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:: El Médico Interactivo, Diario Electrónico de la Sanidad ::: "REPORTAJE: Introducir un nuevo producto en un hospital en plena crisis económica, ¿misión imposible?

Silvia C. Carpallo

Las comunidades autónomas ponen más barreras y más impedimentos para poder incluir nuevos productos en sus catálogos, los hospitales no tienen dinero y piden más requisitos a la hora de introducir un nuevo fármaco o tecnología en su centro y, mientras, los médicos piden nuevas armas diagnósticas y terapéuticas para mejorar la calidad asistencial que prestan al paciente. Armas que suponen un largo periodo de tiempo de investigación y una amplia inversión para los sectores industriales implicados. En el otro lado, está el balance coste-efectivo, que en ocasiones no es positivo. ¿Cómo introducir un nuevo producto en un hospital hoy en medio de todo este entramado y de la crisis económica del sistema?


Madrid (30/1-9-11).- La facturación del mercado farmacéutico en 2010 fue de 10.500 M de euros por prescripción y de 5.780 M de euros en compras hospitalarias, es decir, que bajó un 0,2 por ciento por prescripción, pero el mercado farmacéutico hospitalario subió un 8,4 por ciento. Un mercado en el que se consume un 94 por ciento de medicamentos de marcas frente al 6 por ciento de genéricos. Si esa es la realidad de la Sanidad pública, la industria farmacéutica también tiene sus propias cifras, como los de 2 a 24 meses que se tarda en aceptar la solicitud de un nuevo fármaco en un hospital, o la reducción de 25 nuevos principios activos en 2009 a 18 en 2010, que suponen de entre 8 a 12 años de investigación y una inversión de entre 800 y 1.000 M de euros. Este es el panorama que se ha presentado dentro de la jornada “¿Cómo introducir un nuevo producto hospitalario hoy?”, organizada por la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA) y el Club de Marketing de la Salud SEPROMARK, en el que expertos del ámbito de la gestión, de la asistencia sanitaria, de la farmacia hospitalaria y de la propia industria farmacéutica han profundizado sobre este asunto.

La visión desde todos los ámbitos es que la crisis ha hecho aumentar la tensión. Tensión sobre la industria farmacéutica tras los decretos ley de 2010, tensión sobre los gerentes de hospitales por parte de las consejerías de Sanidad ante la necesidad de reducir la deuda, y, por tanto, tensión de los gerentes sobre los médicos para que hagan lo posible, no ya sólo para no aumentar los gastos, sino para reducirlos. Mientras, los visitadores médicos de la industria pasan casi tantas horas como los médicos en el hospital, en su afán por llevar una información a los jefes de servicio que les haga introducir ese nuevo producto en su hospital. Pero aquí también se han efectuado cambios, ya que, a día de hoy, los visitadores han comenzado a abandonar, en parte, a los médicos de Atención Primaria, para hacer un mayor abordaje de enfermería y del personal de farmacia.

La petición del jefe de servicio

Precisamente ante este posible cambio de paradigma, y ante el poder que tienen, cada día más, los políticos en una Sanidad donde la gestión no termina de estar profesionalizada, Joaquín Estévez, presidente de SEDISA, quería abordar una cuestión previa al cómo, y era el quién, es decir, ¿con quién es mejor tratar a la hora de introducir un nuevo producto en el hospital? Parecía que la respuesta a esta pregunta era la única en la que había un total acuerdo desde todos los sectores, y es que es el médico quien debe realizar la solicitud de un nuevo producto en su servicio, en concreto el jefe de servicio. Así lo remarcaba Federico González, jefe del Servicio de Cirugía Torácica del Hospital Gregorio Marañón, al señalar que el que solicita la introducción de un nuevo fármaco es el médico, generalmente un jefe de servicio, “y si yo no estoy convencido, soy el primero que no me meto en esta carrera de obstáculos”.

González también explicaba cuál era el proceso a seguir para este trámite, no sin antes mencionar que “si siempre ha sido difícil introducir un nuevo producto, hoy es prácticamente imposible”. Las claves para que esta solicitud llegara a buen puerto, según el cirujano, son que ese producto sustituya a algo, que aumente la cartera de servicios del hospital, y que no suponga disponer de un nuevo espacio en el hospital o de personal extra especializado. Si esta idea tiene éxito, esta solicitud deberá pasar, en el caso de tratarse de un medicamento, por la Comisión de Farmacia, luego por la Dirección de Gestión y por último por la Dirección Médica, en la que está incluida el gerente. Tal y como lo vivía el propio jefe de servicio, “el hospital siempre dice que no hay dinero, pero dinero hay, sólo hay que repartirlo, y es donde luchamos por conseguir lo que necesitamos cada uno”.

Su consejo, basado en su experiencia profesional, pasaba por realizar las peticiones posibles para pacientes singulares, es decir, que en vez de comprar un nuevo producto para el servicio, resulta más rentable si se realiza una petición para casos concretos para utilizar una tecnología de otro servicio o contratada con un centro privado. Igualmente, a la hora de realizar la petición de la introducción de un nuevo producto en el hospital, son importantes las cifras de consumo anual, por lo que recomendaba utilizar las nuevas tecnologías con los pacientes a los que les suponga mayor beneficio, mientras que para una cirugía estándar se podía seguir usando la tecnología anterior.

La búsqueda de innovación desde el comité de farmacia

En relación a este proceso interno, y más concretamente, sobre el papel que desempeñaba el comité de farmacia, hablaba en este foro Federico Tutau, jefe de Servicio de Farmacia en el Hospital del Henares de Coslada, en Madrid, que explicaba cómo en los nuevos hospitales de esta comunidad se han creado nuevas necesidades, ya que además de tener que nacer ya adaptados al nuevo paciente crónico y una atención ambulatoria, también deben existir servicios completos oncológicos o laboratorios de fórmulas magistrales, aunque en pequeña escala, al tratarse de centros que atienden a menos población. Siendo por tanto un hospital pequeño, la priorización a la hora de incluir nuevos productos es aún más estricta.

Por ello, cobraba fuerza el papel evaluador, y el proceso de selección y posicionamiento del comité de farmacia. Federico Tutau mencionaba a este respecto que se necesita “un estudio pormenorizado del producto, ya que aunque hay mucha información por parte del laboratorio, nosotros también buscamos más información que sea más independiente”. Posteriormente todas estas conclusiones son revisadas por todos los miembros del comité que se posicionan a favor o en contra de las mismas. Tutau reconocía que podía ser más rentable a nivel de recursos humanos, temporales y materiales, que la consejería de cada comunidad marcara unas pautas, que “a nivel económico nos pudieran ayudar, porque no es lógico que cada hospital tenga su propio catálogo de medicamentos”, de la misma manera que sí se marca un nivel de productividad ligada a unos objetivos comunes.

Como idea para la búsqueda de otro tipo de soluciones que puedan satisfacer tanto a la industria como a los hospitales y, por tanto, al propio SNS, Tutau, proponía avanzar en la investigación de modelos de contratación, como eran los contratos de riesgo compartido. “Hay que verlos como un pago por productividad, es decir, pagar no sólo en función de la eficacia, sino de la eficiencia”. Esta idea sobre la diferencia, sobre todo a nivel de rentabilidad, entre eficacia y eficiencia, se explicaba porque, en palabras del jefe de servicio de farmacia, “la efectividad no se mide en el entorno ideal del ensayo clínico, sino en la realidad”. Otra de las ventajas de este modelo de contrato es que “no ponen el acento en la inversión, sino en el seguimiento”, y esto permite retiradas a tiempo por ineficacia o por efectos adversos, a parte de ahorrar costes, trabajar mejor y reportar mayores beneficios al paciente.

