Metamorfosis, el reverso de la evidencia [COMPLETO]

▲ Metamorfosis, el reverso de la evidencia (1ra Parte)
Por el Licenciado
Víctor Norberto Cerasale [MBA R&D]

Desde hace algunos años se instaló en el universo de las ciencias médicas el principio de la “medicina basada en la evidencia”, que encuentra tantos defensores como detractores. Una de las tantas definiciones sobre medicina basada en evidencias (MBE) es que la misma procede de la utilización consciente, explícita y la previa evaluación de la mejor certeza científica, para tomar decisiones relacionadas con el cuidado de la salud de las personas. Este criterio se contrapone a la medicina basada en la fe, en la autoridad, en la experiencia, o bien en la opinión. Sin embargo, más allá de las razones y fundamentos que avalan uno u otro criterio, todo enfoca hacia un destino único, el paciente como entidad que demanda hechos científicos, para los cuales se requieren conocimientos acordes.
Existen hoy varias agencias en el mundo que proveen información precisa a los estamentos políticos sobre diversos temas (NICE, Gran Bretaña; Iqwig, Alemania; la propia FDA, americana; la EMA, Europa; para mencionar algunos y no tornar tedioso el comentario). Su funcionalidad consiste en asistir a las decisiones que contribuyen, suman o restan a las personas y las coberturas necesarias.

Uno de los aportes significativos de la medicina basada en la evidencia, es la cuidadosa evaluación del costo-beneficio de terapias, tecnologías, criterios de gestión, aspectos que ponen en “evidencia” la importancia de la “oportunidad de decisión” ante el implacable avance de las especificidades terapéuticas que ha generado una monumental transformación de los “conocimientos”, imponiendo novedosas formas de abordaje clínico así como el descubrimiento de numerosas enfermedades y sus fuentes.

El nuevo siglo, sumado a la globalización y a los efectos del proyecto genoma humano, han promovido una metamorfosis compleja que va tomando forma distintiva según avanza el nuevo siglo XXI, del que transcurriendo una década, pone de manifiesto que muchos “supuestos” ancestrales de la medicina caen ante novedosas evidencias, tanto como replantea criterios que habían crecido, más al amparo de la comodidad de las estructuras, que a su correspondencia genuina con realidad. Sin embargo, así como en la pasada década de los ochenta, en el siglo XX, los sistemas de salud se vieron obligados a realizar profundos cambios a efectos de sostener su perdurabilidad y su adaptabilidad a los tiempos de entonces y a las necesidades sociales de la época.

Hoy podría decirse que estamos transitando un “momento” donde la dinámica de las circunstancias reclama un profundo cambio, negado por muchos, disimulado por los estamentos políticos, pero “evidenciado” en las necesidades acumuladas de las personas, tanto como por sus tremendas (¿dramáticas?) demandas contenidas, no resueltas.

Algunos suelen creer que esto se resuelve aumentando aportes, primas o cuotas, estrellándose contra la “evidencia” de que los resultados antes que verse resueltos, se ven atormentados por problemas mayores, nuevos y/o crecientes, que además de no contribuir en nada a los que pagan, tampoco le ayudan a reducir las expectativas inherentes al problema en sí. Todo pareciera indicar que se habla de medicina de la evidencia, pero cuando ésta llega a los campos administrativos y de gestión, se modifica el discurso y se niega la “evidencia”.

Con este paisaje, usualmente paradójico y contradictorio, las decisiones políticas se contravienen con las necesidades de gestión, al tiempo que políticamente se reconoce la importancia de los aportes de la medicina basada en la evidencia. ¿Entonces?...

La medicina basada en la evidencia demanda una correspondencia concomitante con las políticas sanitarias y sus ejes operativos. No comprender esto es aportar “vacíos” y restar “valor” antes que agregarlo. Parece simple, sin embargo las decisiones de esta década vienen a contramano de la realidad globalizada, donde las personas viven en un lugar y trabajan a cientos de kilómetros, incluso ejerciendo tareas muy distantes de sus cuarteles.

La protocolización de las patologías ha permitido descubrir y poner en “evidencia” históricos errores de procedimientos, ajustando los procederes a las estructuras que los contienen, para lo cual el aporte científico de la medicina basada en la evidencia (criterios mediante) ha sido angular.

