Evaluación del Impacto en Salud (EIS) :: El Médico Interactivo, Diario Electrónico de la Sanidad ::

:: El Médico Interactivo, Diario Electrónico de la Sanidad ::: "REPORTAJE: Evaluación del Impacto en Salud, una herramienta más allá de la asistencia sanitaria

Silvia C.Carpallo

La Evaluación del Impacto en Salud (EIS) es una metodología, apoyada por la OMS, que pretende medir cómo algunas políticas o estrategias tienen una importante influencia en la salud de la población. Ésta no depende solamente de la asistencia, ya que la enfermedad no sólo hay que tratarla, sino también evitarla, y esa es la idea que múltiples expertos internacionales defienden


Madrid (13-7-11).- Es evidente que la salud es una de las claves de la vida, y por ello, cada día, se intenta avanzar en la ciencia para que sea capaz de curar nuevas enfermedades; en las nuevas tecnologías para que mejoren las intervenciones y las cirugías; se intenta avanzar en la industria farmacéutica para poder convertir en crónicas las enfermedades agudas; y en definitiva, curar el daño que ya está hecho. La preocupación por la salud se centra, por tanto, en avanzar en la asistencia de la enfermedad, pero no en evitar esa enfermedad; en la prevención, en cuidar de la salud de toda la población, en tener en cuenta todas esas cosas que rodean a las personas en su día a día y que tienen un impacto directo en su salud.

Aunque es un término común no es conocido por todos en qué consiste la EIS, es decir, la Evaluación del Impacto en Salud. Se trata de una metodología integral, promovida por la propia Organización Mundial de la Salud (OMS), que supone determinar cómo afectan a la salud las políticas u otras estrategias, que, aunque inicialmente no tengan como fin la salud, determinen parte de la misma. Con este objetivo, esta estrategia internacional combina evidencias, tanto cualitativas como cuantitativas, respecto de la toma de decisiones, que atañen a cuestiones políticas, sociales, psicológicas y ambientales de la salud.

A la Evaluación del Impacto en Salud aún le queda un largo camino, y sin embargo, en su corta trayectoria, ya se ha topado con múltiples contratiempos. Para empezar, la falta de implicación política en estos proyectos, ya que muchas veces los intereses económicos pesan más. Después la falta de difusión y de consenso en su metodología, ya que no existe una única perspectiva a la hora de establecer unos parámetros principales de evaluación, debido en gran parte, a que son muchas y cambiantes las cuestiones que hoy en día pueden afectar a la salud.

Para discutir todos estos temas, y llegar a algunas conclusiones y consensos, España, y más concretamente la ciudad de Granada, fue la sede elegida, el pasado mes de abril, para la “XI International Conference of Health Impact Assessment (HIA). In times of crisis, healthier ways”, que reunía a expertos de todas las partes del mundo para poder hablar de lo que en España conocemos como la EIS.

Determinantes de la salud
Cuando hablamos de salud, inmediatamente pensamos en la importancia de la calidad de la asistencia, cuando en realidad, se estima que los servicios sanitarios sólo influyen alrededor de un 25 por ciento en la salud. ¿Qué influye entonces realmente en ella? Es una respuesta que todo el mundo sabe, pero que se tiene pocas veces en cuenta, y es que la prevención, los hábitos de vida saludable y los llamados, “determinantes sociales”, tienen un impacto mucho mayor del que se tiende a valorar. El problema es que hay cuestiones que escapan del control del propio individuo, como pueden ser la educación, el entorno donde se vive, el medio ambiente, las infraestructuras, la clase social o el desempeño laboral, que influyen directamente en la salud de las personas. Según declaraba en entrevista concedida a EL MÉDICO, el ex director general de Salud Pública y Sanidad Exterior del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, Ildefonso Hernández, “España ha conseguido que entre en la agenda la integración de la salud y la equidad en las políticas europeas, y también en que fueran siguiéndose los determinantes sociales de la salud”. Ésta es una cuestión clave, ya que el experto matizaba que “la vigilancia en Salud Pública debe incorporar los determinantes sociales”.

