COPAGO SANITARIO: ¿LA ÚLTIMA MEDIDA?
Copago asistencial, nunca, y menos en Urgencias, pero sí nueva cartera
OMC y Semes coinciden en que el copago asistencial debe excluirse del debate, pero coinciden en actualizar la cartera de servicios teniendo en cuenta la insostenibilidad de este sistema sanitario.
Álvaro Sánchez León. Madrid | alvaro.sanchez@colaboradoresunidadeditorial.es | 05/05/2014 00:00
Juan González Armengol, presidente de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (Semes); Juan Oliva, especialista en Economía de la Salud; y Serafín Romero, secretario general de la Organización Médica Colegial. (Luis Camacho)
VISTA:
El pasado 31 de marzo, Juan José Rodríguez Sendín, presidente de la Organización Médica Colegial (OMC), abrió el melón del copago por abuso del sistema sanitario en el turno de preguntas de su intervención en el Foro Nueva Economía. Sus respuesta textual fue la siguiente: "Yo nunca pondría un copago por ir el médico; pondría, pero no sería copago, sería pago, por utilizar mal los servicios" sanitarios, al igual que "nos multan por ir por la carretera cuando pasamos de 120 kilómetros por hora". Y se armó el revuelo, aunque desde el primer momento él insistió en que se trataba de una opinión personal, a la vez que solicitaba que no se malinterpretaran sus palabras.
- Serafín Romero cree que "el copago asistencial será siempre la última medida, pero no debería ni plantearse", y ve en el Pacto por la Sanidad el mejor escudo contra repagos
Aprovechando este último coletazo de actualidad en un sistema sanitario en el que el copago ha dejado de ser una palabra tabú desde la llegada de Ana Mato al Ministerio de Sanidad, Diario Médico ha acogido un debate sobre este asunto.
En la mesa, dos protagonistas de la polémica: Serafín Romero, secretario general de la OMC, en ausencia de Rodríguez Sendín, que encabezaba esos días la delegación del Consejo General de Colegios de Médicos de España en la 197ª Sesión del Consejo de la Asociación Médica Mundial celebrada en Tokio. Enfrente, y con intención de despegarse "de la corriente gremial" sobre unos cuantos aspectos del debate sanitario nacional, Juan González Armengol, presidente de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (Semes). En medio, la experiencia macro, meso y micro de un economista de la salud como Juan Oliva, expresidente de la Asociación de Economía de la Salud.
No, con matices
Los tres coinciden básicamente en que el copago asistencial no se debe aplicar en España nunca, y menos en los servicios de Urgencias. Con "abuso" o sin él. Como portavoz de la OMC, Romero deja clara la posición de la organización: no a más copagos. Y aclara que la postura personal de Rodríguez Sendín hablaba de "pago" y no de copago, como respuesta a una posible mala utilización del sistema sanitario: "Un 50 por ciento de las personas que acuden a las urgencias de un hospital no pasan por el centro de salud. Esto se sostiene poco, porque contamos con dispositivos muy capacitados en atención primaria. Está claro que las medidas de eficiencia que requiere el sistema sanitario no son sólo para los profesionales". E insiste en que la propuesta del presidente de la OMC incluía dos modos claros de mal uso de la sanidad pública: no darse de baja de las listas de espera al no acudir a la cita, y pruebas complementarias reclamadas y no recogidas. Y concluye: "Copago asistencial, nunca. Otra cosa es poner coto al mal uso. En cualquier caso, nadie ha hablado nunca de copago en Urgencias".
Los tres coinciden básicamente en que el copago asistencial no se debe aplicar en España nunca, y menos en los servicios de Urgencias. Con "abuso" o sin él. Como portavoz de la OMC, Romero deja clara la posición de la organización: no a más copagos. Y aclara que la postura personal de Rodríguez Sendín hablaba de "pago" y no de copago, como respuesta a una posible mala utilización del sistema sanitario: "Un 50 por ciento de las personas que acuden a las urgencias de un hospital no pasan por el centro de salud. Esto se sostiene poco, porque contamos con dispositivos muy capacitados en atención primaria. Está claro que las medidas de eficiencia que requiere el sistema sanitario no son sólo para los profesionales". E insiste en que la propuesta del presidente de la OMC incluía dos modos claros de mal uso de la sanidad pública: no darse de baja de las listas de espera al no acudir a la cita, y pruebas complementarias reclamadas y no recogidas. Y concluye: "Copago asistencial, nunca. Otra cosa es poner coto al mal uso. En cualquier caso, nadie ha hablado nunca de copago en Urgencias".
