Hilda Peralta-Rosado, MD ...
Imágenes médicas
Papel de la ecocardiografía
Equipo editorial de El Hospital en colaboración de la doctora Hilda Peralta-Rosado, Octubre 2009
Los avances tecnológicos de la ecocardiografía la han hecho más amigable para el especialista y han ampliado su alcance diagnóstico. Para la adquisición de estos equipos se recomienda conocer dónde se van a utilizar y qué se espera de ellos.
El Hospital entrevistó a la doctora Hilda Peralta-Rosado, quien preside la Sociedad Yucateca de Cardiología y es coordinadora del capítulo de eco cardiografía de la Asociación Nacional de Cardiólogos de México- ANCAM, sobre las tendencias de la ecocardiografía.
Por primera vez en la ciudad de México, del 8 al 10 de julio del 2010, se realizará el Congreso Mundial de Ecocardiografía, Ultrasonido Vascular y otras Técnicas Aliadas. Este congreso será organizado por la Sociedad Nacional de Ecocardiografía de México-SONECOM, en conjunto con la Sociedad Internacional de Ultrasonido Cardiovascular-ISCU, cuyo presidente es el doctor Navin C. Nanda.
Las técnicas de imagen cardíaca están en crecimiento. El aporte a la clínica de todas sus modalidades es importante para el diagnóstico y el pronóstico de los pacientes, así como también, en procedimientos terapéuticos e intervencionistas llevados a cabo en los laboratorios de hemodinamia o durante una cirugía cardiovascular. El conocimiento de estas nuevas tecnologías, como la cardiorresonancia y la angiotomografía de coronarias, es trascendental para una correcta utilización de estas pruebas diagnósticas en el estudio de la enfermedad cardiovascular.
Es el momento para hacer un llamado a la colaboración y a la no competencia entre radiólogos y cardiólogos en estas modalidades de imagen; y también, de analizar la integración en los servicios de diagnóstico clínico donde se preparan especialistas en diagnóstico por imagen cardiovascular. De hecho, las más recientes guías de práctica clínica publicadas por el American College of Cardiology (ACC) y el American College of Radiology (ACR), recomiendan la inclusión de la cardiorresonancia como una disciplina básica en la formación de cardiólogos y radiólogos.
Cortesía Hilda Peralta-Rosado, MD .... Evolución de la ecocardiografía
La ecocardiografía se inició con el modo A, explica la doctora Peralta-Rosado. Con el desarrollo del modo M y bidimensional (2D) surgió la ecocardiografía transtorácica, para la valoración de la anatomía cardiaca. En cerca del 20 a 30% de los pacientes, aquellos con enfermedad pulmonar crónica, obesos o en estado crítico en terapia intensiva, con apoyo ventilatorio mecánico o con sondas, es difícil la adquisición adecuada de las imágenes. Por ello se desarrolló una técnica semi invasiva, la ecocardiografía transesofágica: se introduce una sonda en el esófago, para capturar la imagen cardiaca desde allí, sin interferencia de las costillas o de la respiración del paciente
Cortesía Hilda Peralta-Rosado, MD .... En ambas modalidades, transtorácica y transesofágica, también se han desarrollado las formas tridimensional (3D) y en tiempo real (4D), con las que se puede hacer la reconstrucción volumétrica del corazón, con muy pocos latidos y con alta resolución espacio-temporal, lo que permite la reproducción precisa de la anatomía cardíaca en movimiento sin asumir su geometría.
Cuando se sospecha un fondo isquémico, el eco-estrés, quizás sea la técnica diagnóstica que más consolidación tiene, tanto por la gran cantidad de evidencia científica como por la experiencia de un amplio número de laboratorios que la utilizan rutinariamente en alguna de sus modalidades: farmacológicas (dobutamina, dipiridamol, adenosina) o de esfuerzo.
La ecocardiografía de contraste, ha demostrado ya su utilidad para mejorar la calidad de la imagen, al opacificar las cavidades ventriculares y delimitar los bordes endocárdicos, con lo que aumenta la confiabilidad de las mediciones de las dimensiones y la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo, al igual que la sensibilidad y especificidad de los estudios de eco-estrés. Estos contrastes son específicos para ultrasonido; algunos por ejemplo, consisten en un gas inocuo, cubierto por una capa de fosfolípidos, que se elimina en pocos minutos a través de la respiración, sin mayores efectos secundarios.
Además de las modalidades en modo M y 2D surgió el Doppler color, para medir las velocidades y gradientes del flujo sanguíneo a través de las cámaras cardiacas, la evaluación completa de patologías como la estenosis y las insuficiencias valvulares y para el cálculo de cortocircuitos intracardíacos. El Doppler tisular mide las señales de baja frecuencia emitidas por los movimientos de la pared ventricular y ha demostrado su utilidad en diferentes áreas clínicas como la cardiopatía isquémica, miocardiopatías e hipertensión.
Cortesía Hilda Peralta-Rosado, MD .... Cuando se hace el ecocardiograma, se le colocan al paciente los cables de electrocardiografía integrados en el equipo, como ayuda en la identificación de la sístole y la diástole. El desarrollo de nuevas tecnologías basadas en el Strain y el Strain rate (porcentaje y velocidad de deformación miocárdica) ha introducido nuevos conceptos que permiten evaluar en forma simultánea los componentes longitudinal, radial y circunferencial de dicha deformidad en todos los segmentos miocárdicos, información importante en la detección de cardiopatía isquémica. Esto abre nuevos campos de investigación en el análisis de la deformación torsional (Twist) del miocardio.
