Reintegro de lo abonado al cirujano en carácter de honorarios por la operación realizada ante el incumplimiento de la prepaga de cubrir dicho gasto
Partes: P. I. y otro c/ Osde s/ daños y perjuicios
Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca
Fecha: 3-jul-2019
Reintegro a los actores de lo abonado al cirujano en carácter de honorario adicional para realizar la operación, y reconocimiento del daño moral sufrido ante el incumplimiento de la empresa de medicina prepaga. Cuadro de rubros indemnizatorios.
Sumario:
1.-Corresponde confirmar la sentencia en cuanto ordenó a la demandada el reintegro de lo abonado por los actores al cirujano en carácter honorario adicional para realizar la operación, pues resultaba innecesaria dicha suma para que él realizara la cirugía y no su ‘equipo médico’, ya que de la cartilla médica de la accionada surge el nombre del galeno y no el de ‘su equipo’, por lo cual no hay razón alguna para que los honorarios del mismo queden fuera de la cobertura que ofrece la obra social a sus afiliados.
2.-Queda debidamente comprobado que la demandada tenía la obligación de hacerse cargo del total de los honorarios médicos del cirujano, por cuanto figura en su cartilla médica y fue la opción elegida por lo actores para que realice la cirugía cardiovascular de uno de ellos, no pudiendo dicha obra social eximirse del pago por el solo hecho de haberle hecho firmar a la actora una planilla que se firmó en un claro estado de necesidad.
3.-Debe revocarse parcialmente el fallo y, en consecuencia, acoger el daño moral reclamado, pues no carece de razonabilidad suponer que para una familia con un integrante en situación crítica, que debía ser operado del corazón, cualquier incumplimiento por parte de la obra social que tiene a su cargo el cuidado de la salud, genera angustias, preocupaciones y temores que van más allá de una simple molestia, aún más cuando se le solicitó ayuda y no respondió como debía, creando una situación apremiante para la actora que derivó en un temor fundado a futuros incumplimientos.
Fallo:
Bahía Blanca, 3 de julio de 2019.
VISTO:
Este expediente nro. FBB 13060779/2010/CA1, caratulado “P., I. y otro c/ OSDE s/ Daños y Perjuicios”, venido del Juzgado Federal nro. 1 de la sede, para resolver las apelaciones de f. 461 y 462, contra la sentencia de grado de fs.
448/460.
El señor Juez de Cámara, doctor Pablo A. Candisano Mera, dijo:
1ro.) El señor Juez Federal de grado hizo lugar parcialmente a la demanda interpuesta por el Dr. Ricardo A. Campaña, en representación del Sr. I. P. y la Sra. G. M. D´A. de P. y en consecuencia condenó a OSDE Filial Bahía Blanca a pagar a la actora la suma de PESOS ONCE MIL DOSCIENTOS ($11.200) en concepto de reintegro, con más los intereses que habrán de calcularse a la tasa activa del Banco de la Nación Argentina, desde el 07/01/2000 hasta la fecha del efectivo pago. Impuso las costas al vencido y difirió la regulación de los honorarios de los profesionales que intervinieron hasta tanto acrediten su situación previsional e impositiva actual.
2do.) Contra lo así resuelto, la demandada apeló a f. 461 y la actora lo hizo a f. 462.
A fs. 466/468 fundó sus agravios la demandada, por cuanto: a) la sentencia que se dictó acogió la acción por “cobro de pesos” por el importe de $11.200 en concepto de arancel profesional exigido por el prestador Dr. Schamun a los actores, no consideró el juez a quo debidamente los alcances de la constancia suscripta por la actora D` Alusio (f. 282 del expte. 39.446) y omitió injustificadamente la aplicación de la doctrina de sus propios actos; b) las costas no le debieron ser impuestas.
A fs. 469/474 hizo lo propio la parte actora, donde sostuvo:el juez a quo rechazó la demanda respecto del daño moral, el cual en este caso resulta indiscutible y debidamente acreditado toda vez que la pericia psicológica se realizó 18 años después del hecho, tiempo suficientemente prolongado para que se hayan mitigado las consecuencias; no obstante, no debió confundir el daño psicológico con el moral, rubros que pueden ser separados. Si bien el resarcimiento por daño moral derivado de un contrato es de carácter restrictivo, ya que su incumplimiento en principio solo afecta el interés económico y no los sentimientos del demandado, en el caso de autos se han afectado ambos.