Evidentemente, cuando se habla del impacto que tiene en la salud la implantación de ciertas políticas e iniciativas, se está también haciendo una clara referencia al impacto que tienen estos “determinantes de la salud”. Y es que, tal y como exponía Nicole Valentine, del departamento de Ética, Equidad, Comercio y Derechos Humanos de la OMS, “hay que valorar las teorías de la producción social de la enfermedad, no pueden ser todo teorías de la causa de la enfermedad”. La experta, proveniente de Suiza, argumentaba, en el marco de la XI Conferencia Internacional de EIS, que “al igual que la posición socioeconómica influye en los grupos sociales o individuales, también influye en los recursos que se tienen, y eso puede influir en la salud”. Según Valentine, los determinantes sociales de las desigualdades en salud podían tener origen psicosocial o conductual, y podían ser algunos como el sexo, la educación, la ocupación, la etnia o el prestigio social. Todos estos factores originan en posiciones diferentes en la situación sanitaria de cada persona o grupo social, por lo tanto hay que centrar esfuerzos en luchar contra estas desigualdades, aunque tal y como indicaba Nicole Valentine “atender las desigualdades sanitarias es bueno, pero no suficiente, lo que la Sanidad necesita es reducir vacíos”.

Por esta razón, otro de los temas en los que se centra la EIS es en la ayuda a los países en desarrollo. Los problemas ya no sólo de infraestructuras y de acceso a servicios de calidad, sino de alfabetización, de renta per cápita, de vivienda y de otro tipo de factores sociales, son claros condicionantes en la población de estos países. Es por ello que la Evaluación del Impacto en Salud supone una herramienta eficaz a la hora de luchar contra las enfermedades que siguen asolando estos países aún en desarrollo. La salud, también aquí, depende de muchos factores.

Integración en la evaluación del impacto medioambiental
A la hora de hablar de los factores que intervienen en la salud de los ciudadanos, hoy en día nadie se olvida de la repercusión que tiene el medio ambiente en la vida cotidiana, y en cómo el ataque al mismo, acaba repercutiendo directamente en un ataque a la salud de las personas, a corto, medio y largo plazo. De hecho, tal y como exponía Rafael Camacho, director general de Genoma España, en una jornada del programa PRAMI de reciclaje de médicos, “las enfermedades, incluso con base genética, en un 50 por ciento están determinadas por el ambiente”. Otro ejemplo puede verse en la utilización masiva de plásticos en las rutinas diarias, lo que ha supuesto un claro impacto ya no sólo medioambiental, sino también en la salud de las personas, puesto que algunos de los compuestos químicos de estos plásticos afectan también al organismo humano. Por ello, el impacto medioambiental y el impacto en salud, muchas veces van unidos de la mano.

Según la OMS, la Salud Ambiental abarca los aspectos de salud humana, incluyendo la calidad de vida, que son determinados por factores físicos, químicos, biológicos, sociales, y psicosociales en el ambiente. También se refiere a la teoría y a la práctica de determinar, corregir, controlar y prevenir esos factores del ambiente que pueden afectar negativamente la salud de generaciones presentes y futuras. Por todo ello, la Salud Ambiental se puede encuadrar dentro del marco de la promoción de la salud.

