teoría de la medicina [JANO.es]

Integrantes de un grupo, en este caso la “Or-questa Barcelona Sax Ensemble Band”, actúan mientras el sol desaparece tras Montjuic.
La imagen de Tino Soriano


Wesen und Formen der Biperso-nalität (Esencia y formas de la bipersonalidad).

TEORÍA DE LA MEDICINA [JANO.es]
Bipersonalidad, un constructo de la escuela de Heidelberg
Fernando Lolas Stepke
Profesor Titular de la Universidad de Chile y director del Programa de Bioética de la Organización Panamericana de la Salud
27 Marzo 2009
Debe verse como una herramienta para una ética dialógica del oficio médico

Lo radicalmente originario no está en una presunta autonomía del individuo, que con su pensamiento separa hombre y mundo (cartesianismo), sino que la individuación sigue a la recta constitución de lo bipersonal. Persona es concepto relacional.

El concepto de bipersonalidad de Paul Christian es una contribución de ese grupo de médicos que Laín Entralgo bautizó como “escuela de Heidelberg”1. Está en su libro Wesen und Formen der Bipersonalität (Esencia y formas de la bipersonalidad), publicado por la editorial Ferdinand Enke, de Stuttgart, en 1949. Si una sola afirmación de la llamada medicina antropológica debiera pervivir sería ésta: “la persona humana está radicalmente constituida por los otros”. En el plexo de lo social alcanza significación, importancia y vida propiamente humana. Los autores españoles de esta orientación, como Rof Carballo2 o Ramón Sarró3 así lo comprendieron. No hay “yo” sin “nosotros”. Fundamento de la pedagogía herbartiana y afirmación antigua en la literatura (“no man is an island”, John Donne) es que los límites del individuo no son los de la persona. La elaboración del concepto, en la obra de Paul Christian4, lleva a afirmar que lo radicalmente originario no está en una presunta autonomía del individuo, que con su pensamiento separa hombre y mundo (cartesianismo) sino que la individuación sigue a la recta constitución de lo bipersonal. Persona es concepto relacional.

Lo bipersonalidad no es díada configurada por individuos que deciden juntarse o asociarse. Es radical existencial originario del ser persona, que existe y se constituye en la entrega. Se es hijo de un padre, hermano de una hermana, alumno de una maestra o un maestro, miembro de un grupo. Aún cuando se niega pertenencia al rechazar convenciones, en el aislamiento y la oposición, se reconoce dependencia pues no se rechaza algo que no existe. G.K. Chesterton cuando observa, en La Esfera y la Cruz, que las religiones se constituyen y densifican en “polemos”, oposición.

La bipersonalidad, fundamento de una sociología médica

El término plantea complicaciones cuando se lo lleva más allá de la unidad “dos personas” y, ampliándolo a la tripersonalidad, la tetrapersonalidad o la multipersonalidad, fundamenta una sociología médica empírica, enraizada en la fisiología. Bipersonalidad alude a dos y es fácil malinterpretarlo como adición de dos personas. Es difícil hablar de tres, de cuatro, de mil, o aplicar el concepto a la sociedad como Gemeinschaft (reunión de personas “cara a cara” y no masa anónima, Gesellschaft). Christian propone que tres, cuatro o mil representan sumas y sumandos sino ampliación cualitativamente homogénea de la bipersonalidad. Esto puede examinarse empíricamente y es base para una sociología “fisiológicamente” concebida (y por ende “médicamente” validada, pues la fisiología es la ciencia fundacional de la medicina).

La medicina no siempre ha sido ciencia de la persona. La palabra aflora muchas veces en el discurso médico pero éste basa sus certezas primero en el órgano (con Morgagni), en el tejido (con Bichat) o en la célula (con Virchow). La fisiología del siglo XIX incorpora el tiempo en la patogenia y la nosografía. Hay dolencias en que no enferma un espacio (órgano, tejido, célula) sino un decurso, un transcurrir. Lo patológico no es sólo lo denso a la mirada sino también lo anómalo en el devenir. La persona complementa el espacio y el tiempo en la mirada médica con más retórica que convicción.

Lo que en la anatomía y la fisiología es descripción se hace norma y regla, cambiando su estatuto epistemológico y adquiriendo connotación ética5. La “bipersonalidad médica” de Christian supera lo estrictamente clínico. Ilustra su concepción mediante el lenguaje y el trabajo colectivo. Sus reflexiones son relevantes pues un “clima de trabajo” es lo que las terapias por la palabra ofrecen como paliativo a la soledad del sufrimiento. Una “alianza de trabajo” (working alliance) en la psicoterapia no difiere mucho de una en la fábrica, la oficina o el taller. Metas y procedimientos pueden ser diferentes mas los problemas son semejantes: configurar objetivos, elegir dirección, someterse a disciplinas y rutinas, apreciar productos. El producto determina el proceso.

La bipersonalidad y la clínica

La práctica social llamada medicina incluye diversas acciones. La acción rotuladora, conocida como diagnosticar (conocer a través de medios confiables y arribar a certidumbres y predicciones) nunca es sólo tarea del médico sino labor compartida entre quien ofrece informaciones y datos (llamado informante, cliente o paciente) y quien organiza y denomina lo que se le ofrece (llamado diagnosticador), más la presencia de la sociedad bajo la forma de palabras, usos idiomáticos, prácticas aceptadas de confirmación, etc... La acción de ayudar, llamada terapia, tiene al terapeuta como protagonista pero exige la participación del ayudado, implícitamente, aceptando indicaciones y normas, o explícitamente, colaborando a la acción terapéutica. La acción anticipatoria, o pronóstico, supone la participación de los involucrados: no solamente la clásica díada de la “relación médico-paciente” sino la “multíada” de las relaciones sociales de los participantes, intrínsecamente constituidos por otros, no presentes pero sí compresentes en expectativas, influencias, creencias, prohibiciones y permisos.

En las acciones de la práctica social de la medicina se constituyen “productos” más allá de las personas. Dependen de éstas para existir: nombre de una dolencia o menoscabo (enfermedad constituida), meta de una curación, curso temporal de un padecimiento. Recuérdese lo que los escritos hipocráticos intuían: hay una tríada configurada por el médico, el enfermo y la enfermedad. Ella dio origen también al famoso libro de Michael Balint sobre el médico, el paciente y la enfermedad6. Esta última palabra condensa y cosifica (hipostasía) las acciones constitutivas de la práctica. La medicina no es ciencia de objetos (poiesis) sino ciencia de acciones (praxis) y sus valores residen en acciones “bien hechas”. La enfermedad aglutina la relación y da sentido al trabajo conjunto. Adquiere el carácter de un significante epistemológico y axiológico con significados teóricos, prácticos y morales.

Los valores implícitos tienen la función de “dar sentido” (y también orientación o dirección) a las acciones humanas. Esta reflexión, que supera la comprobación o acatamiento de normas explícitas o implícitas, es la ética. El valor ético de la práctica médica reside en la rectitud con que se generan, transmiten y usan los “productos” relacionales creados en el diálogo que la conforma, pues toda acción humana es, como indica la teoría de la bipersonalidad, un hacer algo “con”, “para”, “desde”, “por” otros. Puede resultar paradójico, pero la enfermedad es un “valor” de la medicina por dar sentido a las acciones de los participantes. Como en todo acto solidario de constitución de realidades, incluso lo negativo de la oposición, la lucha y el antagonismo convierte en valorable la interacción que da origen, consolida y orienta la acción común. Lo sugiere René Girard en sus estudios sobre la violencia y lo sagrado7 y lo alude Max Scheler cuando habla de la guerra8. El radical humano de la vinculación, implícito en la bipersonalidad, está presente incluso en los actos aparentemente “autónomos” o “individuales”. Durkheim, teorizando sobre la motivación al suicidio, reveló asombrosas constancias sociales que parecían desafiar la noción misma de decisión autónoma que suele asociarse a la comisión del acto suicida individual9.

