El caso del dolor lumbar

05 AGO 09 | El caso del dolor lumbar
Idolatría por los estudios basados sobre imágenes
Existe un abuso de estudios por imágenes que, sin gravitar sobre la evolución, producen aumento de las consultas, de las cirugías y de los costos.

Dr. Deyo RA
Arch Intern Med 2009;169:921-22

Introducción

Los estudios por imágenes son una industria de rápido crecimiento. Un informe reciente del Government Accountability Office (GAO) señaló que en sólo 7 años (de 2000 a 2006) los costos de Medicare producidos por los estudios por imágenes se duplicaron y ascienden actualmente a catorce mil millones de dólares. La mayoría de estos costos fueron causados por las últimas tecnologías como la tomografía computada (TC) y la resonancia magnética.

Uno de los territorios anatómicos donde más se utilizaron estas técnicas fue la columna vertebral con un aumento del 307% en los pedidos de estudio. Los expertos consideran que en este territorio, se produjo un abuso de las indicaciones de estudios por imágenes. A esto hay que agregar la observación de que solamente 1 de cada 2500 placas radiográficas simples de la columna lumbar muestra un hallazgo que no estaba previsto en el examen clínico. Por otra parte, la detección de signos irrelevantes es alarmantemente alta ya que la mitad de las personas por arriba de 60 años tiene alguna alteración de la columna, pero sin sintomatología alguna.

Beneficios para el paciente

¿Cuáles son los beneficios para el paciente? El objetivo principal de los estudios por imágenes es demostrar alteraciones que permitan desarrollar estrategias terapéuticas que mejoren la sintomatología del paciente. Los estudios por imágenes de la columna vertebral es uno de los pocos territorios donde se realizaron trabajos aleatorios extensos. Estos trabajos mostraron que la indicación de dichos estudios en pacientes sin enfermedad sistémica subyacente o sin compromiso neurológico importante, no mejoraron la evolución de los síntomas.

Recientemente, se mostraron los resultados de 6 estudios aleatorios en 1804 pacientes donde se comparó la evolución del tratamiento a pacientes que recibieron estudios por imágenes de la columna vertebral con pacientes a quienes no se les realizaron estos estudios. Los resultados no mostraron que los estudios por imágenes agregaran algún tipo de beneficio respecto de los síntomas o de la función de las extremidades en el corto o en el largo plazo.

Avanzando aún más sobre la utilidad de los estudios por imágenes surge la siguiente pregunta: ¿Producen estos estudios algún tipo de daño en el organismo? Las radiografías de columna y la TC descargan radiación directa sobre las gonadas, creando un pequeño riesgo de carcinogénesis o mutagénesis. Pero más importante es el hecho de que el conocimiento de alguna anormalidad detectada por estas técnicas pueda afectar el estado de ánimo del paciente.

Al respecto, 246 pacientes con lumbalgia o ciática sometidos a estudios de imagen de resonancia magnética fueron distribuidos en forma aleatoria para conocer o no el informe de los resultados. El grupo que no fue informado de los resultados mejoró el estado de salud general en forma significativa comparado con el grupo que fue informado de los resultados radiológicos.

Un estudio realizado en el Reino Unido mostró que los pacientes con dolor lumbar sometidos a radiografías de la columna manifestaron mayor sintomatología dolorosa y tuvieron un número mayor de consultas médicas que los pacientes que no recibieron ningún estudio radiológico.

Otro hallazgo del uso o abuso de las técnicas por imágenes fue que la tasa de futuras cirugías al año del estudio fue el doble que la de los pacientes que no recibieron estudio alguno. El hallazgo de un paralelismo entre el número de estudios por imágenes y el número de cirugías ha sido confirmado por otros investigadores.

La impresión del resultado de estas observaciones es que los estudios por imágenes que muestran hallazgos de importancia clínica dudosa afectan el estado de ánimo de los pacientes y aumentan el número de consultas médicas y de intervenciones quirúrgicas.

Estas observaciones determinaron que distintas sociedades en sus recomendaciones agreguen que se debe evitar el exceso de estudios por imágenes a menos que el paciente tenga una enfermedad sistémica o un déficit neurológico importante. En contrapartida, el empleo de radiografías simples y el laboratorio de rutina suele detectar la mayoría de las afecciones malignas y las espondilopatías.

Factores de presión

Las siguientes razones determinan que el médico indique estudios por imágenes en oposición a las recomendaciones de las sociedades y de la dudosa utilidad de estos estudios:

Presión y exigencia del paciente que está angustiado por su dolor.
Razones médico-legales.
Incertidumbre y ansiedad del médico ante el paciente muy sintomático.
Conclusiones

Existe un abuso en las indicaciones de los estudios por imágenes que, sin gravitar sustancialmente sobre la evolución clínica del paciente, produce un aumento de las consultas médicas, de la tasa de cirugías y de los costos de salud.

Una forma de limitar el abuso de estudios por imágenes es aportarle al paciente una adecuada información y educación y en suma, mejorar la relación y comunicación con el paciente. Uno de los objetivos es convencerlo de que hacer más no siempre es mejor.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira