Crisis económica y salud: problemas y oportunidades
Noviembre 2011 - Beatriz González López-Valcárcel, catedrática de Métodos Cuantitativos en Economía y Gestión de la Universidad de las Palmas de Gran Canaria
En un contexto de crisis y de estancamiento de los ingresos públicos, el déficit sólo se puede reducir limitando el gasto público. Esa limitación está empezando a afectar seriamente a la Sanidad. Así, las restricciones presupuestarias están afectando a los presupuestos sanitarios de las CC.AA., que representan entre un tercio y el 40 por ciento del presupuesto autonómico total
Alcance de la crisis económica
La situación económica de España, en septiembre de 2011, es preocupante por la intensidad y la duración de la crisis, porque las perspectivas de recuperación son peores que las de otros países de la Unión Europea, porque afecta al empleo más que en el resto de la Unión y porque la salida de la crisis depende de elementos y factores exteriores e inciertos. El país afronta el reto de una reducción drástica del déficit público impuesto en gran parte por los mercados y por otros gobiernos para preservar al euro de un eventual colapso. En un contexto de estancamiento de los ingresos públicos, el déficit sólo se puede reducir limitando el gasto público. Esa limitación está empezando a afectar seriamente a la Sanidad.
La crisis económica afecta a los presupuestos sanitarios públicos, que reaccionaron con retraso
El gasto sanitario en España ha venido creciendo más que el PIB, y más que el de otros países desarrollados. El crecimiento real medio acumulativo del gasto sanitario per cápita en España entre 2000 y 2008 ha sido del 4,7 por ciento anual[1], 2.8 puntos por encima del crecimiento real del PIB per cápita; por encima también de la media de la OCDE (4,2 por ciento, dos puntos sobre el PIB) y de la UE-15 (3,9 por ciento, 2.2 puntos por encima del crecimiento del PIB). Dentro de la UE-15, sólo nos ha superado Irlanda (7,6 por ciento), Grecia (6,9 por ciento) y Luxemburgo (4,9 por ciento).
Las restricciones presupuestarias están afectando a los presupuestos sanitarios de las CC.AA., que representan entre un tercio y el 40 por ciento del presupuesto autonómico total. En Sanidad, el año 2010 ha sido de transición hacia el reconocimiento explícito de las limitaciones económicas y de las restricciones presupuestarias[2], que imponen un frenazo a los años de alegría en el gasto sanitario. Éste opone fuerte resistencia a la baja. Por ejemplo, los logros laborales -mejoras retributivas o de condiciones de trabajo- difícilmente tienen vuelta atrás, aunque por primera vez haya habido una bajada de los salarios nominales en 2010.
La reacción de la Sanidad a la crisis económica del país fue lenta y tardía, y no parece ajustarse a un "plan", aunque se hayan tomado medidas específicas En ese contexto se inscriben las medidas tomadas el 18 de marzo de 2010 por consenso en el Consejo Interterritorial del SNS, a propuesta del gobierno estatal (Decreto-Ley 4/2010). Distintos organismos, fundaciones y consultoras ofrecen planes de acción y medidas anticrisis[3] [4], y se proponen reformas basadas en la Atención Primaria, en la coordinación asistencial y el buen gobierno [5]. Sin embargo, hay más acuerdo en el diagnóstico que en el tratamiento.
En España, las reglas del juego institucional propulsan el gasto sanitario. Las transferencias sanitarias, que han acercado las decisiones a los ciudadanos y permiten cierto juego diferenciador de objetivos y de esfuerzos, coherente con la diversidad territorial, tienen sin embargo costes de transacción. No se aprovechan las economías de red. Por ejemplo, cada comunidad ha creado su propia historia clínica digital y la información no es comparable ni compartible, pero los costes de desarrollo de los sistemas de información se han multiplicado. Por el contrario, hay costes de emulación: cada iniciativa de una comunidad otorgando un nuevo derecho, una nueva prestación o un nuevo programa, tiende a ser copiada por otras. Cada mejora de condiciones laborales del personal se propaga a otras CC.AA. Ese juego institucional de la emulación de máximos en un contexto de escasez de oferta ha llevado a la mejora sustancial de retribuciones y condiciones de trabajo de los profesionales sanitarios -la carrera profesional ha supuesto en la práctica un aumento indiscriminado de retribuciones ligado a la antigüedad, no a la productividad-. Entre 2002 y 2007 los gastos de personal en la red sanitaria pública de España aumentaron un 52,4 por ciento.