En cuanto a la innovación, y cuáles de las nuevas tecnologías son imprescindibles introducir hoy en día en un hospital, Federico Tutau mencionaba, por el lado más farmacológico, la contribución que están suponiendo las terapias avanzadas, la farmacogenética y los biosimilares, aunque supongan una importante inversión por parte del sistema. Además, recordaba que también existe una importante contribución de las nuevas tecnologías a la sostenibilidad y la coste-efectividad de la Sanidad, gracias a avances como la preparación de medicamentos automatizada, la receta electrónica, la historia clínica digital y, en general, a la interoperabilidad que estos sistemas suponen y que aportan no sólo un mejor rendimiento, sino mayor seguridad.

El malestar de la industria

Antonio Rojo, jefe de Gestión Hospitalaria de Pfizer, acudía a este foro para dar la visión de la industria farmacéutica. El experto se mostraba de acuerdo con la necesidad de innovar y de cambiar el modelo, tal y como se ha hecho desde la propia industria, que ha sabido adaptar su oferta desde los llamados Blockbuster, es decir, fármacos destinados a enfermedades de alta prevalencia, a los Nichebuster, dedicados a nichos concretos, hasta el punto que a día de hoy 1 de cada 6 nuevos principios activos están destinados a enfermedades raras.

Antes de aportar sus críticas y objeciones ante la posición de los comités y del sistema público en general, a la hora de trabajar en la introducción de estos nuevos fármacos, Antonio Rojo, profundizaba más en el proceso que supone por parte de la industria lanzar un nuevo medicamento, con la idea de mostrar lo arduo y complejo de este proceso, y la importancia de que esto se valore por parte de los comités del hospital, en el momento de tomar la decisión o no de incluir dicho producto. Para empezar, incidía en que se trata de un proceso extremadamente largo. Según los datos que aportaba, el proceso de investigación y desarrollo de un nuevo medicamento, hasta que el producto era aprobado por la FDA (Food and Drug Administration) o por la Agencia Europea del Medicamento podía suponer entre 8 y 12 años. Posteriormente, el proceso regulatorio para poder llegar a su autorización en España correspondía a un periodo de entre 4 y 7 meses, que posteriormente se alargaba hasta la aprobación de uso en hospitales a un total de entre 2 a 24 meses más.

Para trabajar en todo este proceso hace falta un importante equipo, y Antonio Rojo presentaba el esquema, al menos dentro de Pfizer. En primer lugar se encuentra el equipo KAM, encargado del análisis de potencial, la segmentación de hospitales, la selección de target, el pre-marketing, y la entrega del dossier del producto. Conjuntamente también colaboran el equipo RRAS, cuya misión es eliminar las barreras de las CC.AA., y de entregar el dossier a los servicios centrales; y el equipo MKT, que lleva el plan de lanzamiento y la elaboración de materiales. Por otra parte estaría el trabajo que realiza el equipo médico, que se encarga de los estudios en fase IV y de la gestión de información a prescriptores. El equipo de ventas, entre otras cosas, lleva la gestión de las solicitudes de inclusión; y el equipo OR organiza la elaboración de estudios farmaeconómicos, y la difusión en KOL. Por último, el equipo de servicio al cliente gestiona y coordina los primeros pedidos.

Sus conclusiones, por tanto, eran que la creación de un nuevo fármaco es, obviamente, un proceso largo en el tiempo, que requiere de una gran inversión en recursos humanos y materiales, y en el que es inevitable el trabajo en equipo. Igualmente, dejaba claro que es fundamental la estructuración e identificación de todos los procesos y el reparto de funciones. Como contrapartida, dejaba marcadas las líneas generales de la situación actual, donde están aumentando las barreras de entrada, y donde comienza a haber discriminaciones de medicamentos por comunidades autónomas.

