Posted: 26 Mar 2019 08:34 AM PDT
El Gobierno debería implementar un reaseguro universal para gastos catastróficos que alcance a todas las coberturas.
A diferencia de EE.UU. y Brasil, en Argentina las empresas de seguros de bienes materiales no tomaron el Sistema de Salud como un campo de su desarrollo.El modelo de las Obras Sociales (OS’s), en el marco de la naciente Seguridad Social (SeS) de los ’50 y ‘60, como financiadoras de una atención médica integral, logró una rápida extensión para los trabajadores en relación de dependencia, por lo que a fines de los ’70 las tres cuartas partes de la población estaban cubiertas por alguna entidad y accedían a servicios médicos privados.
Desde principios de los ’80 el modelo se fue deteriorando en sucesivas crisis de financiamiento, derivadas de la inestabilidad económica del país. Pero el impacto del modelo fue tan importante, que las Empresas de Medicina Prepaga (EMP’s) se limitaron a emular a las OS’s, ofreciendo una cobertura de alta gama, pero no verdaderos planes privados de seguros de salud. Más tarde sus obligaciones fueron equiparadas a las de las OS’s, de modo que tanto los seguros obligatorios (OS’s) como los voluntarios (EMP’s), ahora están comprometidos a brindar el Programa Médico Obligatorio (PMO).
La particularidad operativa de los seguros de bienes materiales, es que segmentan los riesgos que van a cubrir: en los vehículos, por ejemplo, todo riesgo, terceros, granizo... En salud pueden proteger atención ambulatoria, internaciones, terapia intensiva, o enfermedades “catastróficas”. En cambio, el modelo solidario de las OS’s planteó desde el comienzo la cobertura integral de la salud de los trabajadores y sus familias. Las EMP’s, aunque técnicamente son seguros voluntarios privados, debieron competir con el modelo vigente de las OS’s, ofreciendo servicios de calidad superior, mediante atención médica privada.
Estas empresas no surgieron por capitales de inversión comercial o empresaria, sino por iniciativas de actores del propio Sector Salud, por eso se encuentran tensionadas entre ser seguros privados y al mismo tiempo competir con una mejor cobertura integral. Los seguros calculan el costo de la prima según la tasa de siniestralidad de los asegurados, mientras que las OS’s tienen aportes y contribuciones fijados por ley, y las EMP’s actúan con precios regulados por el Estado.
Como las OS’s perdieron la exclusividad dentro de cada rama de la producción y deben competir entre sí desde los ’90, tuvieron que proteger su capacidad de recaudar tributos de afiliados de diversas escalas de ingresos, con el fin de sustentar su equilibrio financiero.
Para evitar la migración hacia los seguros privados, acordaron retener una parte mínima de la recaudación y tercerizar sus servicios a través de EMP’s. Esto les permitió retener a los beneficiarios de altos ingresos, pero deterioró el principio solidario del Sistema, donde los tributos se compensan entre los aportantes -los de mayores a favor de los de menores ingresos- y los sanos a favor de los enfermos. Por este mecanismo creció en gran medida la cartera de las EMP’s, pero las enfrentó a mayores riesgos al brindar coberturas más amplias.
Para afrontar estos riesgos, dentro del régimen de OS’s existía la Administración de Programas Especiales (APE), ahora dentro de la propia Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), financiada con las tributaciones al sistema. La APE actuó como reaseguro de gastos catastróficos (enfermedades de baja incidencia y alto costo), y la SSS creó diversos planes para compensarlos y sustituir la APE.
Pero no forman parte de este régimen las EMP’s, el PAMI y las OS’s provinciales. Tendrían que generar un mecanismo de reaseguro de riesgos, que les permita afrontar innovaciones tecnológicas que exceden todas las previsiones: por ejemplo tratamientos antitumorales que superan US$ 100.000/año, o drogas para enfermedades genéticas de más de US$ 500.000/año.
Estas dimensiones están fuera de todo cálculo de sustentabilidad. El mismo dilema alcanzará a la Cobertura Universal de Salud (CUS), si el Ministerio proyecta extender la cobertura a toda la población. El Gobierno debería implementar un reaseguro universal para gastos “catastróficos” que alcance a todas las coberturas, ya que la distribución de riesgos es más eficiente y menos costosa, a mayor escala de población cubierta.
Por ahora se están tomando decisiones parciales. Las EMP’s proyectan competir con planes de cobertura parcial, donde una parte de los gastos quedará a cargo del paciente, u ofrecen primas adicionales para cubrir determinados gastos o patologías excepcionales.
No se han informado medidas para respaldar la CUS en estos casos, salvo el envío al Congreso de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias dado que, como ocurre en muchos Sistemas de Salud avanzados, deben defender de los costos de nuevos tratamientos que resultan inviables. En Salud la carrera es por la sustentabilidad.
Fuente: Nota de Opinión Diario Clarín: Dr. Hugo Arce (Médico Sanitarista. Director de Salud Pública, IUCS, Fundación Barceló)
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