3ro.) Corrido los traslados pertinentes, la demandada contestó la expresión de agravios a fs. 476/478 vta., y la actora lo hizo a fs. 479/482 vta.
4to.) Debido a las particularidades de la causa, reseñaré brevemente los hechos sucedidos.
El señor I. P., su mujer, G. M. D. A. y sus hijos se afiliaron a OSDE según la solicitud de fs. 258/259 del expte. 36.446 el día 20/10/1993, con vigencia a partir del 01/11/1993. La cobertura que suscribieron fue OSDE BINARIO 310.
El día 03/01/2000 P. fue internado en el Hospital Privado del Sur, a consecuencia de una afección coronaria. En apariencia la afección no revestía mayor gravedad y la podría superar con una “angioplastia”. Sin embargo, luego de que se le realizaran varios estudios se descubrió que la afección era más seria, y debía ser intervenido quirúrgicamente a la brevedad.
La familia tuvo que decidir, entonces, donde realizar la operación y con qué cirujano cardiovascular. Podían elegir hacerla en Bahía Blanca, en el Hospital Privado del Sur, con cualquier Dr. de la cartilla médica de OSDE, dentro de la cual se encontraba el Dr. Schamun (f. 32 del expte.36.446), o tenían la posibilidad de trasladarse a Buenos Aires a realizar la intervención, con todos los gastos cubiertos.
Finalmente, se decidieron a realizar la operación en Bahía Blanca, en el Hospital Privado del Sur con el Dr. Schamun, el día 10/01/2000.
El día 07/01/2000, previo a la operación, quien oficiaba de secretario del Dr. Schamun, médico elegido por la familia para que realice la intervención, citó a G. M. D. A., esposa de P. y le explicó que debían acordar el pago de un “adicional” que le cobraría el cirujano por honorarios más el uso del recuperador celular. D´.contestó que la cirugía estaba totalmente cubierta por OSDE, por lo cual ella no debía hacer ningún pago, sin embargo, el secretario le dijo que dicha suma debía ser abonada antes de las 17.00hs de ese mismo día, ya que de no ser así la operación la realizaría “el equipo médico del Dr. Schamun”, con una espera de aproximadamente 6 meses y no él personalmente.
La actora entonces, ese mismo día previo a efectuar el pago al secretario, concurrió a OSDE para plantear el problema al que se enfrentaba. Fue informada de que los honorarios requeridos por el Dr. Schamun no se encontraban comprendidos dentro de las prestaciones que tomaban a su cargo, por lo que el “adicional” debía ser pagado por ella si quería que la intervención la realizara el nombrado profesional; en ese momento, desde OSDE, le presentaron una planilla para que firme donde se dejaban establecidas las condiciones de la intervención del Dr. Schamun, expresamente se consignó que el arancel abonado por “adicional” no será reintegrado por OSDE (c. f. 282 expte. 36.446). Luego de esto, la actora entregó al secretario del Dr. Schamun dos cheques cargo CITIBANK local, de la cuenta personal del señor P., por $5.600 cada uno, que hicieron el total de $11.200. El secretario del Dr.Schamun recibió los valores pero sin entregar recibos o factura, documentación que fue pedida por la actora en reiteradas oportunidades hasta que se le entregaron (c. fs. 291/292 del expte. 36.446).
La operación fue llevada a cabo, entonces, por el Dr. Schamun el día lunes 10/01/2000 con total éxito.
El señor P., recuperado de la cirugía y anoticiado de la suma que debió pagar su mujer para que él sea intervenido quirúrgicamente remitió una carta documento a OSDE el 26/02/2000 (f. 294 del expte. 36.446) para que le informaran si el pago efectuado al Dr. Schamun se encontraba dentro de las prestaciones reconocidas por la obra social, o no. Fue contestada el 02/03/2000 por OSDE (f. 295 del expte 36.446), donde manifestaron que no le serían reintegradas las sumas abonadas en concepto de “adicional” al Dr. Schamun toda vez que el costo de la intervención a la que se sometió se encontraba debidamente establecido en el convenio que une al Instituto del Corazón S.A. con la obra social y que fue abonado directamente a ellos.
