El estilo de vida no debe penalizar la atención

La propuesta británica de retrasar la asistencia a obesos y fumadores, inviable en España Médicos y pacientes piden criterios claros de priorización pero con consenso social.

Laura G. Ibañes. Madrid | laura.gutierrez@diariomedico.es | 12/09/2016 00:00

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Gradiente Social de la Obesidad. (Encuesta Nacional de Salud, Barómetro Sanitario y CNPT)

La propuesta lanzada la pasada semana en la región británica de York de retrasar en la lista de espera quirúrgica a los pacientes fumadores y obesos ha despertado, una vez más, el viejo debate sobre hasta qué punto el sistema público sanitario debe hacerse cargo de la atención de personas que parecen no cuidar de su propia salud.

¿Cabe culpabilizar al fumador íntegramente de su adicción? ¿Cabe hacer lo mismo con el obeso? ¿Habría que ampliar las restricciones a otras conductas de riesgo como conductores temerarios, alcohólicos...? ¿Es socialmente aceptable responsabilizar íntegramente al obeso o al fumador de su condición pese a estar claro que hay un fuerte gradiente social en ambas situaciones?

Teniendo en cuenta que el tabaco es adictivo, que apenas el 5 por ciento de los que intentan cada año dejarlo lo consigue, que su consumo se inicia en menores y que hasta los años ochenta apenas había restricción o campaña alguna sobre sus efectos nocivos en España, ¿realmente cabe culpar al fumador que ahora tiene 60 años de ser fumador? ¿Qué parte de la responsabilidad es compartida con la Administración, que durante años no puso freno a la publicidad del tabaco, cerró los ojos ante el incumplimiento masivo de las escasos espacios sin humo decretados y que continúa sin financiar de forma generalizada los tratamientos de deshabituación? ¿Cabe achacar la misma responsabilidad al obeso que al fumador?

Y lo que es más, ¿resulta económicamente eficiente retrasar una intervención a estos colectivos porque su ganancia es menor por su menor esperanza de vida y menor productividad? Si todos los factores deben entrar en juego al priorizar, ¿cabe retrasar o excluir de atención a un paciente oncológico que sólo ganará unas semanas de vida o a un anciano? ¿Debe, entonces, priorizarse a un paciente de baja laboral sobre uno que está en paro? Y, en tal caso, ¿debe el médico aceptar criterios no clínicos al establecer la prioridad de sus pacientes?

Son muchas las dudas que surgen a la luz del debate reabierto en Reino Unido. Y difíciles las respuestas. En lo único en lo que pacientes, médicos y expertos en bioética parecen estar de acuerdo es en que es necesario ampliar el abanico de criterios de priorización de pacientes en las listas de espera más allá del tradicional criterio de fecha de entrada en la lista. Pero también, en que esos nuevos criterios de priorización (y acceso al sistema, fármacos y nuevas tecnologías) deben ser consensuados socialmente, cuestión especialmente complicada (o incluso inviable) en el caso de las conductas de riesgo y los estilos de vida, donde es difícil trazar el límite.

¿Conducta de riesgo?
Al menos así lo cree Ildefonso Hernández, ex director general de Salud Pública del Ministerio, para quien "moderar el acceso a los servicios sanitarios de acuerdo al riesgo es un sinsentido, injusto e imposible de ajustar en la práctica. ¿Qué comportamientos se deben considerar de riesgo? ¿Sólo el tabaquismo y la obesidad? ¿Por qué no los deportes de riesgo? El abanico podría ampliarse tanto que abrir esa brecha es entrar en un camino con consideraciones sociales complicadas si tenemos en cuenta, por ejemplo, que el tabaquismo presenta un fuerte gradiente social inverso". Con todo, "cuestión aparte es la necesidad de que una agencia independiente tipo el NICE británico establezca criterios que ayuden a priorizar", concluye.

La dificultad de definir qué es conducta de riesgo figura también en boca del presidente de Facme, Carlos Macaya, para calificar de impensable una medida de estas características en España: "El argumentario del Reino Unido sobre los fumadores es sencillo: cuestionan que la sociedad deba sufragar la atención a personas que no han puesto de su parte para cuidarse. Incluir ahora también la obesidad es algo mucho más delicado porque la obesidad está condicionada por otros factores que no siempre dependen de la voluntad del paciente. Además, ¿dónde ponemos el límite? ¿Habría que responsabilizar también al paciente diabético mal controlado, por ejemplo, por no ser disciplinado? Es un terreno demasiado peligroso y, en el caso de España, impensable", afirma Macaya.

Desde la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (Sespas) se comparte el grueso de estas ideas. Su presidenta, Beatriz González López-Valcárcel, explica que "tanto el tabaquismo como la obesidad son factores de riesgo para la salud que, hasta cierto punto, dependen de la persona; es decir, son reversibles si se cambia el comportamiento".

Pero "esto no quiere decir ni que el paciente sea culpable ni que sea fácil dejar el tabaco o adelgazar. No es culpable porque las causas de su mal llamado estilo de vida se encuentran en los determinantes sociales de la salud, del entorno físico y social en que vive y que no ha elegido".

Países como Suecia no financian los implantes dentales a quienes no tuvieron una higiene bucal adecuada

"Sin embargo -continúa la presidenta de Sespas-, no hay duda de que, desde la perspectiva de la eficiencia, algunas intervenciones a fumadores y a obesos tienen mayor riesgo y por tanto su efectividad es menor, y su coste por unidad de efectividad ganada, o razón coste-efectividad, es desventajoso. Pensemos en operar la rodilla a una persona muy obesa: no va a servir de nada mientras no adelgace -la rodilla no está diseñada para aguantar esos pesos-; es una cuestión técnica de resistencia de materiales. Es decir, desde la perspectiva de la eficiencia la despriorización de los pacientes con mayor riesgo, cuando éste es reversible, tiene cierto sentido".