Solvencia y sostenibilidad. El arte de cortar
La situación de la Sanidad pública está marcada por la insuficiencia financiera. El "déficit" sanitario ha empezado a aflorar en los textos y en los discursos. A mediados de 2010, esa insuficiencia de ingresos para hacer frente a los gastos necesarios-incluso comprometidos- del sector sanitario público había llegado a acumular una deuda de entre 7.500 y 15.000 millones de euros [6]. La Sanidad tiene un gran potencial desestabilizador de las cuentas públicas y es materia sensible para la opinión pública. El debate sobre si la Sanidad debería ser inmune a las restricciones presupuestarias se superpone a la tensión entre lo público y lo privado. El discurso de la sostenibilidad hace hincapié en cómo el sistema de salud español podrá continuar manteniendo los niveles de calidad y prestaciones ya consolidados. Otro discurso pone en duda no ya la sostenibilidad sino la solvencia del sistema.
El "arte de cortar" (cómo desinvertir en Sanidad causando el mínimo de efectos secundarios a corto y a largo plazo) es un tema recurrente, no sólo en España, del que se ocupan la literatura médica[7] y las autoridades sanitarias, como por ejemplo en Canadá, para priorizar los recortes del gasto[8]. En Cataluña las decisiones sobre recortes se descentralizan a nivel de centros.
Para mantener presupuestos públicos equilibrados, o reducir el déficit, en España se opta por el control del gasto, dejando fuera de consideración, salvo excepciones contadas, las políticas de ingresos (co-pagos, contratos de riesgo compartido con la industria farmacéutica, aumento de la presión fiscal). En la mayor parte de los casos, las medidas son sobre precios más que sobre cantidades y están limitadas por un principio de mantenimiento del statu-quo organizativo. Poco margen queda para seguir explotando esa mina.
Recortes
Para controlar el gasto, un primer conjunto de medidas se podrían dirigir a reducir las ineficiencias técnicas.
Entendemos por tales las actividades y tratamientos de eficacia no demostrada, las inefectivas, el pagar más por algo que se puede conseguir por menos (pagar marca en vez de genérico); pagar el coste de los efectos adversos evitables por menos de lo que cuesta afrontarlos; pagar trabajo administrativo a precio de salario médico. Esos son ejemplos y hay muchos más. En términos generales, requieren medidas que reduzcan la brecha de efectividad (diferencia entre lo que se consigue y lo que se podría conseguir, en términos de salud, con los conocimientos técnicos actuales). La administración Obama se ha volcado en conocer la efectividad de la asistencia médica como principal vía para reducir costes, en el contexto de la reforma sanitaria americana. Los estudios para España de variabilidad de la práctica médica [9, 10], entre otros, sugieren que existe un gran potencial de mejora en este empeño de reducir la brecha de efectividad.
Combatir la ineficiencia técnica requiere emplear los recursos adecuadamente: hacer lo que hay que hacer, a quien hay que hacérselo, por quien mejor lo haga y con el mínimo uso de unos recursos que, no lo olvidemos, podrían emplearse para otros fines.
Ese reto implica afrontar ineficiencias organizativas, que requieren reformas de mayor calado porque afectan a la configuración de las redes asistenciales, no sólo de centros aislados, y a la propia institucionalización de la Sanidad pública. El sistema sanitario español despilfarra grandes cantidades de recursos por no aprovechar economías de escala y sobre todo economías de red[11]. Se precisan cambios para la gobernanza del sistema[12].