Con una nota, entregada el 26/04/2000 el señor P. contestó la carta documento que le enviaron desde OSDE (f. 296 del expte. 36.446), rechazándola y expuso los argumentos que para él demostraban la improcedencia del pago que había realizado su esposa por $11.200 como así también la invalidez del documento que ella había firmado.
Esta nota, la respondió OSDE con una carta documento de fecha 09/05/2000 (f. 297 del expte. 36.446), en la cual mantuvieron su postura.
A fs. 298/299 del expte. 36.446 obran dos cartas documento con fecha 29/05/2000 enviadas por el abogado de la familia P. a los señores Gerente y Presidente de OSDE de Bahía Blanca en las cuales se ofrece llegar a un acuerdo extrajudicial sobre lo reclamado por P. anteriormente. OSDE contestó las mismas a f. 300 del expte.36.446, rechazando lo propuesto y manteniéndose firme en su decisión.
El 08/11/2000 I. P. y su señora, G. M. D ´A.interpusieron una demanda contra OSDE en el Juzgado de Primera Instancia Nº 4 en lo Civil y Comercial, donde se hizo lugar a la excepción de incompetencia planteada por la demandada, resolución que fue apelada y luego, confirmada por la Cámara de Apelaciones de la Provincia de Buenos Aires.
Dado esto el 01/02/2010 se interpuso la demanda en el fuero Federal.
4to.bis) En el caso sub examine no se encuentra controvertida la afiliación del actor a OSDE (f. 271 del expte. 36.446) al momento de realizar la cirugía como así tampoco, el pago que realizo la actora al Dr. Schamun por $11.200 en concepto de “adicionales” (c. fs. 291/292 del expte. 36.446), el “CONSENTIMIENTO DE PAGO” que se firmó, en la sede OSDE (c. f. 282 del expte. 36.446), el intercambio epistolar entre los actores y la demandada (fs. 294/300 del expte. 36.446), ni la intervención a la que el actor fue sometido -cirugía cardiovascular (c. fs. 373/382)-.
El quid de la cuestión radica, entonces, en determinar si conforme la plataforma fáctica no controvertida por las partes corresponde el reintegro del dinero reclamado por el actor a OSDE como también si le corresponde o no indemnización por el daño moral que alega haber sufrido.
5to.) Marco normativo aplicable. Se trata de un contrato realizado por adhesión a cláusulas generales predispuestas unilateralmente por la empresa de salud, sin que los accionantes hayan participado en su redacción (art. 984 CCyC) y que además puede definírselo como de consumo, debido a las previsiones del art. 2 de la ley 26.682, arts. 1, 2 y 3 de la ley 24.240, y arts. 1092 y ssgtes.del CCyC.
A lo dicho anteriormente, se suma que tratándose OSDE, de una persona jurídica reconocida como obra social le resultan aplicables las leyes Nº 23.660 y 23.661.
6to.) Descripto el marco normativo, en cuanto al agravio de la demandada de que la sentencia dictada acogió la acción por “cobro de pesos” por el importe de $11.200 en concepto de arancel profesional exigido por el prestador Dr. Schamun a los actores y que el juez a quo no consideró debidamente los alcances de la constancia suscripta por la actora D` Alusio (f. 282 del expte. 39.446) y ha omitido injustificadamente la aplicación de la doctrina de sus propios actos, según la prueba que obra en la causa queda debidamente comprobado que el plan – OSDE BINARIO 310 – de la obra social OSDE suscripto por el actor, con vigencia desde el 01/11/1993, a partir de los 12 meses de su afiliación cubría: “CIRUGÍA CARDIOVASCULAR CON CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA” con Institución y Medico de Cartilla: cobertura total en prácticas y exámenes complementarios de diagnóstico, cobertura total de internación y cirugía, sin topes, incluyendo el 100% de los honorarios del equipo profesional actuante (c. f. 288 del expte. Nº 36.446).