- Semes propone un posible copago por hostelería y día de estancia a partir de la no aceptación de un alta, como una medida para agilizar las salidas de las unidades de hospitalización
"Contraproducente"
La visión de González Armengol es más categórica en su negativa a nuevos impuestos sobre la atención sanitaria. En su opinión, "el pago por mal uso en Urgencias es contraproducente y afecta a la población más vulnerable, que es la que más frecuenta los servicios. Debe quedar claro que la mayoría de los pacientes utilizan bien la sanidad pública. Hay estudios que habla de que sólo un 4 por ciento de los pacientes hace un mal uso de las Urgencias. De ellos, un 25 por ciento son personas de menos de 16 años. Habrá que preguntarse por qué sus padres recurren a las Urgencias. Quizás sea porque los centros de salud no tienen una continuidad asistencial: están abiertos de 8 de la mañana a 10 de la noche, y sólo en días laborables".
La visión de González Armengol es más categórica en su negativa a nuevos impuestos sobre la atención sanitaria. En su opinión, "el pago por mal uso en Urgencias es contraproducente y afecta a la población más vulnerable, que es la que más frecuenta los servicios. Debe quedar claro que la mayoría de los pacientes utilizan bien la sanidad pública. Hay estudios que habla de que sólo un 4 por ciento de los pacientes hace un mal uso de las Urgencias. De ellos, un 25 por ciento son personas de menos de 16 años. Habrá que preguntarse por qué sus padres recurren a las Urgencias. Quizás sea porque los centros de salud no tienen una continuidad asistencial: están abiertos de 8 de la mañana a 10 de la noche, y sólo en días laborables".
El presidente de Semes considera que "el margen residual de posibles beneficios económicos no justifica" el pago por presunto abuso, ya que "el potencial mal usuario -no me gusta nada esta nomenclatura- no genera apenas gasto. Sería más efectivo profundizar en el análisis de costes de perfiles de pacientes en estos servicios". González Armengol aclara que "lo que satura los servicios de Urgencias son los pacientes en espera de cama de hospitalización, no que vengan más. Eso está más que demostrado".
Contra el pago por presunta mala utilización del sistema sanitario, el presidente de Semes apuesta más por un "posible copago por hostelería y días de estancia, a partir de la no aceptación del alta. Eso podría agilizar las altas en las unidades de hospitalización, cuestión francamente mejorable, especialmente porque el número de altas es discontinuo, en función de si el día es o no laborable".
- Los ponentes coinciden en que los posibles nuevos copagos asistenciales se verían como una "mercantilización" que afectaría negativamente a la relación entre el médico y el paciente
El presidente de Semes propone además otra alternativa. Contra estigmatizar como mal usuario de la sanidad pública a los que puentean las listas de espera sin avisar, González Armengol plantea que se salga de la lista de espera el que no tenga razones para eludir su compromiso con la cita, pero sin imponer sanciones económicas, que considera "un completo error. Es importante que antes de exponer estas medidas centremos todas las propuestas en conocer los perfiles y los usos del sistema sanitario que hacen los paciente en los diferentes servicios".
Primero, evaluación
Antes de hablar de copago o pago por mal uso de la sanidad pública, la experiencia de Juan Oliva le lleva a demandar "que se evalúe el copago ya existente. Después de dos años, aún no sabemos si ha sido un éxito que ahorra recursos al sistema público sin cargar a las familias y sin afectar a la salud. No sabemos cuál es el incremento en el gasto sanitario privado. Tampoco sabemos sobre qué medicamentos ha afectado la medida: ¿a los tratamientos de pacientes crónicos? Si es así, deberíamos replantear la bondad del cambio".
Antes de hablar de copago o pago por mal uso de la sanidad pública, la experiencia de Juan Oliva le lleva a demandar "que se evalúe el copago ya existente. Después de dos años, aún no sabemos si ha sido un éxito que ahorra recursos al sistema público sin cargar a las familias y sin afectar a la salud. No sabemos cuál es el incremento en el gasto sanitario privado. Tampoco sabemos sobre qué medicamentos ha afectado la medida: ¿a los tratamientos de pacientes crónicos? Si es así, deberíamos replantear la bondad del cambio".
Además, Oliva plantea un debate previo: "¿Somos capaces de definir lo que es un abuso del sistema sanitario? En un marco de análisis que protagoniza la incertidumbre del profesional y del ciudadano es difícil hablar de mal uso. Hay dos datos que merece la pena tener en cuenta: el 61 por ciento de las altas hospitalarias se han hecho por ingreso con carácter urgente, no necesariamente a través de los servicios de Urgencias. Son las propias consultas de especialistas las que proponen ingresos con carácter de urgencia. Eso da mucho que pensar. Por otra parte, el 64 por ciento de la demanda urgente en el hospital corresponde a problemas de salud no urgentes, pero el 36 por ciento restante, sí. ¿Qué hacemos con ese 36 por ciento? ¿Imponemos un copago a pesar de que es posible que exista un riesgo vital? Incluso sin riesgo vital hay que tener mucho cuidado, porque un dolor agudo justifica casi siempre una atención apropiada".
