidente de la Fundación Educación Médica, quien ponía sobre la mesa la evaluación como el reto de la educación médica para el siglo XXI, advirtiendo un cambio que vendría determinado por las pruebas ECOE y por las evaluaciones clínicas globales. "Percibo la necesidad de afrontar ese cambio. Bolonia y Europa nos ofrecen una oportunidad y la Universidad Complutense, a través de la carrera de Educación Médica, está empezando a liderar ese proceso de cambio que necesitamos, encontrándose con un terreno abonado para que su compromiso encuentre resonancias en el país y no sea olvidado", resaltaba.
Manual de referencia
En este contexto y, precisamente, para facilitar al profesional de la enseñanza de la Medicina una herramienta útil para la evaluación, la Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly-UCM ha presentado el libro "Evaluación Médica. Instrumentos para la Educación Médica", coordinado por los profesores Millán y José Carreras Barnés, catedrático de Bioquímica y Biología Molecular de la facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona.
"Es un inventario de técnicas de evaluación. La idea es que sea una obra de referencia de consulta para el formador", explica el profesor Millán. Para ello, en esta obra han trabajado conjuntamente tanto la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid como la Agencia para la Calidad del Sistema Universitario de Cataluña, entidad que ha publicado la "Guía para la Evaluación de competencias en Medicina" de la que se han incluido dos capítulos en este libro por su interés.
Por último, durante la clausura del encuentro, Joaquín García-Estañ recordaba que aunque las facultades tienen muchos problemas, entre otros la incapacidad de evaluar las habilidades clínicas de los estudiantes o el condicionamiento que impone en la docencia la prueba MIR, hay ganas de trabajar y de hacer las cosas bien, asegurando que los esfuerzos van encaminados a mejorar en la senda de Bolonia.
"Avanzamos hacia el establecimiento de una prueba de habilidades clínicas a nivel nacional, homogénea y evaluable externamente, es decir, que reciba el feedback y el control de agentes externos, a fin de contribuir a uno de los principales déficits que se pueden achacar a la formación y con la pretensión de un cambio en la forma del examen MIR, que actualmente está poco evaluado", concluía García-Estañ.
Y es que, en opinión del profesor Jesús Millán, y a pesar de que no hay duda de la buena formación de los galenos españoles, "la evaluación del médico es una garantía para la sociedad, una forma de asegurar que la salud de la población está en manos competentes". En este sentido, los expertos coinciden en demandar un mayor número de actividades formativas médicas acreditadas por el Sistema Nacional de Salud, y al hilo, el profesor Millán ha puesto como ejemplo las actividades de formación de SEMERGEN (Sociedad de Médicos de Atención Primaria) o de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), "que en su mayoría están acreditadas, por lo que sus socios tienen la oportunidad de constatar que efectivamente están al día en los últimos conocimientos".
Para el doctor José Antonio Gutiérrez Fuentes, director de la Fundación Lilly, actualmente "el médico no obtiene una ventaja de la evaluación y la acreditación, ya que no hay ningún organismo ante el que sea necesario demostrar que éste ha continuado con la formación y que ha adquirido correctamente los conocimientos y habilidades derivados de la misma". En la línea de lo expuesto, y respecto a la educación médica en general, el profesor Jordi Palés, presidente de la Sociedad Española de Educación Médica (SEDEM), asegura que "en España sabemos poco sobre evaluación". En su opinión, hay que aprender de los instrumentos de evaluación de los que disponemos y saber cómo utilizarlos porque si no aprendemos a hacerlo bien, "corremos en peligro de acabar mal". Asimismo, Palés incide en que se han cambiado poco los planes de estudio, del mismo modo que se ha cambiado poco en lo que respecta a la forma de evaluar.