Una tentación para afrontar a corto plazo la insuficiencia financiera es la privatización. Actualmente el modelo "Alzira" está operativo en cinco de los 24 departamentos de salud de la Comunidad Valenciana (Alzira, Torrevieja, Denia, Manises y Elche II). La atención sanitaria del 17 por ciento de la población está a cargo de empresas privadas, con fuerte concentración empresarial. En Madrid, desde principios de 2011 hay dos nuevos hospitales en construcción (Móstoles y Torrejón), se ha licitado un tercero (Collado-Villalba) y se prevé un cuarto en Carabanchel. A diferencia de los hospitales abiertos en 2008, que salvo uno limitaban la colaboración privada a la construcción y eventual explotación de algunos servicios, en esta nueva oleada se ha optado por el modelo Alzira es decir, se profundiza en la gestión privada de los servicios asistenciales públicos. Los movimientos privatizadores de Valencia, con el "modelo Alzira", pero sobre todo los de Madrid, han desatado apasionados debates dictados más por la ideología que por los argumentos y datos, que han llegado incluso al Congreso de los Diputados. Paralelamente, en los últimos años se han ido configurando y consolidando grupos empresariales privados con poder de mercado creciente. Desde la perspectiva del análisis económico, falta una evaluación rigurosa de su desempeño, que no es tarea fácil, pues no hay "contrafactuales" que permitan comparar los nuevos hospitales de gestión privada con los públicos (que tienen plantillas más envejecidas, instalaciones obsoletas, e hipertrofia de algunos servicios por inercias históricas). Habría que hacer un análisis riguroso de los cambios en el bienestar social y sus costes y de los riesgos a largo plazo (por ejemplo, de captura del regulador por el regulado).
Aunque se están haciendo esfuerzos por integrar los niveles asistenciales, por coordinar la Sanidad con el sector sociosanitario y de dependencia, y por redefinir las competencias profesionales de forma más efectiva y eficiente, hay todavía mucho camino por delante.
La crisis económica afecta a la salud sobre todo a través de mecanismos no sanitarios
Los efectos más devastadores de la crisis económica sobre la salud de las poblaciones, que pueden dejar secuelas a largo plazo, no se producen por falta de acceso a la Sanidad, o como consecuencia de haber reducido el presupuesto sanitario público, sino como efecto del desempleo, el empobrecimiento y aumento de la marginalidad, como efecto de la redistribución de la renta y por otros mecanismos más económicos que sanitarios[13, 14].
Los recortes del gasto sanitario traerán problemas de salud ya en el corto plazo, sobre todo si son recortes indiscriminados. Alargar la espera por determinados diagnósticos o intervenciones quirúrgicas vitales será más costoso, en términos de salud, que obligar a prescribir la marca más barata, o dentro de una lista. Pero algunos de los efectos sólo se notarán en el largo plazo, particularmente los de ciertas rebajas en la prevención. La crisis económica afectará por distintos mecanismos a la prevención primaria del cáncer[15].
Si bien conviene no bajar la guardia, también hay que evitar caer en la trampa de una industria emergente y rentable de la prevención, que vende sus servicios como bienes absolutos sin consideraciones de coste-efectividad ni tener en cuenta que la cadena de pruebas diagnósticas no es inocua.
Mucho es lo que se puede hacer por la salud, en plena crisis, desde fuera del sistema sanitario con movimientos como el de Salud en Todas las Políticas. La crisis económica es una oportunidad para el cambio que se puede y debe aprovechar para poner cabeza en los recortes y en los cambios organizativos y para encarar con valentía cambios hacia el buen gobierno de la Sanidad y hacia la coordinación eficiente de las CC.AA.
La situación económica de España, en septiembre de 2011, es preocupante por la intensidad y la duración de la crisis, porque las perspectivas de recuperación son peores que las de otros países de la Unión Europea, porque afecta al empleo más que en el resto de la Unión y porque la salida de la crisis depende de elementos y factores exteriores e inciertos. El país afronta el reto de una reducción drástica del déficit público impuesto en gran parte por los mercados y por otros gobiernos para preservar al euro de un eventual colapso. En un contexto de estancamiento de los ingresos públicos, el déficit sólo se puede reducir limitando el gasto público. Esa limitación está empezando a afectar seriamente a la Sanidad.