Pero estos mismos protocolos al no ser correspondidos con sus respectivos ejes de gestión, basados en las mismas evidencias, han abierto baches en algunos casos y abismos en otros, donde las decisiones médicas se ven diezmadas y/o arrasadas y/o invadidas y/o anuladas por meras disposiciones administrativas que no se ajustan a las necesidades de las personas, aunque quizá sí sirven para favorecer que los libros contables cierren apropiadamente.

Un ejemplo temible es lo que cursa con las enfermedades crónicas, expansivas, que acumulan impedimentos antes que facilitar tratamientos. Para ello se buscan excusas extemporáneas y tangenciales al problema, cuyo único resultado formal es acrecentar la envergadura del mismo (problema). De este modo, se escucha hacer referencia a gastos catastróficos sin comprender ni tampoco dimensionar que, en salud, la catástrofe comienza cuando alguien es excluido de su necesidad intrínseca.

Inmediatamente, se descarga una catarata de justificaciones viciadas de nulidad en su propia esencia, todas focalizadas en la eterna razón de la “carencia presupuestaria”, la cual representa un disparate en sí misma.

Seguramente, de realizarse un profundo análisis costo-efectivo de diversas terapias aprobadas y asumidas como “buenas”, se descubriría que al prescindir de los intereses del financiador virtual (o real), las propias instituciones las darían de baja rápidamente ya que las correspondencias “evidentes” confluyen matemáticamente (costo-beneficio genuino). Sin embargo, el cuerpo médico está lejos de poder participar, y peor aún, aportar “criterio” cuando el mismo parte de la premisa de ser descalificado antes de generarse.

Alguien sostiene que el mercado electoral es contrario al principio costo-efectivo… lo cual se estrella con una realidad cada vez más dramática de miles de pacientes que no encuentran respuestas a sus legítimas necesidades.

Pensar hoy, una salud “excluyente” o bien una salud presupuesto-dependiente, implica no entender la dimensión de la salud pública y su estructuración multidimensional. Posiblemente, el día que los estamentos políticos comprendan la importancia de los aportes de la “gestión basada en la evidencia”, verán reforzados significativamente sus plantillas de votantes, los que simplemente pretenden no estar abandonados a su suerte…

Mientras las convergencias no se favorezcan desde las estrategias, la salud (pública y privada) continuará en su camino de autodestrucción, en el que persiste sin hallar una salida porque asume que el modelo de presupuestos cerrados es el apropiado, lo cual es una falacia en sí misma.
:: REVISTA MEDICOS | Medicina Global | La Revista de Salud y Calidad de Vida................................................................................................................................................................................

▲▲ Metamorfosis, el reverso de la evidencia (2da Parte)
Por el Licenciado
Víctor Norberto Cerasale [MBA R&D]


Detrás de la medicina basada en la evidencia y la consecuente evidencia que sus pautas estratégicas no mueven ni tampoco conmueven a los actores políticos, aparece un segundo problema de no menor importancia, el que aún es soslayado bajo el criterio de no otorgarle el carácter de prioriatario.

Existe un estado de metamorfosis, percibido técnicamente por aquellos que participamos activamente de la salud, en toda su expresión (sentido de...) y extensión. ¿Por qué metamorfosis?, porque la medicina está asistiendo a un cambio de paradigma que empuja definitivamente a que la misma asuma el alcance de “universal”, “global”, sin verse limitada por fronteras, mucho menos por banderas.
¿Por qué un cambio de paradigma?, porque la puerta que abrió el Proyecto Genoma Humano en 1992 (aproximadamente) ha ido variando el ángulo de los conocimientos científicos, por ende ha modificado el método, éste ha influido en el desarrollo de nuevos procesos industriales (técnicamente incopiables), y consecuentemente ello ha dado lugar a un nuevo enfoque en las investigaciones clínicas, haciendo referencia a apenas una pequeña parte de toda esta historia.