Evaluación formativa, sumativa y continuada
La importancia de la evaluación del médico radica, tal y como explica el profesor Palés, en que ésta "dirige el aprendizaje". En su opinión, a cada acción que se evalúa le sigue una reacción educativa, por lo que es necesario dar "feedback" y controlar y verificar el impacto de la evaluación, en definitiva, evaluar la evaluación. Así, entre las características de la evaluación señala que ésta debe ser, además de continuada, formativa y sumativa, "es decir, que el alumno sea evaluado constantemente, que se sepa cómo progresa y, al final, la sumativa que decide si aprueba o no", tal y como explica. Para ello, el presidente de SEDEM apunta el uso de diferentes métodos, no uno sólo, y combinar tanto los instrumentos objetivos de evaluación, "que no significan fiabilidad por sí solos", como aquellos basados en la observación y en la información cualitativa en los que el juicio del experto adquiere cada vez más valor.
Por su parte, y respecto a cómo se debería reflejar este asunto en los nuevos planes de estudio, el profesor Millán asegura que "deberían hacer más énfasis no sólo en la adquisición de conocimientos sino también en la adquisición de una serie de habilidades, en el manejo clínico de situaciones, que son las características del ejercicio profesional de la Medicina". Los expertos evidencian que además de la evaluación de estas competencias y habilidades específicas, se deben evaluar otro tipo de competencias transversales y genéricas como el trabajo en equipo, el profesionalismo, la comunicación, la sensibilización con temas medioambientales, la promoción de valores como la justicia y el pluralismo, sentido de la responsabilidad y el liderazgo.
Una serie de valores "difíciles de evaluar y que en ocasiones no están claros", como apunta Joaquín García-Estañ López, presidente de la Conferencia Nacional de Decanos de Facultades de Medicina de España, puesto que es algo que no se ha hecho nunca y que, según sus palabras, "están dados de lado y obviados en las facultades de Medicina" y, sin embargo, deberían ser igualmente evaluados. En este sentido, García-Estañ recuerda que la Organización Médica Colegial tiene algunos documentos que hablan de la importancia de los valores. "Aunque formemos excelentes profesionales, si no les hemos sabido transmitir esos valores y sólo les enseñamos a mirar al ordenador en vez de al paciente, mal asunto", concluye García-Estañ.
Evaluar por capacidades y por competencias de distinto nivel, clasificar por rangos cualitativos cada una de las actividades o establecer notas en base a porcentajes... han sido algunas de las propuestas evaluativas para el grado surgidas en el encuentro. En este sentido, para hablar de la evaluación de conocimientos y discernir cuál podría ser el mejor método, María Teresa Carrillo de la Peña, profesora de Psicología Clínica y Psicobiología de la Facultad de Psicología de la Universidad de Santiago de Compostela, expone una experiencia y apuesta propia, basada en nueve cursos académicos, donde, tal y como ha explicado, la evaluación continua propicia un papel más activo de los estudiantes, respecto de la evaluación tradicional, puesto que se combinan las exposiciones magistrales con otras actividades, y se concibe la clase como un aprendizaje múltiple; distribuye los esfuerzos; fomenta el aprendizaje autónomo; refuerza la constancia; tiene función formativa; aumenta la motivación; y además permite evaluar competencias transversales además de los objetivos de contenido.
Aunque hay escasa investigación y estudios empíricos al respecto de la evaluación continua, tal y como asegura la profesora Carrillo de la Peña, la experiencia en la Universidad de Santiago de Compostela "ha sido muy positiva y los resultados excelentes", si bien, ha confesado que la dificultad se planteó el primer año de implantación de este sistema, por la cantidad de trabajo que suponía. Como fórmulas para optimizar esta herramienta, Carrillo de la Peña propone menos cantidad de alumnos por aula; evitar la interferencia con otras materias y buscar competencias transversales que pudieran realizarse en varias asignaturas.
Por lo que se refiere a la evaluación de competencias, Jorge García Seoane, vicedecano de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, apuesta por la pertinencia de la prueba ECOE, con fase multiestación y fase escrita, "estrenada" en 2006 en la Complutense, y que, tal y como destaca, motiva y orienta el aprendizaje; supone una retroalimentación, puesto que identifica áreas de mejora tanto para el alumno como para la institución; y certifica el aprendizaje.
