El Hospital: Información para el desarrollo de los servicios de salud en América Latina

Administración hospitalaria
Desafíos de los gestores y administradores hospitalarios: una visión desde el hospital
Luz Loo de Li, MD, y Juan Ormeño Ara, MD, Octubre 2009

Los doctores Luz Loo de Li y Juan Ormeño Ara, presidente y vicepresidente de la Federación Peruana de Administradores de Salud, comparten algunas reflexiones sobre los desafíos que deben enfrentar los gestores y administradores hospitalarios, discutidos durante el II Congreso Peruano de Administración Hospitalaria, realizado del 27 al 29 de mayo del 2009.
Luz Loo de Li, MD ...

En el II Congreso Peruano de Administración Hospitalaria, realizado del 27 al 29 de mayo del 2009, se reunieron profesionales que laboran en los equipos de gestión hospitalarios de once países de Latinoamérica e Iberoamérica. En el marco de esta reunión se discutieron diversos tópicos sobre el desarrollo y la situación actual de los hospitales; uno de ellos, el relacionado con los desafíos que deben enfrentar los gestores y administradores hospitalarios, sobre el cual compartimos algunas reflexiones.

¿Cómo estamos?

Vivimos en la era del conocimiento, con grandes retos. La medicina evoluciona día a día. Hay un gran desarrollo en las tecnologías de la información, en medicamentos y en equipamiento biomédico; hay nuevas tendencias en arquitectura hospitalaria, en la gestión de recursos y de capital humano, en la gestión y optimización de los procesos clave. Hay nuevos paradigmas relacionados con las expectativas de quienes trabajan en salud, se percibe la necesidad de una cultura en salud enfocada en la humanización de la atención, en la seguridad y en la calidad de la atención al usuario -paciente, familia y comunidad-, fortalecida y centrada en valores, ética y bioética.

Aunado a esto, hay cambios en el perfil epidemiológico. Predominan las enfermedades crónicas, hay incremento de la violencia o del transparentar de la violencia, de los accidentes de tránsito y de las catástrofes naturales. En este entorno nos enfrentamos con el reto de prepararnos mental, técnica y estructuralmente para gestionar los beneficios de la ingeniería genética en medicina, con el desarrollo de nuevas vacunas y de medicamentos, que no solo permitirán disminuir la morbilidad y la mortalidad, sino que también plantearán nuevos desafíos para la gestión y administración hospitalaria y, en general, para la gestión en salud.

Mientras que la medicina actual, en crisis -con una agenda acumulativa que se agudiza con el propio desarrollo, porque los problemas son cada vez más evidentes-, se enfoca en la recuperación de la salud pública e individual, a la que destina gran parte de los recursos disponibles en salud -humanos, físicos, económico-financieros, entre otros-, la medicina del futuro se enfocará en la genética y se basará en los procesos bioquímicos y moleculares.

Entonces: ¿Quién es el gestor y administrador hospitalario? Es un profesional, no necesariamente del área de salud, con formación en administración o gestión hospitalaria, que demuestra que tiene los valores, competencias y habilidades que lo destacan para esta labor.

Desafíos que debe enfrentar el gestor y administrador hospitalario

En el contexto actual, los gestores y administradores hospitalarios no solo tienen desafíos interesantes relacionados con diversas esferas, como la salud pública en un mundo globalizado, al ser integrantes de las autoridades sanitarias nacionales, regionales y locales. También se enfrentan con la gestión intrahospitalaria propiamente dicha; con la gobernanza en salud, que lleva inmersa la gobernabilidad hospitalaria; con las nuevas tendencias en gestión hospitalaria, y con el contribuir a lograr o fortalecer la eficiencia, la eficacia, la equidad, la solidaridad y la calidad en salud a nivel hospitalario. Además, tienen la gran responsabilidad de prepararse para este proceso y de ser los actores del cambio en el área de la gestión, tanto del gasto en salud como del hospitalario, dados los escasos recursos con los que cuentan, y se deben enfocar en las prioridades sanitarias y atender la demanda de la población, con elevados niveles de desempeño.