El cambio es de tal magnitud que bien podría decirse que la medicina que está naciendo con fuerza, poco o nada tendrá que ver con la que nos ha regido la salud por milenios. Este nuevo enfoque de las ciencias médicas, demanda capacidades fundamentales en campos de la bioingeniería, la biología molecular, la genética, la genómica, la epigenética, y muchos otros que no incorporo para no agravar el cuadro que intento presentar (la nanomedicina, es una de ellas). Este cambio de paradigma se relaciona con que aquello que sabíamos, que hemos estudiado, que ha sido la base de la clínica, se está enfrentando a nuevas visiones, nuevas vías de abordaje, nuevas soluciones terapéuticas, nuevas tecnologías, etc.

Quizás la pregunta que venga a la mente, justo en este momento, sea: ¿cuándo comenzó a revelarse esta transformación en la práctica médica?, y existen momentos precisos, el primero fue el hallazgo de los anticuerpos monoclonales, casi simultáneamente lo fue el desarrollo terapéutico de los complejos enzimáticos, detrás de ello la aparición de los inhibidores de las quinasas, y pegando un salto cualitativo de significancia, el Nobel 2009 otorgado a la investigación de los telómeros ha dado el golpe de gracia a la historia, habilitando a una nueva era en las ciencias médicas. Hago referencia a algunos hitos, ya que incluir aquí los puentes evolutivos de este proceso es técnicamente imposible. No obstante esto, ruego no perder de vista el crecimiento en las técnicas de trasplantes de órganos, las células madre, y una concepción novedosa en el tratamiento de las enfermedades crónicas.

¿Dónde se sitúa el ángulo fundamental de la metamorfosis?... en que la medicina cultivada como ciencia por siglos se ha enfocado en los agudos, mientras que estamos asistiendo al nacimiento de una medicina -ya es un bebé que camina- que efectivamente deberá fundarse en el “antes de...”. Pero sucede que la metamorfosis está arrastrando consigo procesos que nadie había considerado. ¿Cuáles son?, mencionaremos algunos:

1. el modelo económico que ha sustentado a la medicina enfocada en los “agudos” ha fenecido y de allí la incoherencia de los presupuestos, donde los pacientes crónicos se asumen como un daño al sistema, y donde las patologías atípicas (muchas) son asumidas como catastróficas, al tiempo que las nuevas tecnologías (necesarias) son una mala palabra, y la metamorfosis es negada a ultranza. La consecuencia de estas fuerzas en pugna es relativamente simple: el sector salud es un motor de economías quebradas o que han perdido sus respectivos puntos de equilibrio, por lo tanto dichas economías generan anticuerpos que intentan destruir un modelo que le exige un cambio de fondo, y uno de dichos anticuerpos son mecanismos de control inaceptables en su esencia por estar reñidos con la ética médica, con sus criterios, con sus marcos de procedimientos. El resultado global de lo antedicho es que cada vez hay menos personas incluidas en las coberturas universales (más excluidos), y al mismo tiempo se impone una competencia al sector salud que es desintegradora...

2. detrás de lo expuesto en 1, aparece una nueva realidad terapéutica tras medicamentos que no existían y que ahora sí lo hacen, guardando entidad propia, bien distintiva de lo conocido. La Industria Farmacéutica está al menos diez pasos por delante del cambio de paradigma, por lo tanto está padeciendo a pleno la “metamorfosis”, la ha comprendido, la digiere como puede, pero su capacidad de reacción proyecta un cambio que sucede en este preciso momento. ¿Cómo se traduce lo antedicho?, las agencias reguladoras trabajan hoy junto a la Industria Farmacéutica, y ambas junto con las escuelas de medicina en todo el mundo. Aquellos que niegan esta realidad, están cada vez más lejos de poder comprender el cambio y su capacidad de daño ante la inmovilidad de los sistemas. Separar las partes hoy, es técnicamente imposible, científicamente demencial, éticamente aberrante. Desde luego que hay piezas que no encajan, pero aquí la inteligencia reside en hacerlo, con prudencia, pero hacerlo, sin atenuantes.