Al respecto, Seoane insiste en que no existe uniformidad en las pruebas ECOE del sistema público, ni por lo que se refiere a las estaciones ni a los tiempos por estación, de manera que una de sus peticiones pasa por una ECOE común a las diferentes universidades para que el Ministerio de Sanidad la tome como elemento de referencia para el examen MIR. Al hilo de este tema, el doctor Gutiérrez Fuentes confiesa que le "chirriaba" que sea el Ministerio de Sanidad quien evalúe al médico, añadiendo que el profesional no tiene una identidad clara en la toma de decisiones estructurales y que además de ser el "último mono", como médicos están "hartos" de que se considere al paciente como eje del sistema y no al médico que es quien hace Medicina para el paciente. Una situación, que en su opinión, genera la falta de motivación de los profesionales.
Por lo que se refiere a la evaluación del desempeño profesional, desde el particular enfoque de la actividad médica, el profesor Carlos Rodríguez Lluesma, assistant professor de IESE, asegura que existe una parte "invisible" en el trabajo médico, una dimensión social y unos conocimientos aparte de los científico-técnicos, que son parte fundamental en el desempeño profesional. En este sentido, incide en que lo inteligente es encontrar una perspectiva integradora entre lo sanitario y lo social, y no ver lo social como "ruido blanco", algo que "complejizará" las relaciones y supondrá una transformación en el rol del médico.
En este sentido se pregunta si por lo general existe o no "química" y comunicación entre los equipos médicos y si se enseña a los alumnos a trabajar así, coincidiendo la mayoría de los expertos en que la asignatura pendiente es enseñar a trabajar en equipo y a trabajar organizados, de la misma manera que se trabaja en una empresa, donde existe alguien que tiene una visión global y de conjunto de la organización, además de la necesidad de formar y evaluar en competencia social.
Completar la prueba MIR con otras herramientas
Por lo que se refiere a la evaluación en el especialista en formación, para Fernando Marco Martínez, vicedecano de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, la prueba de acceso ideal a la formación médica especializada debería ser una que tuviera capacidad de discriminar a los candidatos de forma objetiva e imparcial; que valorara el rendimiento de cada candidato a lo largo del año, y que discierna en éste sus aptitudes tanto de dedicación como de vocación o de valores éticos. En definitiva, evaluar su preparación, diseñando pruebas o test que permitieran acreditar sus competencias, tanto cognitivas como sus habilidades y aptitudes, respetando el equilibrio de su currículum.
Y es que, aunque la prueba MIR tiene la ventaja de ser "objetiva, imparcial y discriminativa", tal y como Marco señala, su inconveniente es que "tiene límites en su capacidad de evaluar por competencias". En su opinión, el futuro está en poder vincularla con otro tipo de herramientas complementarias, como la prueba ECOE, que mida las habilidades clínicas y comunicativas y deshaga la heterogeneidad de los candidatos.
Como señala, y por lo que se refiere a la evolución de la prueba MIR, desde hace diez años se han producido "pequeñas modificaciones" en el cuestionario, a pesar de su solidez y acreditación, incorporando preguntas en lo referente a nuevas materias, como Cuidados Paliativos, Inmunología, Oncología, Geriatría, Cirugía Plástica, Anestesia, Cirugía Maxilofacial y Genética, y con la introducción de preguntas sobre habilidades comunicativas. De hecho, en la prueba MIR en su última convocatoria de enero, de 236 preguntas, 15 fueron de imagen, y 132 de casos clínicos, por lo que "aunque lejos de ser una prueba ECOE, cada vez se incluyen más casos clínicos y de imagen", señala.
Por otra parte, Marco habla del "efecto boomerang" que ha supuesto la prueba MIR, y del que "todos hemos sido víctimas", como matizaba, condicionando los estudios de grado y rompiendo la continuidad del proceso formativo, con la consiguiente influencia negativa en la evaluación de los profesionales. "El MIR ha tenido unos efectos secundarios, puesto que ha promovido un determinado tipo de conocimiento y ha orientado al pregrado de una determinada manera, tanto para el profesor, que ha dirigido su enseñanza, como para el alumno, que ha motivado en exceso su aprendizaje y orientado su esfuerzo", explica.