Debido a todas estas evidencias, una parte importante de los expertos en EIS abogan por realizar un enfoque integrado. Tal y como trata un informe de la AETS (Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias) sobre la Evaluación del Impacto en Salud y Medio Ambiente, para poder realizar la EIS, es necesario facilitar la integración entre los datos existentes en ambos ámbitos (el ambiental y el sanitario) para realizar el diagnóstico inicial y poder investigar a posteriori los efectos de las medidas políticas llevadas a cabo. Tal y como vuelve a citar este informe, para lograr una mejor comprensión de las relaciones de causa y efecto entre los factores medioambientales y sus efectos perjudiciales sobre la salud, y para permitir que las autoridades responsables puedan atender a aspectos tales como la exposición combinada, la interacción entre distintos contaminantes del medio ambiente, etc., es necesario determinar un enfoque integrado. Este enfoque supone por tanto una integración de la información, de la investigación, además de la mayor integración de consideraciones de medio ambiente y salud en otras políticas y actividades comunitarias; una comprensión integrada del ciclo de los elementos contaminantes; la intervención integrada y la integración de las partes interesadas.

En esta línea de la necesidad de un enfoque integrado de la salud, intervenía, también en el marco de la XI Conferencia, Peter Furu, representante del Centro de Investigación en Salud y Desarrollo de la Universidad de Copenhague (Dinamarca), que apuntaba hacia que los países de la OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico) están actualmente dentro del debate del desarrollo sostenible, pero “aún hay mucho que hacer en el desarrollo de un crecimiento verde, y hay muchas oportunidades de incluir la salud en esto, como ya lo estamos haciendo”. Igualmente, matizaba que “esta es una oportunidad para contribuir al desarrollo global, donde el crecimiento verde es una de las principales estrategias, puesto que, incluso, en temas como la utilización de las energías verdes, podemos ver hasta qué punto se puede mejorar la salud de la población en vías de desarrollo”. Por ello, Furu, hacia una fuerte apuesta por hacer de la evaluación un tema que una a la vez “lo verde y lo sano”.

Este no es el único punto de vista de los expertos en EIS, ya que existe otro sector en contra de esta integración entre lo medioambiental y la salud, ya que parece que el impacto medioambiental está mucho más consolidado y el impacto en salud aún tiene mucho por avanzar, y la absorción de éste por el primero, hace que la EIS pierda visibilidad y relevancia.

Metodología y legislación
La integración de la EIS dentro de la evaluación medioambiental deja clara una evidencia: la metodología que se utilice a la hora de realizar esta evaluación es una cuestión que determina en mucho el resultado. O al menos es una cuestión que los expertos se empeñan en poner en relevancia, tal y como hacía Rarner Feher, representante del “NRW Institute of Health and Work”, de Alemania, que mentaba que “la mecánica, la forma de hacerlo, y los detalles pueden influir en el resultado”.

El problema a la hora de abordar la metodología es que vivimos en un mundo muy cambiante y globalizado, y por lo tanto, existen demasiados factores interrelacionados que evolucionan constantemente, lo que supone no algo negativo para la evaluación, pero sí una complicación añadida. En su intervención, Peter Furu también hacía referencia a que “existen diversidad de factores en los parámetros de evaluación y esta diversidad puede ser muy estimulante para la creatividad y el pensamiento del académico, y para que le pueda llevar a nuevos enfoques, pero para las personas que se dedican a este tipo de gestión puede resultar bastante frustrante”.

Exponía con más detenimiento estos factores Sarah Simpson, de la Oficina Europea de la OMS para la Inversión en Salud y Desarrollo. La experta hacía referencia al contexto actual subrayando cuestiones como el cambio climático, el mundo urbanizado, las migraciones, los índices de pobreza o el envejecimiento poblacional, todas ellas de enorme repercusión en el ámbito sanitario. “Es difícil responder a todo esto con las soluciones tradicionales, por eso se habla de la necesidad de una gobernanza horizontal”. La propuesta de Simpson pasaba entonces por mejorar las colaboraciones entre las instituciones que realizan esta Evaluación del Impacto en Salud, para poder abordarla no desde una perspectiva particular, sino como una estrategia general que “mejorará no sólo la salud, sino la distribución equitativa de ésta”. Una idea interesante, quizás relacionada con esta última, era la que también lanzaba de nuevo al auditorio Rarner Feher, y que pasaba porque la EIS no se ocupe sólo por el impacto en la salud.