A continuación se detallan los desafíos que los gestores y administradores hospitalarios deben enfrentar desde diversos enfoques:


Gráfica 1. Problemas de salud y gestión sanit....



1. En el marco de la salud pública

Hay un proceso de transición epidemiológica, que en países como Perú es de tipo acumulativo (gráfica 1). Con el envejecimiento de la población, superior control de algunas enfermedades, gracias a mejores diagnósticos y tratamientos; por factores demográficos y de comportamiento, tecnológicos e industriales, derivados del desarrollo económico y de la utilización de la tierra, del comercio internacional, de la adaptación y del cambio de los microorganismos, y de las políticas de salud pública, se ha producido una superposición de enfermedades infecciosas, neoplásicas, emergentes (SIDA, influenza H1N1, hepatitis C, D, E; fiebre hemorrágica de Ébola, neumonía por Morbillivirus, síndrome pulmonar por Hantavirus, enfermedad diarreica aguda por Rotavirus, por C. yeyuni y por E. coli 0157 H7; fiebre hemorrágica por Arenavirus, eritema infeccioso, cryptosporidiasis, legionelosis, gastritis por H. pylori, síndrome de choque tóxico por E. aureus, etc.) y reemergentes (dengue, enfermedad rábica, fiebre amarilla, cólera, difteria, fascitis necrotizante, leptospirosis, peste, tuberculosis, paludismo, por ejemplo).

Esta transición demográfica genera un proceso de cambio de la pirámide poblacional, que tiene un impacto obvio en salud, con variación sustancial en la morbilidad y mortalidad y, por ende, en la demanda de los servicios y en la estructura de los mismos, así como en el modelo de atención y las prioridades en salud.

La tendencia cada vez mayor al predominio de adultos jóvenes y mayores en el tiempo, dada por la interacción de diversos factores, como una mejor esperanza de vida, tratamientos que prolongan la vida, métodos más efectivos de planificación familiar, entre otros, no necesariamente se acompaña de un cambio en los estilos de vida, los cuales a su vez impactan en forma negativa a la población de más edad con la presencia de enfermedades no transmisibles y crónicas de alto costo (diabetes mellitus, obesidad, hipertensión arterial y cirrosis hepática como consecuencia del aumento en el consumo de alcohol, entre otros) y, por ende, la cobertura de servicios de salud ,con costos elevados en los tratamientos.

Desde la gestión de los hospitales, ¿cuál es el aporte de los gestores y administradores hospitalarios a los objetivos de desarrollo del milenio, fijados por la Organización Mundial de la Salud, en el marco local, regional o nacional y, obviamente, a nivel internacional por regiones? ¿Es un compromiso de todos los involucrados en salud desde el lugar donde laboran, a nivel macro (autoridad sanitaria nacional-ministerio de salud; autoridad sanitaria regional-gobiernos regionales-direcciones regionales o provinciales de salud; autoridad sanitaria local-municipios-gobiernos locales), meso (hospitales y establecimientos de salud en general) o micro de la gestión interna?

En el marco de la salud pública, los gestores y administradores hospitalarios requieren compromiso personal, profesional e institucional en los siguientes desafíos:

Impulsar y fortalecer la educación de la población en salud desde el hospital, y contribuir a ella.
Fortalecer la atención primaria de salud, entendiéndose como el desarrollo de la cultura médica en la población en general. No solo debe ser practicada por los profesionales médicos y de salud sino también por la población, con un claro enfoque en la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, criterios de vida saludable y calidad de vida, dado el contexto de transición demográfica.
Adecuar los servicios de salud a la transición poblacional (niños, jóvenes, adultos jóvenes y mayores), con nuevas formas de atención y modelos de gestión de enfermedades y clínicos, promoción y prevención, y el impulso de nuevos paradigmas con relación a vida saludable y estilos de vida.
Prepararse frente a las tendencias de la medicina genética, con un modelo diferente, una nueva eugenesia, la cultura del perfeccionismo, cambios en el comportamiento de las personas, prevención de neoplasias y de la transmisión de enfermedades congénitas, mejoría de la inmunología, búsqueda del vencimiento de los cambios generados por la vejez.
Fortalecer las funciones esenciales de la salud pública a nivel nacional en los países, como un instrumento de gestión, identificando el rol del hospital en este marco.

2. Desde la autoridad sanitaria nacional, regional y local

Establecer y fortalecer una política de estado en gestión hospitalaria.
Romper el paradigma de servicios buenos y malos en el sector público frente al privado, entendiendo que los profesionales de la salud trabajan para el sistema de salud en este sector, y muchos de ellos lo hacen en más de un subsector. Tal como lo afirmó durante el evento el doctor José Carlos Abrahao, Presidente de la Federación Internacional de Hospitales: "...La salud es una sola, no está fraccionada en pública y privada".
Dotar con recursos competentes para garantizar la operatividad de los hospitales, dados los procesos de descentralización y regionalización.
Medir permanentemente el desempeño de los hospitales, impulsar la autosupervisión de los prestadores, fortalecer los procesos de autoevaluación y autoaprendizaje.
Garantizar un presupuesto institucional con mecanismos justos de pago, que apoye el desarrollo y crecimiento de la gestión administrativa, asistencial y económico-financiera de los hospitales, así como la gestión clínica.
Distribuir las especialidades de mayor demanda en los servicios periféricos, lo que significaría mejorar la capacidad de resolución y un ordenamiento de la oferta de servicios en función de la demanda.
Fortalecer la atención prehospitalaria, es decir, la que se presta antes de llegar al hospital y en el domicilio, con especialidades enfocadas a la medicina familiar o integral en los centros, puestos y postas de salud. En general, en los establecimientos de salud de menor complejidad se debe solucionar el 70% de los problemas de salud de la población, y estos deben trabajar en red para resolver los más frecuentes, y referir los más complejos, según la pertinencia, hacia los niveles de complejidad mayor.
Participar en la formación de gestores y administradores hospitalarios, ante la necesidad de profesionalización.
Optimizar la calidad de la formación a nivel de pregrado y postgrado, en las modalidades de especialización médica, diplomado, maestría y doctorado: con programas adecuados a las necesidades, locales, regionales y nacionales; material de capacitación moderno, con estrategias educativas motivadoras; docentes con experiencia en el campo, y trabajos aplicados en sus instituciones o a la realidad local, regional o nacional.
Incorporar la enseñanza de la gestión y la administración hospitalaria y en salud desde los estudios de pregrado, brindando al futuro profesional de la salud los aspectos generales y lo que el sistema requiere de él como profesional, así como la gestión de aspectos legales y de seguridad del paciente, en el marco de la calidad en los servicios hospitalarios.
Definir una política de formación.
Definir una línea de carrera de gestores y administradores hospitalarios en el sector salud, basada en valores, competencias, habilidades, experiencia en gestión y administración, y resultados en sus diversas gestiones.