De hecho, durante el encuentro los expertos compartieron la idea de que las facultades corrían el riesgo de convertirse en "academias" para la preparación del MIR, donde esta prueba se ha convertido en una "obsesión" y donde cada vez se da menos valor al currículum y a las calificaciones obtenidas durante la carrera, algo que señalaba Alfonso Moreno González, presidente del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud, y para quien la solución pasaría por "un examen más tipo ECOE y por un mayor diálogo formal entre las facultades".
Asimismo, se han referido a que las universidades deben afrontar el "desafío" de la evaluación "sin máscaras" y han coincido en la necesidad de un examen final del período MIR, algo que ya se recogía en el Decreto de formación del 84, y que desde 2008 está transferido a las comunidades autónomas, donde, hasta el momento, sólo dos o tres comunidades han hecho suyo ese Decreto, como ha recordado el presidente del Consejo Nacional de Especialidades en Ciencias de la Salud.
En este contexto, Alfonso Moreno señala la oportunidad temporal e histórica que pudiera ser la reforma de la formación especializada, coincidiendo con la reforma de los grados, y cómo el último año del grado pudiera ser el primer año de la vía troncal de la formación especialista, algo que ha sido "bien recibido, pero nada más, porque no se ha dado ningún paso adelante".
La evaluación como motor de aprendizaje
Del mismo modo, Jesús Morán Barrios, presidente de la Comisión de Docencia y jefe de estudios del Hospital de Cruces, de Bilbao, defiende que la evaluación se extendiera a toda la carrera profesional del médico, apuntando a la evaluación como motor del aprendizaje y garantía de confianza para la sociedad. "Evaluación y aprendizaje deben ir unidas, puesto que debe haber coherencia en el proceso de formación del residente que consta de un antes, un durante y un después", afirma.
Según Morán, para evaluar el proceso de la formación médica especializada "debemos tener un horizonte de cómo queremos que sean nuestros residentes y ver qué competencias comunes queremos que tengan". En su opinión, no debemos perdernos en un bosque de indicadores de calidad, aunque nos auditen por ello, sin mirar al horizonte del mercado laboral".
También habla de las contradicciones entre las que se mueve la formación especializada, entre otras, que se ubica en el entorno de la universidad, donde fundamentalmente se evalúa por conocimientos, y del mercado laboral, donde al residente se le contrata por un título cuya "parte de atrás está en blanco", como ha señalado. Así, opina que la carrera profesional ha sido "tóxica" para el sistema porque se ha equiparado excelencia profesional a años de servicio y esto, según sus palabras, "nos ha perjudicado muchísimo", destacando asimismo la ausencia de reflexión sobre lo que se está haciendo, puesto que los programas docentes no son auditados, además de la "escasa o nula" formación pedagógica de los profesores.
Del mismo modo, Morán distingue dificultades metodológicas, donde existen modelos profesionales "tóxicos" o "desprofesionalizadores"; organizativas, donde reside la dificultad para crear espacios de reflexión y de formación; de materia prima, es decir, cómo vienen los estudiantes, con licenciados que reproducen conocimiento y que están impregnados por el individualismo, por la memorización frente a la argumentación y por la formación dirigida frente a la autoformación...
Ante este panorama, y en su opinión, hay que evaluar porque hay que "rendir cuentas a la sociedad", por una obligación legal, pero, sobre todo moral, a lo que ha añadido que la evaluación es un medio, de autoevaluación y como "motor aprendizaje", que automáticamente genera un fin: la evaluación sumativa, "que a algunos les preocupa", según sus palabras. "No es posible abordar una evaluación formativa, y mucho menos sumativa, si no hay un cambio de cultura en la organización sanitaria, si no damos sentido a nuestras acciones, el para qué y por qué formamos y hacia dónde queremos ir".