La bipersonalidad debe verse como soporte epistemológico y axiológico del ser humano en condiciones de minoración (infirmitas) y como herramienta para una ética dialógica del oficio médico. Precisa ser explicitada y desarrollada pero es potencialidad humana fundante de con-vivencia. Lo dialógico no siempre ha sido reconocido por la tradición médica. Lo niega en la cosificación objetivadora de las ciencias de objeto (como la fisiología novecentista), en el paternalismo o en la aceptación de normas sociales. Recuérdese la constitución de la locura en la época clásica: no nació de mentalidad reflexiva, experimental o teorética sino de la práctica social del encierro y del aislamiento aplicado a lo socialmente indeseable, como la pobreza, la animalidad y el crimen. La locura se segregó como “enfermedad” tardíamente10.

En las actividades relacionadas con la salud (incluyendo la investigación científica, la asistencia sanitaria, la docencia) existe una interacción entre deberes, derechos y objetivos (o metas). Aunque es usual pensar que los profesionales tienen deberes y los ciudadanos derechos, en realidad ambos grupos tienen unos y otros y deben ser rectamente empleados en formular y conseguir metas razonables y razonadas. Las metas de la medicina son una amalgama de derechos y deberes codificada como catálogo de expectativas, sugerencias, advertencias, prohibiciones y permisos (códigos de ética, reglas de comportamiento, cartas de derechos y convenciones universales). Pero las metas de las acciones (rotular, prevenir, anticipar, ayudar), reconocidas e individualizadas, permiten dar sentido a deberes y derechos. Unos y otros nada valen si no se ponen al servicio de metas aceptables, nobles o bellas.

La bipersonalidad como teoría

La bipersonalidad de Christian es teoría. Propone una concepción de la naturaleza humana e ideas para estudiar el lenguaje, prácticas sociales como la medicina y el trabajo, constitución y dinámica de grupos, psicoterapia y artes como escritura, pintura y música. La constitución dialógica de la realidad y los constructivismos, radicales o mesurados, ya no son originales. Lo original es fundar en la bipersonalidad la “dialogicidad” y la acción humana. Piénsese en la noción anglosajona de illness negotiation: el diagnóstico (rótulo, etiqueta) es fruto de intercambio dialógico, con una “oferta sintomática” recibida o rechazada por el médico y predeterminada por lo que se considera relevante. Los valores que dan sentido a las acciones configuran “bipersonalidades” (entiéndase aquí en sentido amplio, que incluye la tri y la pluripersonalidad) y son a su vez moldeados por ellas en un “equilibrio reflexivo”: el caso es confrontado con la regla y ambos se modifican en el proceso, alterando al portador de valores.

La bipersonalidad refuerza el teorema central de la antropología médica de Heidelberg: se está constituido por los otros. Agrega un elemento: se está constituido por los otros en la medida que el “hacer en conjunto” une y no separa. En la tarea, en la constitución en común de significantes, en el diálogo auténtico, emerge la persona. Paradoja: en la disolución del individuo o en su autoocultación la persona es esencial para la medicina y otros oficios éticos. La salud, advierte Gadamer, está en una Verborgenheit (ocultación). Estar sano es vivir el “silencio” del cuerpo y del mundo, libre de molestias, en la plenitud del auto abandono, precondición de la auto posesión11.

Quizá sea esto una manera diferente de recordar la admonición cristiana de “dar es recibir” y otra forma de decir que el amor es potencia unitiva. Pero la teoría de la bipersonalidad (y por ser teoría demanda comprobaciones y sugiere experiencias) pre-supone (esto es, implica) que el sujeto deriva de, y no preexiste a, las formas relacionales de lo humano. Esta palabra –bipersonalidad– en apariencia de acotada significación, transparenta de modo compacto la humanidad relacional y dialógica.

Dos principios elaboraron los autores de la escuela de Heidelberg: la reciprocidad y la solidaridad. Sin ellos, la acción y sus metas no son concebibles. Puede agregarse la distinción de Emile Durkheim entre solidaridad horizontal (entre pares) y vertical (con los superiores). La reciprocidad no supone equilibrio sino balance. Cuando se junta sanos con enfermos, éstos pueden aportar menos esfuerzo pero los primeros lo compensan sin percatarse. Se logra balance y adecuación al logro pero no un equilibrio basado en equiparar lo que no puede igualarse.