Dejando a un lado las cuestiones más prácticas de la metodología, es evidente también que a la hora de realizar una colaboración entre instituciones y de utilizar unos mismos parámetros de evaluación, la legislación es la mejor arma coordinadora. En España podemos ver un claro ejemplo de este hecho, donde la nueva Ley de Salud Pública nacional, y las leyes de salud pública que han ido aprobando algunas de las comunidades, han supuesto un claro avance en lo que a la Evaluación del Impacto en Salud se refiere. Si Valencia fue pionera, las legislaciones de Cataluña y Andalucía, y el anteproyecto vasco están aún pendientes de su aprobación. Según Antonio Plasencia, director general de Salud Pública de Cataluña, en la región existen ya algunas experiencias como “la EIS en las políticas de movilidad de medio ambiente en el área metropolitana de Barcelona”, y que desvelan cifras que resultan tan reveladoras como que “2.000 muertes podrían ser evitadas si se redujera la contaminación a los niveles recomendados por la OMS sólo en Barcelona”. Ante estos datos, matizaba que “estamos aun empezando, las leyes permiten dar pasos adelante, y avanzar en paradigmas, pero esto realmente se alimenta de experiencias, de interacción, y eso es un trabajo que no aparece en las leyes”.

Sobre la Ley de Salud Pública de la Junta de Andalucía, aportaba también datos Mª Josefa Ruiz, secretaria general de Salud Pública y de Participación Ciudadana de Andalucía, “la salud viene determinada más por las políticas públicas que por las políticas sanitarias”. Por todo ello, la ley andaluza plantea cuestiones como el empoderamiento del ciudadano en el cuidado de su propia salud y en su capacidad de toma de decisiones, y la coordinación de políticas de Salud Pública a nivel municipal. De esta manera, otro de los puntos clave de la ley es el desarrollo de metodologías para la EIS, “es complejo, pero estamos en ello”, alegaba Ruiz.

La EIS en España y Europa
Al igual que se habló de las leyes de Salud Pública, durante los diferentes sesiones celebradas en abril en Granada, diversos expertos expusieron cuáles eran las iniciativas que se estaban llevando a cabo dentro y fuera de España, y cuáles podían ser los caminos en los que seguir avanzando. En este sentido, de observar y coordinar iniciativas a nivel europeo, Mathias Wismar, representante del Observatorio Europeo de los Sistemas y Políticas de Salud de la OMS, aportaba su visión sobre la necesidad de “insistir en el aspecto intersectorial de las políticas de salud”, de manera que “queremos saber cómo los ministros trabajan juntos en cuestiones intersectoriales entre ministerios”.

Sobre el trabajo de otros organismos diferentes a la OMS, como es la DG SANCO de la Comisión Europea, hablaba Isabel de la Mata. La experta explicaba que dentro de esta dirección general no se realizaba una evaluación particular del impacto en la salud, sino de una forma más general, y que de hecho, “la evaluación del impacto es algo que siempre tenemos que hacer cuando se presentan propuestas legislativas”. En cuanto a los ejemplos de evaluación del impacto, el más controvertido era el expuesto sobre los costes del tabaco, en el que la Comisión había llegado a evaluar además de la probabilidad de enfermar, la afectación en el empleo o en la industria tabacalera, cuál es el ahorro que supone para el sistema de pensiones las defunciones de la población en edad activa a causa de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco. La otra cara de estas políticas, la ofrecía Taru Koivisto, representante del Ministerio de Salud y Asuntos Sociales de Finlandia, ejemplificando como su gobierno había realizado una Evaluación del Impacto en la Salud que podría tener la subida de impuestos en el alcohol en dicho país, que aunque no acabó con un resultado positivo, era el ejemplo de donde debían aplicarse estas políticas.