Así pues, según afirma, tenemos la "necesidad imperiosa" de cambiar la cultura educativa, e ir a un proyecto común, coherente y planificado que forme en autoaprendizaje, autoevaluación y autorreflexión, liderado por la institución; a una buena gestión del programa formativo; a una colaboración entre los profesionales; a un buen soporte con disponibilidad de recursos; a una disposición de los residentes a formarse; a establecer un "mismo lenguaje médico", tanto por médicos, tutores, residentes y enfermería; y ha remarcado que "hay que formar en competencias".
Por último, Morán Barrios insiste en que lo que le preocupa no es la prueba final, sino la evaluación formativa, el día a día. "Si el residente es mejor hoy que ayer y si mañana será mejor que hoy", como ha señalado, el poder evaluar mediante entrevistas y diálogo, no con pruebas. Según su criterio, la evaluación formativa implica a varios actores, a los residentes, a los equipos y a la institución, mientras que si se pone una prueba final no se implica a la institución y no se conseguirá una "culturización" del hospital en un nuevo lenguaje.
Compromiso de autorregulación del ejercicio profesional
Durante una mesa redonda sobre la evaluación del desempeño profesional, celebrada en el marco de los cursos de verano de El Escorial, los expertos coincidían en "comprometerse" de una manera responsable a una "autorregulación" del ejercicio profesional. Concretamente Juan José Rodríguez Sendín, presidente de la Organización Médica Colegial (OMC), insistía en que "debemos profundizar y avanzar en la responsabilidad de rendir cuentas", para mejorar la confianza social, la satisfacción profesional y para garantizar la mejor asistencia". No sólo es algo que está en el horizonte, sino que es una realidad para muchos países, por lo que "no debemos quedarnos los últimos, porque no lo somos", apuntaba. Al hilo, Sendín señalaba que esto tiene que ver con el desarrollo profesional y la evaluación por competencias que deben estar actualizadas y evaluadas continuamente y cuya responsabilidad "es de todos".
Por otra parte, el presidente de los médicos españoles apuntaba que "antes o después" las dos modalidades de revalidación, la recolegiación y la recertificación, "serán conjuntamente exigidas para mantener la situación de colegiado activo y asegurar la mejor competencia de nuestros colegas y de nosotros mismos en el ejercicio de la profesión".
Sin embargo, Julio Zarco, presidente de SEMERGEN, afirmaba que ese compromiso por acceder a un desarrollo profesional y a una evaluación de competencias "siempre debe ser voluntario" y referido a un horizonte de excelencia profesional. Además, Zarco ha recordado que es necesario definir un prototipo "nuclear" de cuáles son las competencias básicas médicas para luego tratar de perfilarlas en función de las especialidades y de cómo los diferentes países las "tronquelarán".
Por lo que se refiere al desarrollo profesional continuo y su relación con la evaluación de las competencias médicas, Zarco lo calificaba como un "ciclo de mejora continua" donde el profesional puede ser evaluado por expertos o autoevaluarse. Igualmente, el presidente de SEMERGEN ha señalado que el desarrollo profesional continuo no es sinónimo de formación médica continua ya que ésta agrupa todas las actividades de la formación y la selección depende del propio profesional en función de sus habilidades, del mismo modo que no tiene nada que ver con la carrera profesional.
Del mismo modo, Zarco ha añadido que "la dejación de funciones de los profesionales ha sido ocupada por la Administración", por lo que es necesario que la profesión "dé un paso adelante", y no sea la Administración quien ponga el mapa competencial y evalúe "sola y en exclusiva", concluye.
Valoración periódica de la colegiación
Por otra parte, y para Carlos Macaya, en ese momento todavía presidente de la Sociedad Española de Cardiología (SEC), la valoración periódica de la colegiación debe ser un "proceso de acreditación voluntario", puesto que como matiza "nadie ha hablado, de momento, de la obligatoriedad". También remarca que la certificación y recertificación de las competencias profesionales debe ser realizada por un organismo que no sea el Ministerio, asegurando que el "problema" es que no existe ninguno que haga esa evaluación y certificación.