3. del punto 2 se extrae que el negocio farmacéutico, tal fue conocido, ha muerto. Esta realidad impone crear y/o adaptar estructuras, desarrollar habilidades y capacidades, crear un nuevo esquema de competencias. Pensar hoy en empresas sustentadas en monoculturas farmacéuticas focalizadas en una aspirina o un antibiótico tradicional sintetizado, es imposible y las circunstancias están demostrando cuánto es así. Esto exige a los participantes crear una cultura (lo han hecho algunos) de medir calidad y excelencia, comparando los parámetros a ultranza, permitiendo descubrir de forma secuencial errores que demandan mejoras permanentes.

4. a este nuevo modelo se suman ahora los pacientes, en forma activa (pro). Pensar una medicina como ésta es imposible sin el paciente, ya que ella ha sido creada justamente a partir de realidades nunca antes detectadas, ni siquiera pensadas, por ende no investigadas. Ello da lugar a una corresponsabilidad que aún no se ha legislado, pero que sí ha demostrado la falacia de la mala-praxis observada como un hecho jurídico que afecta lo individual o el equipo, invadiendo sus criterios y sus momentos, pero peor aún poniendo en tela de juicio conocimientos científicos fundados en evidencias previas. A esta falacia se suma una nueva, la de imponer tratamientos experimentales a partir de “recursos de amparo”, donde jueces que nada saben de medicina, demandan la administración de tecnologías cuyos resultados están en la etapa de lo “incipiente” (potencial). Cada vez son menos los países con capacidad regulatoria para poder intervenir y opinar sobre tecnologías que son dominadas por pocos.

5. lo expresado en el punto 4 revela la necesidad imperiosa de “formar” a los pacientes en el conocimiento de sus enfermedades. ¿Para qué?, para que se conviertan en colaboradores del nuevo modelo, colaboradores del sistema, trabajando codo a codo con sus respectivos equipos de salud (quienes los tratan), nutriéndolos de todo aquello que fue desechado por años y que ahora se torna imprescindible conocer. Si optimizo la adherencia terapéutica, minimizo el costo incidental de la etapa aguda...

6. intentando construir el rompecabezas, aparecen aportes angulares relacionados con que existen numerosas patologías nunca antes atendidas que demandan terapias ciertas, justamente para evitar los dramas consecuentes a agudos que invaden guardias donde pocos descubren qué movilizó al paciente a llegar ahí. Pensar hoy en un servicio de salud pública desconociendo a sus usuarios genuinos es impensable, tanto como creer que se pueden evitar coberturas consecuentes a patologías ciertas. Junto con ello, sostener un modelo de servicios de salud excluyente de usuarios se transforma en una entelequia propia de las incoherencias de un sistema que declama en una dirección, pero actúa en otra diametralmente opuesta. Léase, una medicina condicionada por carencia de recursos económicos, dará lugar a un daño social de tal magnitud que inmediatamente impondrá la realidad, temible por cierto, de las “demandas contenidas”, cuyos costos (vale la pena recordarlo) serán geométricos, por clara omisión.

Seis puntos para focalizar los ángulos de la metamorfosis. Indudablemente son muchos más, ya que al tiempo que uno necesita hacer foco en complejidades, proyecciones heredables, etc. todo debe ajustarse rápidamente a esa “medicina proyectiva” nunca antes pensada, mucho menos reflexionada, ni qué hablar de atendida. Por eso, esta historia no concluye aquí.
:: REVISTA MEDICOS | Medicina Global | La Revista de Salud y Calidad de Vida................................................................................................................................................................................

▲▲▲ Metamorfosis, el reverso de la evidencia (Conclusión)
Por el Licenciado
Víctor Norberto Cerasale [MBA R&D]


Y como no puede ser de otra manera, llega la conclusión. La metamorfosis está instalada en el ámbito de la Industria Farmacéutica, en las instituciones de salud públicas o privadas, en las empresas de servicios de salud, en las instituciones académicas que impulsan y/o se sustentan en modelos de investigación y desarrollo, en los sectores de gestión comprometidos con la problemática, y desde luego en todos aquellos nichos vinculados con cualquier expresión común a la salud humana.
Muchas veces este proceso tiene la consciencia de los actores que participan en él, mientras que en otras ocasiones y dependiendo de la condición sociopolítica de los países, pasa desapercibido o directamente es negado como algo utópico, o sencillamente ignorado.

Más allá de los estados de consciencia, quedan pendientes algunas apreciaciones y/o reflexiones que aparecen como prudentes compartir.

