Juan Carlos Contel Segura
Coordinador de Enfermería. Dirección Atención Primaria Costa Ponent. Gerencia Territorial Metropolitana Sud ICS. Profesor Asociado Universidad de Barcelona
19 Mayo 2011
La atención a personas con problemas crónicos constituye uno de los retos más importantes que deberá afrontar el sistema de salud en los próximos años. También la incorporación reciente de un sistema de protección universal para personas en situación de dependencia introduce un elemento nuevo en nuestro país, aunque todavía no se ha generalizado un modelo de atención compartida entre el ámbito sanitario y social.
La situación actual no es la misma que hace 10 o 20 años, ni será la misma en un futuro. España será uno de los países más envejecidos del mundo a mitad de este siglo. Habrá más personas mayores con problemas de salud crónicos y especialmente en situación de multimorbilidad. La atención a pacientes crónicos provoca la mayor parte de consultas en nuestros equipos de atención primaria y es el grupo de pacientes que ocasiona más ingresos urgentes o no programados en nuestros hospitales.
En el futuro deberemos aportar soluciones específicas para diferentes grupos de pacientes y tendremos que trabajar y abordar las situaciones de manera distinta. Difícilmente una sola organización o un solo grupo profesional puede dar una respuesta “mágica y universal” a estas nuevas situaciones. El abordaje debe ser diferente, multidisciplinar y subsidiario. Cada organización y profesional deberá hacer lo que le toca hacer pero de manera cooperativa, en un modelo organizativo distinto del actual.
Diferentes países están abordando la atención a las personas con problemas crónicos en un entorno de atención integrada, como es el caso de Kaiser Permanente y Veterans Health Administration, en Estados Unidos. En Europa (Reino Unido, Suecia, Holanda y Dinamarca) también existen diferentes estrategias nacionales y un buen número de proyectos.
“En el futuro deberemos aportar soluciones específicas para diferentes grupos de pacientes y tendremos que trabajar y abordar las situaciones de manera distinta. Difícilmente una sola organización o un solo grupo profesional puede dar una respuesta ‘mágica y universal’ a estas nuevas situaciones. El abordaje debe ser diferente, multidisciplinar y subsidiario”.
Si analizamos qué se ha hecho en otros países y luego miramos hacia nuestro sistema, vemos ingredientes que ya tenemos a nuestra disposición, y son buenos. Necesitamos construir o reconstruir un nuevo modelo de atención más allá de estos ingredientes, que evolucione hacia un escenario de atención integrada para el abordaje de este grupo de pacientes. Proponemos, a continuación, algunas acciones:
• La atención al paciente crónico debe estar priorizada en la agenda de las consejerías de Salud. También se han de identificar líderes clínicos locales que promuevan buenas prácticas y proyectos de innovación y cambio.
• No todos los pacientes crónicos son iguales ni necesitan lo mismo. Conviene diseñar servicios diferentes para poblaciones diferentes.
• Se han de promover entornos colaborativos entre organizaciones y profesionales, elaborando rutas asistenciales, trayectorias y espacios de cooperación entre ámbitos asistenciales a nivel local e implementando estrategias de planificación del alta hospitalaria para pacientes crónicos que han sido hospitalizados o institucionalizados, garantizando la continuidad asistencial y previniendo el reingreso.
“Se han de promover entornos colaborativos entre organizaciones y profesionales, elaborando rutas asistenciales, trayectorias y espacios de cooperación entre ámbitos asistenciales a nivel local”.
• Los contratos programa deben incorporar un modelo de objetivos comunes transversales entre las diferentes organizaciones y los profesionales que intervienen sobre una misma población y en un mismo territorio. Todo ello debe ir vinculado al modelo de financiación y pago a profesionales alineado.
• Debemos disponer de sistemas de información proactivos que permitan visualizar información de interés común y proporcionar interoperabilidad entre ámbitos asistenciales, facilitando el trabajo en entornos colaborativos: interconsulta electrónica, avisos y alertas dentro de los sistemas de información ante situaciones de riesgo.
• Proporcionar para algunos pacientes con mayor riesgo soluciones de teleasistencia y monitorización de pacientes crónicos en el domicilio, con mayor participación de los equipos de atención primaria.
• Los pacientes y sus cuidadores también deben ser corresponsables. La responsabilidad compartida del paciente debería concretarse en una estrategia clara de fomento del autocuidado, ya que la mayoría del tiempo es el propio paciente el que maneja su enfermedad.
• La atención a la dependencia no es competencia exclusiva de los servicios sociales. Es una oportunidad para desarrollar un modelo de atención compartida diseñando modelos de cooperación en los que se elaboren planes de intervención conjuntos entre los servicios sanitarios y sociales para las personas en las que concurre dependencia y cronicidad.
• Incorporar la evidencia y la experiencia disponibles. Tenemos ya un buen nivel de evidencia en algunas áreas y modelos de práctica clínica avanzada en la atención al paciente crónico. Además, se debería fomentar la innovación local en la manera de prestar la atención que permita identificar factores críticos de éxito en la definición de un nuevo modelo de asistencia.
• No existen soluciones unifactoriales. Debe construirse un escenario multipropuesta con un conjunto mínimo de iniciativas. A más ingredientes incorporados al modelo, más sinergia y mayor probabilidad de éxito.
Opinion Editorial - Juan Carlos Contel Segura - El reto de construir un escenario de atencion integrada para el paciente cronico - JANO.es - ELSEVIER
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