Cuestión aparte y más polémica serían situaciones en las que el comportamiento de riesgo no es reversible, como el caso de Suecia, que no financia los implantes dentales a quienes dan positivo en ciertas bacterias que no habrían llegado a colonizar su boca si hubieran mantenido una correcta higiene bucal. Al respecto, opina que al adoptar esa medida "los suecos aplicaban implacablemente el principio de la equidad como mérito, que contradice el enfoque de los determinantes sociales de la salud que definió la OMS y que es el que defiende Sespas".

Consenso al priorizar
En el caso de España no hay reglas de priorización explícitas, por lo que "no saltarán debates como el del Reino Unido". Sin embargo, según Sespas, "no es bueno para el país carecer de criterios explícitos de priorización [...] Esos criterios son fundamentales, pero es la sociedad quien ha de valorarlos".

Sobre el consenso social en los criterios de priorización, José María Abellán, presidente de la Asociación de Economía de la Salud, detalla que, "aunque el estilo de vida es uno de los argumentos valorables por la población, no deja de resultar controvertido. A lo sumo, parece respaldarse la idea de restar prioridad a aquellos pacientes que persisten en sus hábitos insanos, como ocurre, por ejemplo, en el caso de las becas cuando los beneficiarios persisten en obtener malas notas".

A esa necesidad de consenso social sobre los criterios de priorización se añade "la complejidad de discernir hasta qué punto la enfermedad a tratar se ha producido como consecuencia de causas endógenas y controlables por el paciente, o bien por razones exógenas". Por esa razón,"si bien la exigencia de una cierta responsabilidad individual es insoslayable en aquellas sociedades que ofrecen una cobertura social a sus ciudadanos, no es menos cierto que dicha responsabilidad (o falta de ella) no parece razonable que deba emplearse de forma categórica para establecer prioridades, sin antes haber intentado ayudar a los colectivos afectados".

En esta misma línea, tanto el Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT)como la Plataforma de Organizaciones de Pacientes (POP) advierten de la necesidad de no criminalizar al paciente y exigir a la Administración también su parte de responsabilidad.

Los pacientes piden que la Administración también asuma su responsabilidad, limitando la publicidad de alimentos nocivos

Ayudar sin criminalizar
Francisco Camarelles, vicepresidente del CNPT, explica que "es cierto que el fumador tiene una responsabilidad individual que no puede obviarse, pero también lo es que en el tabaquismo se conjugan factores sociales, psicológicos y de la propia adicción que nos deben llevar a ayudar al paciente, no a culpabilizarlo. Ypara exigir esa responsabilidad individual, antes deben haberse adoptado todas las medidas preventivas y de ayuda, como subir el precio del tabaco".

Se trate de fumadores o no, Camarelles tiene claro que "con la visión social de la medicina y el derecho a la asistencia sanitaria que tenemos en España medidas de estas características son inviables".

Zanjando la cuestión, Tomás Castillo, presidente de la POP, afirma que "para pedir responsabilidades individuales a los pacientes, antes las administraciones públicas deberían asegurar que la ciudadanía recibe una adecuada educación y formación acerca de los hábitos saludables. La Administración también tiene su cuota de responsabilidad en ciertos malos hábitos, por ejemplo, en la permisividad con la publicidad de productos con grandes cantidades de azúcar o altos niveles de grasas". Por ello, "las medidas de sostenibilidad del sistema deben ir encaminadas a promover la salud individual y la prevención, evitando siempre restringir derechos a recibir la atención necesaria".

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Retrasar la atención a fumadores y obesos no tiene sustento ético

Ante la polémica suscitada en Reino Unido, Rogelio Altisent, experto en bioética, explica que "los profesionales debemos ser muy cautos al enjuiciar el mérito del paciente. Detrás de una conducta poco saludable puede existir una adicción que es, ciertamente, una enfermedad, donde nuestra obligación es ayudar y no juzgar. Cuando se plantean dilemas en la distribución de un recurso limitado puede ser razonable asignarlo a quienes más beneficios vayan a obtener, pero no como un premio sino como una decisión de eficiencia que debemos plantearnos éticamente. Pero llevar a la cola de las listas de espera a obesos y fumadores, de manera indiscriminada, no tiene justificación ética".

Opiniones

Beatriz González
Presidenta de SESPAS
''No es bueno para el país carecer de criterios explícitos de priorización, que hace transparente la decisión [...] pero es la sociedad quien debe valorarlos"

Carlos Macaya
Presidente de FACME
''Es un terreno demasiado peligroso. ¿Dónde está el límite? ¿Hay que culpar también al diabético mal controlado por no tener disciplina?"

Ildefonso Hernández
Experto en Salud Pública
''Moderar el acceso a los servicios sanitarios de acuerdo al riesgo es un sinsentido, injusto e imposible de ajustar en la práctica real"

Francisco Camarelles
Vicepresidente del CNPT
''Para exigir responsabilidad individual al paciente antes deben haberse adoptado todas las medidas preventivas y de ayuda posibles"

José María Abellán
Presidente de la AES
''Si bien exigir una cierta responsabilidad individual es insoslayable [...], no parece razonable emplearla de forma categórica para fijar prioridades"

Tomás Castillo
Presidente de la POP
''Las medidas de sostenibilidad deben ir encaminadas a promover la salud individual y la prevención evitando restringir el derecho a asistencia"