El aumento de los crónicos impulsará la gestión clínica

Sergio Minué

Diariomedico.com
ESPAÑA
Foro de debate en la EASP: 'GESTIÓN CLÍNICA 2.0'
El aumento de los crónicos impulsará la gestión clínica
La Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP) ha acogido el foro de debate Gestión Clínica 2.0. Nuevas perspectivas para una década. Entre las conclusiones principales: hace mucho que está claro el camino a seguir y, sin embargo, falta desbloquearlo. Una de las ponentes, Ana Rico, de la Escuela Nacional de Sanidad, cree que el auge de los enfermos crónicos obligará al sistema a dar los pasos necesarios.

Alain Ochoa - Viernes, 6 de Noviembre de 2009 - Actualizado a las 14:19h.

llaves conceptuales:
1. En la microgestión se asignan el 70 por ciento de los recursos y se toman decisiones de vida y muerte
2. Los crónicos pasan por todos los niveles asistenciales y crean así la necesidad de una atención integrada


"El punto común de todas las reformas y de todas las visiones de futuro de sistemas sanitarios es aumentar el papel gestor de los médicos, pero precisamente el paso pendiente es incrementar su autonomía". Así resume Sergio Minué, director del Área de Gestión de la Práctica Asistencial de la Escuela Andaluza de Salud Pública (EASP), una de las principales conclusiones que, a su juicio, puede extraerse del foro de debate Gestión Clínica 2.0. Nuevas perspectivas para una década, celebrado en la EASP.

En este sentido, María José Requena ha señalado que uno de los obstáculos que ha encontrado en su trabajo en la unidad clínica de Urología del Hospital Reina Sofía, de Córdoba, es que el modelo de contratación "queda marcado por prácticas de la empresa pública, donde no podemos decidir tanto como debiéramos".

Rafael Bravo, del Equipo de Atención Primaria de Getafe (Área 10 de Madrid), ha recordado que los pacientes piden a sus facultativos sobre todo que les dediquen más tiempo, según una encuesta a usuarios de diez países europeos. "Para conseguir más tiempo, se podría empezar por eliminar las rigideces de la agenda del médico, permitiendo así sustituir algunas visitas por otras que no se hagan cara a cara".

Nuevas relaciones entre profesionales
Minué señala que uno de los problemas "es que la gestión clínica obliga a cambiar las relaciones tradicionales entre los nuevos gestores clínicos y los directivos de instituciones sanitarias, cuyo papel debe replantearse".

Josep María Pomar, director gerente del Servicio Balear de Salud (Ib-Salut), ha profundizado en esta idea al definir la gestión clínica como "la gestión de lo fundamental", porque "en la microgestión se asignan el 70 por ciento de los recursos y se toman decisiones de vida y muerte. Y ahí debe primar la medicina, la ciencia, no los criterios económicos. Hay que aceptar que ahí el conocimiento lo tienen los profesionales, son los que pueden señalar dónde se puede mejorar la eficiencia".

"Por tanto, la gestión clínica incorpora a la decisión valores profesionales, conocimientos -que deberían estar avalados por la evidencia- y recursos", ha añadido. "Hace unos años hablarle a un médico de que debía gestionar era un anatema, pero la única forma de que se gestione en sanidad es desde esta vía", ha afirmado el gerente del Ib-Salut.

De hecho, Pomar, ha advertido de que la expresión 'gestión clínica' es usada con diferentes sentidos. Aun así ha propuesto un nuevo significado para el término, "que incorpore la participación del paciente".

En la misma línea de cambios de relaciones de profesionales entre sí y con los pacientes, Lorenzo Arribas, director de la unidad clínica de La Chana (Granada), ha criticado la organización tradicional de la enfermería en los centros. "Se sigue rigiendo por el famoso cuadrante, y no es el centro el que se adapta al paciente sino al revés. Las extracciones a cierta hora, etc. La agenda abierta cambia esto". En su centro, la nueva organización con agendas abiertas ha permitido realizar pruebas complementarias en el momento, avanzando hacia consultas de acto único.

Parálisis
Minué, coordinador del debate, admite que queda mucho por delante. "Nadie discute que la evolución de los sistemas va ligada a otorgar más responsabilidad gestora a los profesionales pero es cierto que se dice desde 1989 y no se hace , o muy lentamente. Todos los agentes comparten el diagnóstico pero, a la hora de la verdad, el profesional encuentra limitaciones para organizar su trabajo".

Ana Rico, investigadora de la Escuela Nacional de Sanidad, ha desarrollado este punto en la ponencia inaugural. "Llevamos veinte años oyendo hablar de la necesidad de coordinación entre niveles de atención y nunca ha pasado nada", ha dicho.