La crisis económica afecta a los presupuestos sanitarios públicos, que reaccionaron con retraso
El gasto sanitario en España ha venido creciendo más que el PIB, y más que el de otros países desarrollados. El crecimiento real medio acumulativo del gasto sanitario per cápita en España entre 2000 y 2008 ha sido del 4,7 por ciento anual[1], 2.8 puntos por encima del crecimiento real del PIB per cápita; por encima también de la media de la OCDE (4,2 por ciento, dos puntos sobre el PIB) y de la UE-15 (3,9 por ciento, 2.2 puntos por encima del crecimiento del PIB). Dentro de la UE-15, sólo nos ha superado Irlanda (7,6 por ciento), Grecia (6,9 por ciento) y Luxemburgo (4,9 por ciento).
Las restricciones presupuestarias están afectando a los presupuestos sanitarios de las CC.AA., que representan entre un tercio y el 40 por ciento del presupuesto autonómico total. En Sanidad, el año 2010 ha sido de transición hacia el reconocimiento explícito de las limitaciones económicas y de las restricciones presupuestarias[2], que imponen un frenazo a los años de alegría en el gasto sanitario. Éste opone fuerte resistencia a la baja. Por ejemplo, los logros laborales -mejoras retributivas o de condiciones de trabajo- difícilmente tienen vuelta atrás, aunque por primera vez haya habido una bajada de los salarios nominales en 2010.
La reacción de la Sanidad a la crisis económica del país fue lenta y tardía, y no parece ajustarse a un "plan", aunque se hayan tomado medidas específicas En ese contexto se inscriben las medidas tomadas el 18 de marzo de 2010 por consenso en el Consejo Interterritorial del SNS, a propuesta del gobierno estatal (Decreto-Ley 4/2010). Distintos organismos, fundaciones y consultoras ofrecen planes de acción y medidas anticrisis[3] [4], y se proponen reformas basadas en la Atención Primaria, en la coordinación asistencial y el buen gobierno [5]. Sin embargo, hay más acuerdo en el diagnóstico que en el tratamiento.
En España, las reglas del juego institucional propulsan el gasto sanitario. Las transferencias sanitarias, que han acercado las decisiones a los ciudadanos y permiten cierto juego diferenciador de objetivos y de esfuerzos, coherente con la diversidad territorial, tienen sin embargo costes de transacción. No se aprovechan las economías de red. Por ejemplo, cada comunidad ha creado su propia historia clínica digital y la información no es comparable ni compartible, pero los costes de desarrollo de los sistemas de información se han multiplicado. Por el contrario, hay costes de emulación: cada iniciativa de una comunidad otorgando un nuevo derecho, una nueva prestación o un nuevo programa, tiende a ser copiada por otras. Cada mejora de condiciones laborales del personal se propaga a otras CC.AA. Ese juego institucional de la emulación de máximos en un contexto de escasez de oferta ha llevado a la mejora sustancial de retribuciones y condiciones de trabajo de los profesionales sanitarios -la carrera profesional ha supuesto en la práctica un aumento indiscriminado de retribuciones ligado a la antigüedad, no a la productividad-. Entre 2002 y 2007 los gastos de personal en la red sanitaria pública de España aumentaron un 52,4 por ciento.
Solvencia y sostenibilidad. El arte de cortar
La situación de la Sanidad pública está marcada por la insuficiencia financiera. El "déficit" sanitario ha empezado a aflorar en los textos y en los discursos. A mediados de 2010, esa insuficiencia de ingresos para hacer frente a los gastos necesarios-incluso comprometidos- del sector sanitario público había llegado a acumular una deuda de entre 7.500 y 15.000 millones de euros [6]. La Sanidad tiene un gran potencial desestabilizador de las cuentas públicas y es materia sensible para la opinión pública. El debate sobre si la Sanidad debería ser inmune a las restricciones presupuestarias se superpone a la tensión entre lo público y lo privado. El discurso de la sostenibilidad hace hincapié en cómo el sistema de salud español podrá continuar manteniendo los niveles de calidad y prestaciones ya consolidados. Otro discurso pone en duda no ya la sostenibilidad sino la solvencia del sistema.