Dado esto, resulta innecesa rio que los actores hayan tenido que pagar al Dr. Schamun la suma de $11.200 en concepto de “arancel diferencial” para que él realice la cirugía y no su “equipo médico”, servicio que ofrecieron a la actora si no abonaba lo que correspondía. Pues, de la cartilla médica de OSDE surge el nombre del Dr. Schamun y no el de “su equipo”, por lo cual no hay razón alguna para que los honorarios del mismo queden fuera de la cobertura que ofrece la obra social a sus afiliados.
No obstante, a f. 282 del expte. 36.446 obra una planilla firmada -“CONSENTIMIENTO DE PAGO”- por la actora en la cuál se deja constancia de que no podrá reclamar la suma pagada al Dr.Schamun en concepto de “adicional” a OSDE, debido a que lo hace por su propia voluntad e iniciativa; es aquí donde la demandada en su expresión de agravios hace hincapié respecto de la doctrina de los actos propios; sin embargo, no puede ser ésta causal para el rechazo del pedido de reintegro de la actora toda vez que de ser así, OSDE tendría el poder de restringirle a la actora el derecho a reclamar lo que considera le es debido, cuando lo que firmó y en lo que intenta ampararse la obra social no fue más que una planilla de cláusulas predispuestas, con un texto genérico, que tenía el lugar para completar con los datos del afiliado, es decir, que estaba realizada unilateralmente por la obra social.
La accionante se encontró, entonces, sin opciones de poder actuar de otra forma que no sea firmando dicha planilla toda vez que se encontraba en la situación de decidir sobre la realización de una operación de corazón a su marido de forma inmediata y en manos del Dr. Schamun elegido pero abonando la suma que se le pedía o esperar aproximadamente 6 meses y que lo opere el “equipo médico” de dicho profesional.
Así las cosas, queda debidamente comprobado en autos que OSDE tenía la obligación de hacerse cargo del 100% de los honorarios médicos del Dr.Schamun por cuanto figura en su cartilla médica y fue la opción elegida por lo actores para que realice la cirugía cardiovascular de P., no pudiendo dicha obra social eximirse del pago por el solo hecho de haberle hecho firmar a la actora una planilla que como se señaló ut supra, la misma se firmó en un claro estado de necesidad.
En consecuencia, corresponde en este punto confirmar la sentencia de grado y rechazar el recurso interpuesto por la demandada.
7mo.) En cuanto al daño moral se agravio la parte actora por cuanto el juez a quo no hizo lugar a este reclamo.
En primer lugar y respecto a la pericia psicológica realizada resulta oportuno mencionar que el daño moral no tiene por objeto únicamente el resarcimiento por el daño psicológico.
Ahora bien, “el daño moral es una afección a los sentimientos de una persona, que determina dolor o sufrimiento físico, inquietud espiritual o agravio a las afecciones legítimas, y en general toda clase de padecimientos susceptibles de apreciación pecuniaria (c. Bustamante Alsina, Teoría de la responsabilidad civil, p.
205; Zavala de Gonzales en Highton (dir.), Bueres (coord.), Código Civil y normas complementarias. Análisis doctrinario y jurisprudencial, tomo 3ª, Hammurabi, Buenos Aires, 1999, p. 172).
Para acceder a este daño, no resulta necesario una prueba concreta que la parte reclamante lo ha sufrido pues su existencia se tiene por probada por el solo hecho de la acción antijurídica, habida cuenta que se trata de lo que se ha dado en llamar presunciones hominis -“prueba que surge de los hechos mismos”-, pues los padecimientos, angustias y las carencias espirituales no son bienes de valor de mercado o pautados por aspectos mercantilistas sino que tienden a reparar la intimidad de las personas porque constituye uno de los bienes más sagrados que puede poseer una persona.