Un notable (y misterioso) fenómeno de la bipersonalidad es que no hay deliberada intención de constituirla. No es manifiesta ni se verbaliza pero es eficaz. Se nota su deterioro cuando la finalidad no se logra o la tarea no se realiza. Otro aporte de Christian está en su libro Vom Wertbewusstsein im Tun (De la conciencia del valor en el hacer)12. Lo “bien hecho” del deportista entrenado o del artesano cabal es algo implícito. En la bipersonalidad también queda tácita, o implícita, la corrección del hacer conjunto. Aunque el análisis distinga elementos, la totalidad de lo logrado es distinta de ellos o su adición.

En nuestra noción de conducta implícita13 incluimos la misteriosa propiedad de decir sin hablar, de concordar sin acordar, de aunar esfuerzos sin vencer ni convencer. El juego armónico permite inferir reciprocidad y solidaridad y descubre un valor superior –una armonía– que a veces sólo se nota cuando se altera. Es descubrimiento por desarticulación, pues cuando todo funciona bien, cuando no hay “noticias” suele la conciencia adormecerse en las inercias del hábito (como los silencios de la salud orgánica) y lo que se da por por obvio pierde relevancia (pero no importancia ni valor). Esto es semejante al aire. Sería lo último que describiríamos si se nos pidiera describir el entorno y se hace evidente cuando se ensucia o contamina.

Las teorías no son solamente imágenes o escenarios de posibles acaeceres ni pura mirada abarcadora y explicativa. En un sentido riguroso, son incitación para acciones. Son fértiles en tanto las provoquen, sugieran, inspiren o guíen. Por eso, y porque del campo de la medicina todavía se reclama una teoría propia14, vale la pena estudiar la bipersonalidad que Paul Christian instala en el imaginario científico.


“Se es hijo de un padre, hermano de una hermana, alumno de una maestra o un maestro,
miembro de un grupo”.


Bibliografía

1. Laín Entralgo, P. Die Heilkunde in geschichtlicher Entscheidung. Otto Müller, Salzburg, 1952.
2. Rof Carballo, J. Urdimbre afectiva y enfermedad. Introducción a una medicina dialógica. Editorial Labor, Barcelona, 1961.
3. Sarró, R. Weizsäcker en España. Prólogo a “El hombre enfermo. Una introducción a la antropología médica” de Víctor von Weizsäcker, Luis Miracle Editor, Barcelona, 1956.
4. Especialmente Das Personverständnis im modernen medizinischen Denken, J.C.B. Mohr (Paul Siebeck), Tübingen, 1952.
5. Lolas, F. Normatividad fisiológica y nocividad ambiental: aspectos bioéticos de las metáforas científicas. Acta Bioethica (Santiago de Chile) 7: 205-212, 2001.
6. Balint, M. El médico, el paciente y la enfermedad. Libros Básicos, Buenos Aires, 1961.
7. Girard, R. La violencia y lo sagrado. Editorial Anagrama, Barcelona, 1983.
8. Scheler, M. En el comentario de José Ortega y Gasset a Der Genius des Krieges und der deutsche Krieg, publicado en 1915.
9. Durkheim, E. El suicidio. Editorial Schapire, Buenos Aires, 1965.
10. Foucault, M. Historia de la locura en la época clásica. 2ª ed. Fondo de Cultura Económica, México, 1976.
11. Gadamer, H.G.Über die Verborgenheit der Gesundheit. Suhrkam, Frankfurt/ Main, 1993.
12. Christian, P. Vom Wertbewusstsein im Tun. Ferdinand Enke Verla, Stuttgart, 1948,
13. Lolas, F., Ferner, H. Zum Begriff des impliziten Verhaltens. Zeitschrift für klinische Psychologie und Psychother. (Freiburg) 26: 223-233, 1978.
14. Lolas, F. Proposiciones para una teoría de la medicina. Editorial Universitaria, Santiago de Chile, 1992.