El "arte de cortar" (cómo desinvertir en Sanidad causando el mínimo de efectos secundarios a corto y a largo plazo) es un tema recurrente, no sólo en España, del que se ocupan la literatura médica[7] y las autoridades sanitarias, como por ejemplo en Canadá, para priorizar los recortes del gasto[8]. En Cataluña las decisiones sobre recortes se descentralizan a nivel de centros.
Para mantener presupuestos públicos equilibrados, o reducir el déficit, en España se opta por el control del gasto, dejando fuera de consideración, salvo excepciones contadas, las políticas de ingresos (co-pagos, contratos de riesgo compartido con la industria farmacéutica, aumento de la presión fiscal). En la mayor parte de los casos, las medidas son sobre precios más que sobre cantidades y están limitadas por un principio de mantenimiento del statu-quo organizativo. Poco margen queda para seguir explotando esa mina.
Recortes
Para controlar el gasto, un primer conjunto de medidas se podrían dirigir a reducir las ineficiencias técnicas.
Entendemos por tales las actividades y tratamientos de eficacia no demostrada, las inefectivas, el pagar más por algo que se puede conseguir por menos (pagar marca en vez de genérico); pagar el coste de los efectos adversos evitables por menos de lo que cuesta afrontarlos; pagar trabajo administrativo a precio de salario médico. Esos son ejemplos y hay muchos más. En términos generales, requieren medidas que reduzcan la brecha de efectividad (diferencia entre lo que se consigue y lo que se podría conseguir, en términos de salud, con los conocimientos técnicos actuales). La administración Obama se ha volcado en conocer la efectividad de la asistencia médica como principal vía para reducir costes, en el contexto de la reforma sanitaria americana. Los estudios para España de variabilidad de la práctica médica [9, 10], entre otros, sugieren que existe un gran potencial de mejora en este empeño de reducir la brecha de efectividad.
Combatir la ineficiencia técnica requiere emplear los recursos adecuadamente: hacer lo que hay que hacer, a quien hay que hacérselo, por quien mejor lo haga y con el mínimo uso de unos recursos que, no lo olvidemos, podrían emplearse para otros fines.
Ese reto implica afrontar ineficiencias organizativas, que requieren reformas de mayor calado porque afectan a la configuración de las redes asistenciales, no sólo de centros aislados, y a la propia institucionalización de la Sanidad pública. El sistema sanitario español despilfarra grandes cantidades de recursos por no aprovechar economías de escala y sobre todo economías de red[11]. Se precisan cambios para la gobernanza del sistema[12].
Una tentación para afrontar a corto plazo la insuficiencia financiera es la privatización. Actualmente el modelo "Alzira" está operativo en cinco de los 24 departamentos de salud de la Comunidad Valenciana (Alzira, Torrevieja, Denia, Manises y Elche II). La atención sanitaria del 17 por ciento de la población está a cargo de empresas privadas, con fuerte concentración empresarial. En Madrid, desde principios de 2011 hay dos nuevos hospitales en construcción (Móstoles y Torrejón), se ha licitado un tercero (Collado-Villalba) y se prevé un cuarto en Carabanchel. A diferencia de los hospitales abiertos en 2008, que salvo uno limitaban la colaboración privada a la construcción y eventual explotación de algunos servicios, en esta nueva oleada se ha optado por el modelo Alzira es decir, se profundiza en la gestión privada de los servicios asistenciales públicos. Los movimientos privatizadores de Valencia, con el "modelo Alzira", pero sobre todo los de Madrid, han desatado apasionados debates dictados más por la ideología que por los argumentos y datos, que han llegado incluso al Congreso de los Diputados. Paralelamente, en los últimos años se han ido configurando y consolidando grupos empresariales privados con poder de mercado creciente. Desde la perspectiva del análisis económico, falta una evaluación rigurosa de su desempeño, que no es tarea fácil, pues no hay "contrafactuales" que permitan comparar los nuevos hospitales de gestión privada con los públicos (que tienen plantillas más envejecidas, instalaciones obsoletas, e hipertrofia de algunos servicios por inercias históricas). Habría que hacer un análisis riguroso de los cambios en el bienestar social y sus costes y de los riesgos a largo plazo (por ejemplo, de captura del regulador por el regulado).