Parte del público, perteneciente también a este sector, volcaba su apoyo y su opinión al ponente mostrando su descontento generalizado. Éste se justificaba en que se hacía una importante inversión de tiempo, dinero y esfuerzo en la elaboración de informes científicos sobre los medicamentos para que luego estos fueran desechados por los comités científicos de los hospitales, al considerarlos una información sesgada. De hecho, cada vez se hace más presión a los laboratorios para aportar información ya no sólo sobre las indicaciones y ventajas de cada fármaco, sino también sobre lo que se conoce como los estudios farmacoeconómicos, es decir, cómo puede suponer un beneficio económico. Y esta inversión tampoco es tenida en cuenta, como lleva a pensar la lógica dentro de los hospitales, al no tratarse de una información independiente. Otra de las quejas, era obviamente el tiempo que transcurría entre que el fármaco se lanza al mercado y entra dentro del hospital, ya que hay que tener en cuenta que la farmacéutica tiene la patente por un tiempo limitado, y de esta manera se pierde la rentabilidad de la misma.

La difícil decisión en tiempos de crisis

Las necesidades y los procedimientos parecen claros, y también las cifras. Pero a la hora de la verdad, la idea que pesa sobre todo el proceso de introducción de un nuevo producto hospitalario en tiempos de crisis es la sostenibilidad del sistema, y por tanto, son los gestores los que tienen la última palabra. Por ello, la intervención de José Soto, gerente del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, se centraba mucho en hacer entender a todos las decisiones que había que tomar en una situación como la actual. De esta manera, planteaba a los implicados dentro de la propia industria, que si su lógica es introducir solamente las nuevas tecnologías que aporten eficiencia y una reducción de los costes, y no introducir algo que vaya a hacer el proceso más caro, tenían que entender que desde la Sanidad también se necesita añadir ese valor, es decir, producir más con el mismo coste. De hecho, daba una vuelta más al concepto de eficiencia, para hablar de la “hipereficiencia”, es decir, “buscar los más pequeños márgenes de eficiencia ante la situación coyuntural y estructural”. Para concretar con datos, Soto explicaba que “a nosotros nos piden el 10 por ciento a la baja de los gastos, como en Cataluña, y el problema está en que no tenemos margen”. Ante la inseguridad de la industria farmacéutica y de las nuevas tecnologías, dentro del sector sanitario en este momento de crisis, José Soto recordaba que, no hay que perder de vista que “estamos en un sector que crece más que el PIB globalmente”, gastamos más sin tener más presupuesto, y lo hacemos porque tenemos deuda, y aumentamos esa deuda.

Hablando precisamente del papel de los gerentes en la Sanidad, Soto recordaba que “hasta hace 50 años los hospitales no se planteaban sus costes”, y en realidad, hoy no se ha avanzado mucho desde las primeras medidas del Insalud, ya que aún se desconoce parte de la inversión y de la productividad del hospital, en aspectos como puede ser “cuántos productos lanza hoy al mercado mi hospital”. Por ello, antes de plantearse qué productos son necesarios introducir, se debería realizar un estudio sobre la actividad real del hospital, es decir, en palabras del gerente del Hospital Clínico San Carlos, “organizar vías de producción, guías de funcionamiento, procedimientos y protocolos en la utilización de nuestros recursos, y con una garantía cien por cien de que el servicio es el adecuado según las características ofrecidas por esa empresa”.

Otra de las ideas que aportaba el gestor en esta búsqueda de la hipereficiencia era tener también algún tipo de actuación respecto a la sobreutilización tecnológica y farmacológica. Esto lo explicaba con un ejemplo muy claro, como es el aumento continuado de la medicación diaria en los enfermos crónicos pluripatológicos, a los que habría que hacer una revisión global de su tratamiento, y así poder buscar soluciones como la de reducir el número de fármacos a los imprescindibles, de manera que aunque el coste unitariamente pudiera ser mayor, el coste total fuera más barato y por tanto se atendiera mejor a la ley de productividad. Esta teoría también podía aplicarse a la hora de hacer más eficaz nuestro sistema, en temas, como era el de las agencias de evaluación tecnológica. “Tenemos 15 agencias públicas de evaluación tecnológica para decir lo mismo, o lo que es más grave, para decir cosas diferentes en algunos casos, cuando, además, algunos hospitales también hacen su propia evaluación, ¿qué coste tienen 16 agentes evaluadores?”.