Oliva plantea además un tema esencial, con el que comulgan también Romero y González Armengol: "Habrá que pensar mucho cómo afectaría el pago por abuso a la relación entre médico y paciente. No creo que la mercantilización de esta relación básica sea sana. Y sin embargo, si es el profesional el que determina el abuso...".
Ajustar la cartera
La prioridad de Romero para hacer frente a las dificultades de financiación de este sistema sanitario es reformular la cartera de servicios. En su opinión, "hay unidades y servicios que se mantienen por encima de la evidencia. Hacemos cosas que no hace falta hacer. En Suiza se están planteando el cribado del cáncer de mama, y aquí queremos llevarlo hasta los 20 años, si fuera el caso. Hay que redefinir la cartera de servicios en el marco que dicten los profesionales, sin conflictos de intereses. Debemos darle más protagonismo a la evaluación del medicamento y la tecnología sanitaria. No todo lo que es innovación es efectivo y eficiente; no toda la innovación hay que pagarla e incorporarla al sistema".
El secretario general de la OMC apuesta por revisar la cartera "desde el ámbito de la mesogestión. En estos años se han creado unidades que no son eficientes, pero que no se eliminan, a pesar de que consuman recursos humanos y medios materiales. Incluso algunas de ellas han nacido como fruto de la aparición de un medicamento. Algo está ocurriendo en el hospital, donde se producen altísimos costes, cuando después más del 90 por ciento de las actuaciones se resuelven en AP, y con un triste presupuesto del 14 por ciento de todo el gasto sanitario".
La prioridad de Romero para hacer frente a las dificultades de financiación de este sistema sanitario es reformular la cartera de servicios. En su opinión, "hay unidades y servicios que se mantienen por encima de la evidencia. Hacemos cosas que no hace falta hacer. En Suiza se están planteando el cribado del cáncer de mama, y aquí queremos llevarlo hasta los 20 años, si fuera el caso. Hay que redefinir la cartera de servicios en el marco que dicten los profesionales, sin conflictos de intereses. Debemos darle más protagonismo a la evaluación del medicamento y la tecnología sanitaria. No todo lo que es innovación es efectivo y eficiente; no toda la innovación hay que pagarla e incorporarla al sistema".
El secretario general de la OMC apuesta por revisar la cartera "desde el ámbito de la mesogestión. En estos años se han creado unidades que no son eficientes, pero que no se eliminan, a pesar de que consuman recursos humanos y medios materiales. Incluso algunas de ellas han nacido como fruto de la aparición de un medicamento. Algo está ocurriendo en el hospital, donde se producen altísimos costes, cuando después más del 90 por ciento de las actuaciones se resuelven en AP, y con un triste presupuesto del 14 por ciento de todo el gasto sanitario".
Romero ha aprovechado para pedir por enésima vez el Pacto de Estado por la Sanidad, que considera un posible escudo para evitar nuevos repagos. Además, ha puesto sobre la mesa otras cuestiones sociológicas que están siendo clave -en su opinión- en el encarecimiento del modelo sanitario español, donde destaca la escasa reorientación a los pacientes crónicos. En esta línea, critica la medicalización de los conflictos sociofamiliares, también desde dentro de la sanidad: "Estamos tratando con medicamentos factores de riesgos. Por ejemplo, ¿cuántas veces hacemos ir a una mujer embarazada a un centro de salud por un proceso fisiológico? Unas veinte. ¡Eso no es sostenible, ni siquiera para el trabajo de esa mujer!".
Oliva ve urgente un enfoque político honesto, que deje de ver "la eficiencia como una herramienta exclusiva de control del gasto".
Los tres creen que cumplir la Ley de Cohesión, la Ley de Autonomía del Paciente y el RD 16/2012 es un paso previo ineludible ante cualquier nueva política creíble y eficaz.
El 'Plan E' que necesitaría la sanidad
Evaluación, ética, evidencia, eficiencia, educación, empoderamiento, estrategia y escuchar. Estas son las ocho E claves para promocionar hacia el futuro un sistema sanitario estancado que requiere revisiones y ajustes oportunos y objetivos. Los tres participantes en este debate, Serafín Romero, Juan González Armengol y Juan Oliva, coinciden en que tener en cuenta estas herramientas posibilitará la sinergia, la confianza, la acción y la reacción para evitar que el Sistema Nacional de Salud siga viviendo demasiado
de la inercia.
de la inercia.
VOZ EN ON: Menos 'repagos' y mejores gestores
Entre todos los participantes en el debate abierto en Ippok, la red social de Diario Médico y Correo Farmacéutico, que agrupa a los profesionales de la salud, hay opiniones para todos los gustos. Esencialmente, de los participantes en el encuentro digital, la apuesta es contra el copago, pero también contra el abuso. Y la propuesta más destacada se llama educación para la salud de la población.