Además, Macaya se refiere al proyecto de certificación ARA, del que participan 19 sociedades científicas, cuyo objetivo principal es favorecer el desarrollo de procesos de certificación y recertificación desde las administraciones públicas, ofertando el asesoramiento y el apoyo necesarios, con la colaboración de todas las organizaciones profesionales implicadas, para el diseño y puesta en marcha de circuitos de evaluación de competencias válidos, fiables y flexibles, basados fundamentalmente en la evaluación formativa. Al hilo, y con respecto a las acreditaciones, considera que las acreditaciones de cursos o de subespecialidades que se dan en otros países, como Reino Unido, donde las sociedades científicas son las que acreditan, "si lo homologamos con la LOPS sería algo así como las áreas de capacitación específica".
Otro tema a poner sobre la mesa es la necesidad de la reacreditación. En este sentido, el presidente de la OMC remarca que no desean inmiscuirse en las competencias de la universidad, asegurando que no quieren acreditar lo que hace la facultad de Medicina. "Nos referimos a los profesionales después, a la validación periódica de la colegiación que es lo que a nosotros nos toca hacer", puesto que, como dice, es "imprescindible" para establecer garantías y para exigir nuevos sistemas que "nos permitan afirmar con seguridad cómo son los profesionales que tenemos viendo pacientes".
En cuanto al carácter voluntario de la evaluación y por tanto la imposibilidad de penarlo, el presidente de SEMERGEN señalaba que "si la voluntariedad tuviera impacto en la carrera profesional sería distinto, en este caso el problema vendría por los sindicatos", a lo que Sendín matiza que hay que empezar con un carácter voluntario con el "empeño" de que sea obligatorio.
Otro de los puntos fuertes del encuentro fue la intervención de Albert Oriol Bosch, presidente de la Fundación Educación Médica, quien ponía sobre la mesa la evaluación como el reto de la educación médica para el siglo XXI, advirtiendo un cambio que vendría determinado por las pruebas ECOE y por las evaluaciones clínicas globales. "Percibo la necesidad de afrontar ese cambio. Bolonia y Europa nos ofrecen una oportunidad y la Universidad Complutense, a través de la carrera de Educación Médica, está empezando a liderar ese proceso de cambio que necesitamos, encontrándose con un terreno abonado para que su compromiso encuentre resonancias en el país y no sea olvidado", resaltaba.
Manual de referencia
En este contexto y, precisamente, para facilitar al profesional de la enseñanza de la Medicina una herramienta útil para la evaluación, la Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly-UCM ha presentado el libro "Evaluación Médica. Instrumentos para la Educación Médica", coordinado por los profesores Millán y José Carreras Barnés, catedrático de Bioquímica y Biología Molecular de la facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona.
"Es un inventario de técnicas de evaluación. La idea es que sea una obra de referencia de consulta para el formador", explica el profesor Millán. Para ello, en esta obra han trabajado conjuntamente tanto la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid como la Agencia para la Calidad del Sistema Universitario de Cataluña, entidad que ha publicado la "Guía para la Evaluación de competencias en Medicina" de la que se han incluido dos capítulos en este libro por su interés.
Por último, durante la clausura del encuentro, Joaquín García-Estañ recordaba que aunque las facultades tienen muchos problemas, entre otros la incapacidad de evaluar las habilidades clínicas de los estudiantes o el condicionamiento que impone en la docencia la prueba MIR, hay ganas de trabajar y de hacer las cosas bien, asegurando que los esfuerzos van encaminados a mejorar en la senda de Bolonia.
"Avanzamos hacia el establecimiento de una prueba de habilidades clínicas a nivel nacional, homogénea y evaluable externamente, es decir, que reciba el feedback y el control de agentes externos, a fin de contribuir a uno de los principales déficits que se pueden achacar a la formación y con la pretensión de un cambio en la forma del examen MIR, que actualmente está poco evaluado", concluía García-Estañ.
Documentación y fuentes
1. Encuentro de Verano de la Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly-UCM: "La evaluación del médico".
2. EL MÉDICO INTERACTIVO.
2. EL MÉDICO INTERACTIVO.
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