Para hablar de las iniciativas que surgen en España, se celebraba una mesa en la que intervenían diferentes directores generales de Salud Pública de las comunidades de Cataluña, País Vasco, Valencia y Andalucía. Jesús Fernández, responsable de Sanidad y Consumo del Servicio Vasco de Salud, exponía algunas de las iniciativas realizadas en la región, como eran la regeneración urbana para gente con discapacidades físicas o funcionales. En este proyecto, el gobierno vasco había aprendido que “para tratar de ser eficaces tenemos que tener una perspectiva más integradora con otros servicios, y tratar de ser muy anticipativos, no intervenir sólo en el diseño sino en el momento en que se empiezan a planificar los grandes planes de gobierno”.

El director general de Salud Pública de la Comunidad Valenciana, Manuel Escolano, defendía “utilizar la EIS para poder observar y discriminar las iniciativas en la toma de decisiones para poder ser más eficientes”. En este sentido, quería referir que, ante la actual situación económica del SNS, realizar estudios de EIS podía producir una mayor eficiencia en las políticas, ya que “se realiza un gasto enorme en la asistencia y existe un tope en cuanto a lo que es el gasto y la ganancia en salud”, por lo que “esto es algo en lo que hay que reflexionar”. Con él se mostraba de acuerdo Enric Llorca, alcalde de San Andrés de la Barca (Barcelona) y presidente de la Red Española de Ciudades Saludables. El alcalde apelaba a que en primer lugar había que evaluar las propias medidas sanitarias, puesto que “reducir en un 10 por ciento el presupuesto en Sanidad y Educación va tener un impacto sobre la salud de los ciudadanos y nadie obliga al político a evaluar estas medidas”. Por ello, ante enunciados de ley que aconsejan, pero no obligan a poner en práctica la EIS, el alcalde catalán opinaba que “todas las administraciones públicas deberían evaluar las políticas públicas que puedan tener un impacto en Salud importante”.

Otra de las conclusiones que salía a relucir en esta mesa de debate era el impacto que suponía la variabilidad clínica desde la descentralización de las competencias sanitarias. En este sentido están trabajando desde la Comunidad Valenciana y desde el Gobierno de Aragón en los “Atlas de variaciones de práctica médica”, en los que se están compilando datos de todas las comunidades autónomas para poder llevarlos posteriormente a su análisis en el propio Consejo Interterritorial. Según Manuel Escolano, “las conclusiones de estos atlas van a ser muy importantes en la toma de decisiones”.

Perspectiva de género
A la hora de realizar un estudio sobre cómo afecta un nuevo proyecto en la salud de la población, hay que tener en cuenta que la población no es una masa uniforme, sino que existen diferentes grupos, por edad, por sexo, por clase social, etc., que perciben ese impacto de diferente manera, y por lo tanto, es un factor importante a tener en cuenta.

Es experta en estos temas, y en concreto, en la EIS según la perspectiva de género, Izabella Rohlps, representante del Servicio Catalán de Salud (CatSalut), que explicaba en la Conferencia Internacional de la EIS en Granada que “ésta no es un área en la que se haya hecho un análisis exhaustivo, ya que hasta ahora hay muchos vacíos”.

La pregunta principal que Rohlps se plantea es “¿qué implica una perspectiva de género?”. En realidad, se trata de la aplicación de políticas de transformación según la posición que ocupan los hombres y las mujeres en la sociedad, con el objetivo de reducir la desigualad, ya que existen diferencias en el acceso, en la gestión y en el uso de los recursos según los sexos. Es decir, proporcionar en la evaluación un enfoque de igualdad en cuanto a las ventajas y a las desventajas, puesto que el género resulta crucial a la hora de ver el impacto en la salud. “Creo que es deseable tener una perspectiva de género en la política, hay que realizarse una serie de preguntas para observar cómo los hombres y las mujeres se ven afectados de una manera diferente por una política”, incidía la experta del CatSalut, para explicar que el “screanning” es la primera fase indispensable, en el que “la identificación y la selección de los actuales actores es importante ya que las mujeres tienen menos visibilidad”, y si no tenemos en cuenta este aspecto “se acabará perpetuando la desigualdad”, como ha apuntado.