El problema de esta visión económica del SNS es que a la sociedad en general, y los pacientes en particular, les es muy difícil afrontarla. Para ello hay que, primero, educar a la propia población en esta idea de Sanidad sostenible, y luego a los propios médicos, en esa búsqueda de ser capaces de abordar la salud, no sólo como la cura de la enfermedad, sino como una institución que se preocupa por la prevención, el tratamiento y la atención continuada del paciente, es decir, como un gestor de procesos completos en el que la gestión integrada entre Atención Primaria y Especializada resulta un valor fundamental. Y no sólo eso, también la integración de la Sanidad pública y privada, y la empresa privada en general, que puede “ayudar a abordar los procesos previos, los procesos de rehabilitación, y la hospitalización domiciliaria”. Esta negociación, obviamente, resulta más simple para las empresas a la hora se trabajar con la propia Sanidad privada, y no tanto cuando aparecen los convenios establecidos en la Sanidad pública, que impiden las negociaciones de precios con cada hospital, debido a los requisitos igualitarios. Pero hay avances, ya que “ahora estamos en un momento en que la legislación plantea la posibilidad de hablar y de concretar estas cosas, ustedes y nosotros podemos diseñar un producto, y podemos pactar el diseño conjunto, introduciendo recursos públicos, con el requisito de que la propiedad intelectual de ese diseño sea conjunta, y esto no se había visto nunca antes en este país” afirmaba positivamente José Soto. Por último, a modo de conclusión, declaraba que “los directivos de este sector debemos ser dirigentes sociales, porque se buscan dirigentes de aquellos sectores capaces de dar rumbo a la economía española, y de competir, porque si algo nos hace falta es competitividad”.

Búsqueda de alternativas

Si bien José Soto dejaba claro que pese a todo este conflicto expuesto y las complicaciones que continúan surgiendo al respecto, la realidad es que “no ha habido ningún fármaco que se haya aprobado que no se haya introducido tarde o temprano en el mercado”. Quizás era por esta cuestión por la que César Pascual, el que fuera presidente del 17 Congreso Nacional de Hospitales de 2011 -cuya sede en febrero de 2013 ya se ha anunciado que será Bilbao- además de ser el gerente del Hospital Infanta Leonor de Madrid, opinaba que quizás el título que hubiera debido presidir esta jornada era el de “¿Cómo introducir un nuevo producto, mañana?”, ya que el futuro parece ser el factor más preocupante.

Precisamente sobre el mañana, y el ayer, hablaban otras voces del público, explicando cómo algunos hospitales tuvieron que restringir la adquisición de nuevos productos en la crisis de los 80, idea ante la cual los ponentes se posicionaban claramente en contra.

Si bien, de nuevo César Pascual intervenía para decir que “es impensable, hay que hacer recortes a aquello que no suponga innovación”, explicando que incluso había propuestas que pasaban por sacar a la Atención Primaria del SNS, Antonio Rojo, incidía en que “hay otras muchas partidas presupuestarias en las que se puede priorizar”. Sobre esta cuestión también daba su visión Federico Tutau, que apuntaba que “la presión que se está ejerciendo sobre la industria es muy importante, y no es lo más adecuado, porque dependemos de que siga innovando. Hay que dejar de hacer algunas de las cosas que estamos haciendo, pero no meter más presión a la industria porque es muy arriesgado”. A esta idea, José Soto recordaba que los proveedores están aguantado 600 días de media en los pagos, lo que se traduce en un coste cero para el SNS, y hay que tener en cuenta que dentro de estos proveedores hay grandes, pero también pequeñas empresas. Joaquín Estévez, presidente de SEDISA, lanzaba un último mensaje y era que “lo que buscamos hoy es esa complicidad que se puede establecer entre las direcciones de los centros y los proveedores, en este caso, de productos hospitalarios, tanto de farmacia como de otras áreas presupuestarias”.


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