3. Desde la visión intrahospitalaria

Establecer el hospital como un centro de gestión del conocimiento en salud. Uno de los instrumentos que guardan el conocimiento en salud es la historia clínica. Esta no solo es un instrumento médico, legal, administrativo, económico y financiero, sino docente y de investigación, siempre y cuando esté bien diligenciada y valore el potencial de información que en ella está plasmado, independientemente de si es una historia elaborada en forma tradicional en los formatos impresos o si está en versión electrónica.
Enmarcar la gestión y la administración en los objetivos del sistema del hospital, a nivel asistencial, docente, investigativo y administrativo, dado el marco del sistema de salud.
Impulsar y fortalecer el desarrollo del conocimiento en salud a través de la gestión del recurso humano y de abrir los espacios de evaluación, análisis e investigación de los aspectos asistenciales, administrativos y económico-financieros, y además compartir ese conocimiento con la comunidad en salud. La labor de los gestores y administradores hospitalarios va más allá de la planificación y la gestión.
Mejorar y optimizar la relación médico-paciente, en el marco de la humanización de la atención de los servicios hospitalarios.
Impulsar, implementar y fortalecer las herramientas de calidad, dentro de la cultura de gestión de la calidad a nivel institucional. Ofrecer y garantizar las condiciones de seguridad en la atención del paciente, la gestión y uso de protocolos y guías de práctica clínica, la certificación y acreditación de los hospitales, la gestión de la calidad y el conocimiento de los costos de la calidad y de la no calidad, la reducción de los desperdicios, además del impulso y fortalecimiento de la medicina del trabajo y la ocupacional.

4. De los gestores y administradores hospitalarios

a) Frente a la gestión de capital humano

Desarrollar el capital humano en salud, impulsando el liderazgo, fortaleciendo el compromiso de los individuos con la institución y el sector, en la humanización de la atención, el desarrollo técnico, ético y de sus capacidades plenas, brindándoles la oportunidad de desarrollo integral con creatividad.

b) Frente a las tecnologías de la información

Desarrollar y fortalecer los sistemas de información y de soporte de la tecnología en informática a nivel hospitalario, lo cual permitirá tener información en línea, un perfil nuevo de los recursos humanos y mayores posibilidades de enfocarse en el análisis de la información y en la toma de decisiones basada en la evidencia, a nivel de la gestión asistencial, administrativa y económico-financiera, con criterios de eficacia, eficiencia y calidad.

c) Frente a la gobernanza en salud y hospitales

Establecer alianzas públicas y privadas, enmarcadas en los objetivos del país.
Concentrar esfuerzos para el logro de los objetivos del milenio desde los hospitales.
Gestionar las interrelaciones internas, intermedias y externas.
Gestionar redes de atención con los diversos prestadores.

II Congreso Peruano de Administración Hospitalaria y I Curso Internacional de Gestión Económico-Financiera en Hospitales Públicos y Privados - 2009

Conclusiones generales:

Gobernanza y gobernabilidad en salud: una necesidad, un desafío.
Fortalecer la rectoría en salud a nivel de la autoridad sanitaria.
Competencias en el personal y gestión del recurso humano.
Se requiere liderazgo, confianza y compromiso frente a los desafíos actuales.
Generar valor con cada una de las acciones en las instituciones de salud.
Desafíos de adecuar las tendencias en gestión hospitalaria, implementar o desarrollar los instrumentos de gestión que se tienen.
Buscar la excelencia de la salud, con modelo de gestión estratégica de costos.
Integrar la gestión de riesgos a la gestión hospitalaria.
Utilizar las nuevas tecnologías, como internet, teleconferencias y telemedicina.


III Congreso Latinoamericano de Administradores de Salud y I Congreso Peruano de Administración Hospitalaria - 2007

Conclusiones generales:

Fortalecer la rectoría en salud.
Apertura y decisión frente a los desafíos del milenio en la gestión hospitalaria y gestión de salud.
Gestión del desempeño de recursos humanos y capacitación.
Decisiones basadas en información.
Implementación de herramientas de gestión, acorde con la realidad local, regional y nacional.
Liderazgo para conducir procesos de cambio, en los cuales los profesionales de la salud deben entregar parte de su espacio y tiempo para mejorar la administración de la alta tecnología, que ofrece el futuro desarrollo de la biología molecular y los cambios poblacionales y ambientales del planeta Tierra.
La salud debe ser siempre una política de estado. No debe de estar sujeta a los cambios convenientes de cada administración, sino a los necesarios y únicos cambios que se concluyan del análisis de la situación de salud.
La salud debe entenderse como que es siempre pública. Los componentes estatal y privado deben estar coordinados, para entregar una oferta que visualice solo la calidad del servicio y la satisfacción del usuario.
Se deben propiciar "espacios" de coordinación e intercambio de experiencias nacionales y extranjeros, como son los congresos o foros, en los cuales la participación imparcial, técnica y el valor docente acrediten un resultado beneficioso para la salud de la población.
Historia de los gestores y administradores hospitalarios en el Perú