Lo obrado en el expediente da cuenta cierta del daño moral que han padecido los actores como consecuencia del actuar de la demandada.No carece de razonabilidad suponer que para una familia con un integrante en situación crítica, como era el caso de P., cualquier incumplimiento por parte de la obra social que tiene a su cargo el cuidado de la salud, genera angustias, preocupaciones y temores que van más allá de una simple molestia, aún más cuando en el caso de autos se le solicitó ayuda y no respondió como debía, creando una situación apremiante para la actora que derivó en un temor fundado a futuros incumplimientos; y aunque la situación pueda, finalmente, resolverse a través de una decisión judicial, la pérdida de tiempo, el costo económico y, la incertidumbre respecto de como resulte, son fuentes inobjetables de daño para aquellos que deban afrontar todas estas contingencias.
Así las cosas, el daño moral corresponde que sea fijado directamente por el juzgador, por cuanto al carecer de cánones objetivos, su quantum resulta el más difícil de justificar. El agravio moral cuenta con presupuestos diferentes y matices propios, pues es un resarcimiento autónomo vinculado a la intensidad de la acción antijurídica. Para determinar cuantitativamente el monto del valor del daño causado, el juzgador debe sortear la dificultad de percibir o imaginar la afección que puede haber llegado a producir el hecho dañoso en la personalidad del reclamante para luego establecer una indemnización en dinero que supla o compense el desmedro injustamente sufrido.
Por todo ello, corresponde hacer lugar al recurso de los actores y reconocerles a los mismos el daño moral sufrido en $10.000 más los intereses, que deberán calcularse en la tasa activa del Banco Nación Argentina, desde el 07/01/2000 hasta la fecha del efectivo pago.
8vo.) Finalmente, en cuanto a las costas, motivo de agravio de la demanda, considero deben ser mantenidas a la parte, vencida, por el principio objetivo de derrota del art. 68 del CPCCN.En efecto, corresponde confirmar la imposición de costas a la parte demandada vencida tal y como se hiciere en la sentencia de grado.
Por otro lado, corresponde que las de esta instancia, sean impuestas a la demandada que ha resultado vencida (art. 68 del CPCCN).
Por ello, propicio y voto: 1ro.) Se rechace el recurso de la demandada de f. 461. 2do.) Se haga lugar al recurso de los actores de f. 462 y en consecuencia, se revoque la sentencia respecto del rechazo al reclamo por el daño moral, haciendo lugar al mismo por la suma de $10.000 más los intereses devengados que deberán calcularse a la tasa activa del BNA desde la fecha del suceso dañoso hasta el efectivo pago; y se confirme en los restante. 3ro.) Se impongan las costas de esta instancia al vencido (art. 68 del CPCCN). 4to.) Se difiera la regulación de honorarios de los profesionales que intervinieron hasta tanto se impongan los de la instancia de grado.
El señor Juez de Cámara, doctor Roberto Daniel Amabile, dijo:
Me adhiero al voto del doctor Pablo A. Candisano Mera.
Por ello, SE RESUELVE: 1ro.) Rechazar el recurso de la demandada de f. 461. 2do.) Hacer lugar al recurso de los actores de f. 462 y en consecuencia, revocar la sentencia respecto del rechazo al reclamo por el daño moral, haciendo lugar al mismo por la suma de $10.000 más los intereses devengados que deberán calcularse a la tasa activa del BNA desde la fecha del suceso dañoso hasta el efectivo pago; y confirmar en los restante. 3ro.) Imponer las costas de esta instancia al vencido (art. 68 del CPCCN). 4to.) Diferir la regulación de honorarios de los profesionales que intervinieron hasta tanto se impongan los de la instancia de grado.
Regístrese, notifíquese, publíquese (Acs. CSJN Nros. 15/13 y 24/13) y devuélvase. No suscribe la señora Jueza de Cámara, doctora Silvia Mónica Fariña (art. 3°, ley 23.482).
CANDISANO MERA PABLO A.
Juez de Cámara
MARÍA A. SANTANTONIN
SECRETARIA
ROBERTO DANIEL AMABILE
JUEZ DE CÁMARA
Fuente: Microjuris
Conforme las normas vigentes se hace saber que las sentencias que se replican en este blog son de carácter público y sólo el órgano jurisdiccional del que emana la decisión impondrá limitaciones a su publicación por razones de decoro o en resguardo de la intimidad de la parte o de terceros que lo hayan solicitado de manera expresa.
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