A pesar de los avances de la ecocardiografía, una de las limitantes más importantes es el estudio de la perfusión miocárdica debido a los artefactos y atenuaciones que pueden interferir con la evaluación de algunos segmentos. El desarrollo de imágenes paramétricas puede facilitar la interpretación de los resultados; sin embargo se obtienen a través de curvas de destrucción-relleno y no cuantifican la perfusión absoluta (flujo sanguíneo/gramo de tejido). Además, hasta el momento la FDA y la European Medicines Agency (EMEA) tan solo han aprobado el uso de contraste para la opacificación de las cavidades cardíacas. En este sentido, la cardiorresonancia permite el estudio de la perfusión miocárdica con técnicas de primer paso y ha demostrado ser más sensible que la tomografía por emisión de fotón único (SPECT) para detectar precozmente necrosis miocárdica. Con el ecocardiograma o el eco-Doppler se valora la repercusión de una alteración en una coronaria, a través del análisis segmentario de la motilidad ventricular y la reserva de flujo coronario, pero no se pueden evaluar las arterias coronarias directamente, mientras que con la tomografía computarizada se puede estudiar la anatomía coronaria en una forma no invasiva.
Cortesía Hilda Peralta-Rosado, MD .... Por lo anterior, recientemente se ha diseñado un sistema innovador el cual integra la coronariografía no invasiva con la cardio-tomografía y el estudio funcional con la tomografía por emisión de positrones (PET).
La tendencia actual, es que los equipos de ultrasonido estén no solo en el gabinete cardiológico sino que también tengan aplicación en los servicios de urgencia y de terapia intensiva. Hoy hay equipos portátiles con muy buena calidad de imagen, tanto 2D como Doppler, con los que se puede hacer un tamizaje de los pacientes con dolor torácico en el servicio de urgencias y monitoreo hemodinámico no invasivo en las unidades de terapia intensiva.
De los pacientes que llegan al servicio de urgencias con dolor torácico sugestivo de síndrome coronario agudo, tan solo en el 50% el electrocardiograma puede mostrar cambios de un proceso isquémico agudo. Con la ecocardiografía transtorácica se pueden detectar las zonas de hipoquinesia, aquinesia, disquinesia o si el dolor torácico es por una disección aórtica, lo que ayuda a definir el manejo.
El estudio de ecocardiografía se puede realizar en adultos y en niños; una subespecialidad, la cardiología pediátrica, está más enfocada a la evaluación de problemas congénitos a nivel cardiaco. La ecocardiografía fetal busca detectar en el feto patologías congénitas a nivel de corazón y en lugares de muy alta especialidad, inclusive, se realizan reparaciones de estos problemas congénitos en el útero, lo cual está en desarrollo. En ambas subespecialidades se utiliza el mismo equipo que para adultos, lo único que cambia es el tipo de transductor. Hay disponibles transductores para realizar exámenes fetales/prematuros, pediátricos y adultos, para eco-3D, para eco transesofágico 2D y para eco transesofágico 3D, así como también para el estudio de las carótidas.
Recomendaciones para la compra de equipos
Los equipos más avanzados, específicamente diseñados para la captura de imágenes digitales de mejor resolución, cuentan con software para la realización de reconstrucciones 3D, Strain, Strain rate, Doppler-tisular, eco-estrés, transesofágico, por mencionar algunos. Sin embargo, no siempre se pueden adquirir equipos con tecnología de punta. Para tomar una adecuada decisión, se deben contestar antes las siguientes preguntas: ¿la institución hace investigación? ¿Cuál es el volumen de pacientes? ¿Qué tipos de patologías son las más comunes? ¿Hay centros locales en los cuales están divididas las especialidades, y cuál especialidad es la más desarrollada? ¿Es un hospital pequeño y el equipo de ultrasonido servirá para cardiología y también para imágenes generales, abdominales, pélvicas o ginecológicas?
Si es un centro hospitalario pequeño con escasos recursos, un equipo de ultrasonido general con un software básico para mediciones cardíacas puede ser suficiente, además, se puede incluir un software para realizar estudios de Doppler carotídeo.
Si es un centro hospitalario muy grande, que realiza investigación y tiene un volumen de pacientes importante, efectúa procedimientos intervencionistas y cirugía cardiovascular, vale la pena la adquisición de un equipo con la última tecnología, lo cual abrirá campo para nuevas investigaciones.
Certificación de los profesionales
Es un tema controvertido y difícil de regular, en lo que hay mucho trabajo por hacer. Al realizar la especialidad de cardiología se incluyen las bases conceptuales para la realización de la ecocardiografía; sin embargo, se requiere de un adiestramiento formal en una institución reconocida, para que pueda ofrecer un mejor beneficio al paciente.
Equipo editorial de El Hospital en colaboración de la doctora Hilda Peralta-Rosado,
Hilda Peralta-Rosado, MD, cardióloga, presidente de la Sociedad Yucateca de Cardiología y coordinadora del capítulo de eco cardiografía de la Asociación Nacional de Cardiólogos de México- ANCAM
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El Hospital: Información para el desarrollo de los servicios de salud en América Latina
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