De las 50 opiniones vertidas en Ippok, hay que destacar que 30 están a favor del copago por abuso. ¿Por qué? Vicente Sauri considera que esa medida "racionaliza la demanda y responsabiliza al usuario", y Pablo Román sentencia que "es una forma de penalización justa por lo insolidario del abuso" del sistema sanitario. Rafael de la Guerra se inclina por el sí, porque entiende que "lo gratuito no se valora, y además, se abusa de ello. De lo que no cuesta, a llenar la cesta. Población inmadura y egoísta". En esta línea, Andoni Cobreros considera que "sólo el copago puede ayudar a educar a la gente para que haga un uso racional de los servicios".
Sin embargo, también hay noes rotundos, como el que expresa Luis Martínez, que está en contra de la medida "porque, al final, el más perjudicado es el que no tiene medios. Además, es peligroso para la sociedad en general". José Luis Limia coincide con la opinión refrendada por los participantes al debate: rechaza la propuesta del presidente de la OMC sencillamente "porque hay otras alternativas".
Cristina Herrera también se posiciona en contra del pago por abuso, ya que "el ciudadano no debe pagar por los errores de los gestores sanitarios".
Cristina Herrera también se posiciona en contra del pago por abuso, ya que "el ciudadano no debe pagar por los errores de los gestores sanitarios".
De los participantes en este el foro abierto en Ippok, la mayoría considera que desde la instauración del copago farmacéutico la sanidad y la sociedad española están o peor, o igual que antes. Francisco Escobar cree, por ejemplo, que "empeoran progresivamente". Mercedes Martínez recrudece su percepción y habla de que vivimos "una situación de caos".
En contra, Enric Llopis opina que desde la implantación de la polémica medida "ha disminuido discretamente la frecuentación".
Javier Arribas y otros nueve participantes creen que estamos "igual que antes". Además, destacan opiniones como la de Francisco Romero: "En general, el usuario parece estar conforme. Claro que también está conforme con el desempleo...".
En el capítulo de alternativas reales y prácticas, muchas propuestas se dirigen directamente a los gestores sanitarios: desde "eliminar el 30 por ciento de gastos en gestión", que reclama Primitivo Romera, hasta el "cese del 80 por ciento de cargos a dedo y toda su cohorte de asesores, subdirectores y administrativos", que destaca Armando Nevado.
José Luis Limia saca el problema del ámbito estrictamente sanitario y prefiere "una verdadera política fiscal en donde paguen los que más tienen y en donde se persiga el fraude fiscal de forma contundente". José María Otero también mira más allá del Sistema Nacional de Salud, mira a Moncloa y propone como alternativa "cambiar radicalmente el sistema de gobierno".
Entre las prestaciones sanitarias que deberían estar siempre al margen del copago, muchos insisten en que "todas", como defiende María Amaya, y otros salvan "los postoperatorios y salud mental", como dice Enrique Wulff, o las urgencias y crónicos, que destaca Gabriel Juan.
Conclusiones
Una medida para el peor escenario
El copago asistencial está fuera de las propuestas de los médicos para garantizar la sostenibilidad del SNS, ya que afectaría más a pacientes frágiles.
El copago asistencial está fuera de las propuestas de los médicos para garantizar la sostenibilidad del SNS, ya que afectaría más a pacientes frágiles.
El "mal uso" en urgencias es del 4%
El mal uso de la sanidad pública en Urgencias es, según Semes, un mito. Afecta sólo a un 4% de los pacientes, y de ellos el 25% son menores de 16 años. Conocer el perfil de los pacientes es
el eje de la planificación.
El mal uso de la sanidad pública en Urgencias es, según Semes, un mito. Afecta sólo a un 4% de los pacientes, y de ellos el 25% son menores de 16 años. Conocer el perfil de los pacientes es
el eje de la planificación.
Contra el abuso, educación
El pago por abuso sacaría del sistema sanitario a los colectivos más necesitados. La medida más eficaz para el uso racional del sistema es la educación.
El pago por abuso sacaría del sistema sanitario a los colectivos más necesitados. La medida más eficaz para el uso racional del sistema es la educación.
Alternativas
Antes de imponer nuevos copagos urge evaluar el ya impuesto, pensar uno por hostelería y días de estancias, y agilizar las altas en hospitalización.
Antes de imponer nuevos copagos urge evaluar el ya impuesto, pensar uno por hostelería y días de estancias, y agilizar las altas en hospitalización.
Relación médico-paciente
Cualquier atisbo de interés de "mercantilización" de la asistencia en las consultas podría condenar al fracaso la relación entre el médico y los pacientes.
Cualquier atisbo de interés de "mercantilización" de la asistencia en las consultas podría condenar al fracaso la relación entre el médico y los pacientes.
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