En el Perú, durante la época de la conquista y la colonia, la corona de España ordenó, dentro de otras cosas, la distribución de las tierras, la catequización de los naturales y la creación de hospitales. Entonces nacieron los primeros hospitales con carácter elitista, hospitales para españoles, otros para naturales, otros para negros, otros libérrimos; y se encargó su dirección y administración a las órdenes religiosas, destacándose las figuras de Bartolomé de Las Casas y el Arzobispo Loayza, y de insignes hermanas de diversas órdenes religiosas, llegadas ex profeso para tal misión, las mismas que cumplieron a cabalidad.

En esa época los hospitales se creaban con el financiamiento garantizado por sendas ordenanzas reales, que establecían el o los impuestos y las donaciones de distinguidos personajes de la época, en forma de terrenos y dinero, que se encargarían del sostenimiento del hospital.

Este sistema culminó con el nacimiento de la República. Conjuntamente con el desorden y las guerras civiles de los primeros años ocurrió la crisis de los hospitales, muchos de los cuales terminaron cerrándose. Es por eso que a esta etapa se le llama República oligárquica.

El Colegio de la Independencia, que formaba a los médicos en aquellos primeros años de la República; luego la creación de la Facultad de Medicina, así como la libertad de los esclavos y la nueva Constitución, marcaron el inicio de una segunda etapa, la llamada República democrática. Con ella los hospitales dejaron de ser elitistas y se convirtieron en establecimientos de salud para todo el pueblo, es decir, según acertadamente lo dice el historiador Carlos Bustíos Romaní, los hospitales "se democratizaron", la dirección se encargó a destacados profesionales médicos y las hermanas de las órdenes religiosas continuaron las labores de administración cercana al paciente. La economía de los mismos se encargó a la Beneficencia Pública y después al Estado. Se fundaron también los hospitales de las beneficencias francesa e italiana, entre otras, y aparecieron las primeras instituciones que agrupaban artesanos, para brindar organizadamente servicios de salud y de sepelio, como un beneficio que nunca antes se había recibido.

Los siguientes años republicanos dieron inicio a ministerios, que comprendían la salud conjuntamente con otras labores diferentes y entendidas como servicios de bienestar, hasta que recién en el año 1935 se crea el Ministerio de Salud y Bienestar Social del Perú, iniciándose un parcial traspaso de la administración de los hospitales de la Beneficencia al Ministerio de Salud, actividad que aún no concluye por completo.

Bibliografía

Suárez Larreinaga C., Berdasquera Corcho D. Enfermedades emergentes y reemergentes: factores causales y vigilancia. Rev Cubana Med Gen Integr, 2000; 16 (6): 593-7.

Plan de Gestión de los Ministros de Salud del Perú: 2006-2009.


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Luz Loo de Li, MD, y Juan Ormeño Ara, MD,
Luz Loo de Li, cirujana, especialista en Administración de Salud; presidente de la Federación Peruana de Administradores de Salud (FEPAS); ex directora ejecutiva de Gestión Sanitaria de la Dirección General de Salud de las Personas, del Ministerio de Salud del Perú; ex directora administrativa del Hospital Nacional Cayetano Heredia. Juan Ormeño Ara, pediatra, administrador hospitalario, vicepresidente de la FEPAS, socio fundador de la FEPAS y de la Asociación Peruana de Hospitales.