Aunque se están haciendo esfuerzos por integrar los niveles asistenciales, por coordinar la Sanidad con el sector sociosanitario y de dependencia, y por redefinir las competencias profesionales de forma más efectiva y eficiente, hay todavía mucho camino por delante.
La crisis económica afecta a la salud sobre todo a través de mecanismos no sanitarios
Los efectos más devastadores de la crisis económica sobre la salud de las poblaciones, que pueden dejar secuelas a largo plazo, no se producen por falta de acceso a la Sanidad, o como consecuencia de haber reducido el presupuesto sanitario público, sino como efecto del desempleo, el empobrecimiento y aumento de la marginalidad, como efecto de la redistribución de la renta y por otros mecanismos más económicos que sanitarios[13, 14].
Los recortes del gasto sanitario traerán problemas de salud ya en el corto plazo, sobre todo si son recortes indiscriminados. Alargar la espera por determinados diagnósticos o intervenciones quirúrgicas vitales será más costoso, en términos de salud, que obligar a prescribir la marca más barata, o dentro de una lista. Pero algunos de los efectos sólo se notarán en el largo plazo, particularmente los de ciertas rebajas en la prevención. La crisis económica afectará por distintos mecanismos a la prevención primaria del cáncer[15].
Si bien conviene no bajar la guardia, también hay que evitar caer en la trampa de una industria emergente y rentable de la prevención, que vende sus servicios como bienes absolutos sin consideraciones de coste-efectividad ni tener en cuenta que la cadena de pruebas diagnósticas no es inocua.
Mucho es lo que se puede hacer por la salud, en plena crisis, desde fuera del sistema sanitario con movimientos como el de Salud en Todas las Políticas. La crisis económica es una oportunidad para el cambio que se puede y debe aprovechar para poner cabeza en los recortes y en los cambios organizativos y para encarar con valentía cambios hacia el buen gobierno de la Sanidad y hacia la coordinación eficiente de las CC.AA.
Documentación y fuentes
1. OCDE. Health Data http://wwwoecdorg/document/16/0,3746,en_2649_34631_2085200_1_1_1_1,00html 2010.
2. González López-Valcárcel B. La Sanidad en tiempos de crisis. Revista Economistas 2011; 126:127-33.
3. Gil V, Barrubés J, Álvarez J, Portella E. La sostenibilidad financiera del sistema sanitario: 10 medidas estructurales para afrontar las causas del crecimiento del gasto. Barcelona: Antares Consulting 2010.
4. Beltrán A, Forn R, Garicano L, Martínez M, Vázquez P. Impulsar un cambio posible en el sistema sanitario. http://www.cambioposible.es/documentos/Sanidad_cambio_posible.pdf FEDEA 2009.
5. Repullo JR. Garantizar la calidad del Sistema Nacional de Salud en tiempos de crisis: sólo si nos comprometemos todos. Rev Calid Asist; 26:1-4.
6. Otero-Ochoa L. ¿Hemos agotado nuestro Sistema Nacional de Salud? Contextualización y determinantes del cambio y la innovación. Revista de Administración Sanitaria siglo XXI 2010; 8:5-32.
7. Gulliford S. Harmless cuts in health care. Right first time, every time. BMJ; 340:c1846.
8. Dionne F, Mitton C, Smith N, Donaldson C. Evaluation of the impact of program budgeting and marginal analysis in Vancouver Island Health Authority. J Health Serv Res Policy 2009; 14:234-42.