Precisamente, en relación con la metodología a seguir, Izabella Rohlps estima que “se rechazan muchos proyectos debido a la dificultad de medir el impacto”. Por ello propone definir bien los términos de las políticas para evitar, tanto “sexismo, racismo y otros vicios”, ya que hay estereotipos explícitos establecidos. Un ejemplo claro de esto es la asunción de una igualdad irreal, ya que siguen existiendo cuestiones como la no distribución equitativa de los salarios, factor que tiene también un impacto en la salud. Igualmente, la experta señala que para poder identificar los impactos de una política determinada hay que contextualizar cuál puede llegar a ser el beneficio potencial en la aplicación de una política concreta. Otro elemento a tener en cuenta es cómo obtenemos las evidencias necesarias para este análisis de EIS según género. El concepto de género suele ser confuso, de hecho, suele confundirse habitualmente con el sexo, por lo tanto es necesario tener un enfoque crítico para las evidencias obtenidas. Así, la experta del CatSalut concluía que “la evidencia tiene que ser lo más amplia posible y tiene que incluir los aspectos socioeconómicos, políticos y cualitativos, y ser lo suficientemente sólidos para soportar un escrutinio detallado”.

El papel del ciudadano en el futuro
Otra de las conclusiones principales extraídas en la XI Conferencia Internacional de Granada es que en la Evaluación del Impacto en Salud intervienen muchas instituciones, pero según apuntan los expertos, también es clave el papel que pueden desempeñar los propios ciudadanos, en primer lugar, como elemento de presión. Así, una de las ideas de la representante del Ministerio de Salud y Asuntos Sociales de Finlandia, Taru Koivisto, era la necesidad de “alfabetizar en Salud, en primer lugar, a los funcionarios y al sector político, para que conozcan con qué recursos cuentan, y cómo se trabaja”. Para ello, Koivisto, incidía en la importancia de “contar con el apoyo de la población”, ya que si se les permite acceder a este conocimiento, “pueden apoyar estas iniciativas haciendo presión en los grupos políticos”.

Para ello hace falta una coordinación de las políticas, ya no sólo desde un ámbito europeo, o incluso estatal, sino regional o municipal. La idea de la importancia de la implicación de los municipios estuvo también muy presente durante la Conferencia Internacional en Granada. Quedaba claro que a la hora de aplicar nuevas legislaciones de salud pública, y más concretamente, en la Evaluación del Impacto en Salud, los propios municipios debían intervenir coordinando, planteando objetivos y estrategias, definiendo medidas y creando cargos de responsabilidad.

A modo de conclusión, intervenía en este foro, Josep Figueras, responsable del Observatorio Europeo de los Sistemas y Políticas de Salud de la OMS, que lanzaba la idea de que “lo que importa no es la evaluación sino la implantación de las políticas”. De esa manera, explicaba que si bien actualmente existen ciertos problemas económicos, el apoyo de la Organización Mundial de la Salud, la Declaración de París sobre la eficacia de la ayuda al desarrollo o los Objetivos para la Salud en 2020, suponen “un gran hincapié en las políticas de este tipo, que tendrá aún más oportunidades cuando salgamos de la crisis”. Con él coincidía John Kemn, consultor en Salud Pública y EIS de Reino Unido, que proponía no plantear la Evaluación del Impacto en Salud como una sobrecarga, y para que sea el propio gobierno el que adopte su postura de liderazgo, según ha manifestado, “había que presentarlo de forma integrada con la implantación de la política, y por tanto, había que desarrollar esta evaluación de forma paralela y presentarla como una forma de apoyo al proyecto que se esté elaborando”. Este apoyo podía traducirse en una valiosa información a la hora de adjudicar recursos y financiar iniciativas con posibilidades reales.

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