Crónicos
No obstante, para Rico, se ha pasado de una situación en que había poco tránsito de pacientes entre niveles, con lo que no era tan necesaria la coordinación, a un momento en que la presión de los enfermos crónicos hace evidente tal necesidad. "Los crónicos pasan mucho tiempo en el interfaz entre niveles y parte de su información clínica se queda ahí. La mayor parte de las transacciones tienen lugar entre medias de ambos niveles, con lo que ninguna de las dos gerencias pueden controlarlas bien".

Rico recordó que "un enfermo agudo suele entrar por un nivel asistencial y salir por él. Los crónicos en cambio transitan por todos los niveles y crean, por fin, una necesidad de atención integrada". Así, el objetivo es "cómo adaptar la idea de gestión clínica al reto de la asistencia integral".

La solución puede pasar por integrar niveles, "pero no conviene, porque perderíamos algunas cualidades de la primaria" o descentralizar los procesos de decisión para dejarlos en manos de los profesionales.

La experta ha aportado análisis de diversos modelos internacionales para demostrar que coordinar niveles desde primaria facilita la cooperación entre profesionales.

Para la ponente, hay varias tareas pendientes en España: transferir recursos a primaria (financieros, entre otros). "Por ejemplo, establecer una fuerte subvención si se unifican las asociaciones de primaria en una sola federación nacional". También favorecer la gestión clínica en primaria aportando más capacidad de decisión, dar más responsabilidades a AP por decreto, retribuidas aparte, "al menos relativamente, quizá mediante complementos salariales o más presupuesto capitativo". Entre estas funciones podrían figurar la atención de crónicos y la coordinación entre niveles.

"Con estos cambios, el modelo español podría evolucionar a modelos mixtos, mejor base para una AP fuerte y más flexibles para adaptarse a retos sociales como la atención que demandan los crónicos".

Aprender
Quintana Herranz, del Hospital Universitario de Getafe, ha advertido de que la hiperespecialización lleva a la fragmentación del servicio que se presta al paciente. Esto plantea la cuestión de cómo hacer que trabajen juntas todas las unidades para el enfermo -proporcionando atención continuada- y cómo convertirlas en ventajas para la organización.

"Hay que estar permanentemente aprendiendo, pero aprender no es copiar. Cada organización necesita sus propias soluciones".

Además, "no basta con teorizar las cosas, hay que hacerlas. Y hay dos modos: por iniciativa propia o esperar a que alguien nos acabe obligando".

La principal conclusión, para Minué, es que "se habla mucho de gestión clínica pero hay pocas experiencias y, sobre todo, poca información disponible a nivel estatal sobre lo que se hace en las autonomías. Tampoco hay un foro nacional donde compartir vivencias en este ámbito".

Los puntos en contra de la gestión clínica

María José Requena ha explicado su experiencia en la unidad clínica de urología del Hospital Reina Sofía, de Córdoba, que lleva 12 años de historia. A su juicio, una unidad como ésta aporta más adaptabilidad a los cambios, mayor implicación de todos los profesionales con la misión común y, en definitiva, más capacidad para asumir la asistencia a una población.

Entre los inconvenientes, Requena señala problemas para la medición de los objetivos -especialmente con los sistemas de información actuales- y que las unidades no han sido incompatibles con las peonadas, "ese cáncer que recorre nuestro sistema". Además, los incentivos tienen deficiencias: "No siempre el más eficiente recibe la mayor recompensa en un sistema público".

Los sucesivos cambios, a su juicio, han aportado mejoras e inconvenientes a partes iguales, hasta llegar a 2009, en que se prepara un modelo propio para cada hospital con sólo unas directrices comunes desde la central de la Servicio Andaluz de Salud.

Para Requena, el modelo ha permitido abordar la asistencia continuada, pero con problemas. En su unidad, "al hacernos responsables y corresponsables de todo, tenemos una presión asistencial exagerada".

Para el futuro, ha pedido más autonomía para las unidades y, en concreto, más poder en la selección de personal. Además, ha señalado que "no es tan importante la gestión de las recursos como la del conocimiento" y ha pedido "liderazgo basado en prestigio profesional y científico como requisito para dirigir las unidades".

Josep María Pomar, director gerente del Servicio Balear de Salud, también ha apuntado críticas: confundir el fondo y la forma de la forma, aportar escasos incentivos, un desmotivador 'café para todos' en la organización o un exceso de protagonismo político son los peligros de este tipo de iniciativas.

En la vertiente positiva, Pomar ha señalado la oportunidad de un nuevo hospital como Son Dureta, en Baleares, para aplicar desde el principio una nueva forma de trabajar.