9. Sanfélix-Gimeno G, Peiro S, Librero J. Variabilidad en la utilización de antihipertensivos entre las zonas básicas de salud de la Comunidad Valenciana. Gac Sanit; 24:397-403.
10. Peiro S, Librero J, Ridao M, Bernal-Delgado E. Variabilidad en la utilización de los servicios de urgencias hospitalarios del Sistema Nacional de Salud. Gac Sanit; 24:6-12.
11. González López-Valcárcel B, Barber Perez P. Desigualdades territoriales en el Sistema Nacional de Salud (SNS) de España. Documento de Trabajo Fundación Alternativas 90/2006 2006.
12. Ortún V. El buen gobierno sanitario. Springer, 2009.
13. Dávila Quintana CD, González López-Valcárcel B. Crisis económica y salud. Gac Sanit 2009; 23:261-5.
14. SESPAS. El impacto en la salud de la población de la crisis económica y las políticas para abordarla http://www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/V09_Crisis_economica_y_salud_SESPAS por ciento20_3_.pdf 2011.
15. Martín-Moreno JM, Alfonso-Sanchez JL, Harris M, López-Valcárcel BG. The effects of the financial crisis on primary prevention of cancer. Eur J Cancer; 46:2525-33.
2. González López-Valcárcel B. La Sanidad en tiempos de crisis. Revista Economistas 2011; 126:127-33.
3. Gil V, Barrubés J, Álvarez J, Portella E. La sostenibilidad financiera del sistema sanitario: 10 medidas estructurales para afrontar las causas del crecimiento del gasto. Barcelona: Antares Consulting 2010.
4. Beltrán A, Forn R, Garicano L, Martínez M, Vázquez P. Impulsar un cambio posible en el sistema sanitario. http://www.cambioposible.es/documentos/Sanidad_cambio_posible.pdf FEDEA 2009.
5. Repullo JR. Garantizar la calidad del Sistema Nacional de Salud en tiempos de crisis: sólo si nos comprometemos todos. Rev Calid Asist; 26:1-4.
6. Otero-Ochoa L. ¿Hemos agotado nuestro Sistema Nacional de Salud? Contextualización y determinantes del cambio y la innovación. Revista de Administración Sanitaria siglo XXI 2010; 8:5-32.
7. Gulliford S. Harmless cuts in health care. Right first time, every time. BMJ; 340:c1846.
8. Dionne F, Mitton C, Smith N, Donaldson C. Evaluation of the impact of program budgeting and marginal analysis in Vancouver Island Health Authority. J Health Serv Res Policy 2009; 14:234-42.
9. Sanfélix-Gimeno G, Peiro S, Librero J. Variabilidad en la utilización de antihipertensivos entre las zonas básicas de salud de la Comunidad Valenciana. Gac Sanit; 24:397-403.
10. Peiro S, Librero J, Ridao M, Bernal-Delgado E. Variabilidad en la utilización de los servicios de urgencias hospitalarios del Sistema Nacional de Salud. Gac Sanit; 24:6-12.
11. González López-Valcárcel B, Barber Perez P. Desigualdades territoriales en el Sistema Nacional de Salud (SNS) de España. Documento de Trabajo Fundación Alternativas 90/2006 2006.
12. Ortún V. El buen gobierno sanitario. Springer, 2009.
13. Dávila Quintana CD, González López-Valcárcel B. Crisis económica y salud. Gac Sanit 2009; 23:261-5.
14. SESPAS. El impacto en la salud de la población de la crisis económica y las políticas para abordarla http://www.sespas.es/adminweb/uploads/docs/V09_Crisis_economica_y_salud_SESPAS por ciento20_3_.pdf 2011.
15. Martín-Moreno JM, Alfonso-Sanchez JL, Harris M, López-Valcárcel BG. The effects of the financial crisis on primary prevention of cancer. Eur J Cancer; 46:2525-33.
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