Concomitante con la “metamorfosis” instalada a partir de un cambio de paradigma en las ciencias médicas, existen variables que tienen entidad propia e impulsan per se cambios donde ejercen, o pueden hacerlo, influencias directas o indirectas sobre servicios clínicos o sobre estamentos políticos. Estos cambios son paralelos al proceso original, pero inciden decisivamente en la gestión, modificando estrategias, tácticas, o proporcionando nuevos escenarios de planificación.

Se discute por estas horas la capacidad de daño del drama económico desatado en el mundo hace escasos dos años. Esta crisis ha puesto de manifiesto que las naciones más ordenadas padecen la misma (crisis), de manera semejante a las pobres, desordenadas u olvidadas. Finalmente las víctimas genuinas de los desajustes se traduce en las personas (pacientes) y sus enfermedades, pero además afectando frontalmente las estructuras de salud y desde luego, sus recursos humanos, formados para entender, atender e interpretar, pero no formados para asumir consecuencias político-sociales de incapacidades en la gestión integral. Así las cosas, se quiebran los puentes que vinculan a los extremos favoreciendo la aparición de conflictos que se traducen en agresiones desde pacientes y familias no contenidas (¿incomprendidas?) hacia un personal médico impotente ante la realidad que se les impone (desmerecer la actividad profesional mediante distintos mecanismos es inducir a la misma a un estado de indefensión extremadamente grave, que algunos traducen como burn out, pero que es mucho peor que eso).

Aquí aparecen situaciones paradójicas, donde los tratamientos imponen ciertas realidades que los estados no están dispuestos a asumir, produciéndose un temible abismo entre las necesidades de los enfermos (y sus familias) y las desidias de un modelo que no está capacitado para financiar los mismos por diversos motivos. El primero de ellos es porque el sistema que dice incluirnos y considerarnos como personas, ni nos incluye como tampoco nos considera, dejándonos librados a nuestra suerte al entender que tratamientos caros son sinónimo de gastos catastróficos que ellos no quieren reconocer. Esta falacia parte del principio que el tratamiento de una enfermedad es un “gasto”, y que el paciente es descartable hasta que aparezca el próximo... sin darse cuenta, que dicho criterio habilita a un tsunami de demandas contenidas para las cuales no alcanzará presupuesto alguno, nunca, fabricando más y más excluidos.

La realidad que esconde lo antedicho es que las instituciones de salud se hallan sometidas a modelos presupuestarios que indican una cosa pero en verdad proponen una bien distinta, siendo que lamentablemente aquello que proponen es lo que desarticula al sistema que enuncia el “comprender” a la sociedad y sus potenciales demandas, la que finalmente deberá iniciar un largo camino hacia ninguna parte ya que los propios estados fabrican obstáculos y/o anticuerpos para evitar que esos pacientes sean tenidos por tales.

Este fenómeno de causa-efecto, que padece una metamorfosis integral y al mismo tiempo con efectos desintegradores, prefiere habilitar a la judicialización de la medicina (recursos de amparo, mala praxis, etc.) antes que reformar sus mecanismos de gestión para aceptar que los enfermos crónicos ameritan la prioridad absoluta de la consideración, desde el presupuesto hasta la atención. Nuevamente, la medicina que ha regido hasta aquí se sustentaba en los agudos, sin embargo la realidad está indicando algo bien distinto, desconocido desde que las coberturas sociales adquirieron importancia “social”.

Acompañando este proceso contradictorio, aparece una Industria Farmacéutica que, asociada a modelos académicos que contienen polos de investigación, avanza frontalmente en el control (no podemos hablar de cura) de enfermedades que hasta hace poco tiempo consumían vidas, sin atenuantes. Esta sociedad fabrica conocimientos, métodos y procesos terapéuticos, que guardan importancia capital para las ciencias médicas, por ende para los pacientes y sus enfermedades... lo cual se contrapone a la situación de los estados que se reconocen como “deficientes” de recursos, exigiendo entonces a que los “padecientes” reciban tratamientos perimidos pero que no afectan significativamente los costos de un modelo quebrado, desde mi punto de vista por impericia manifiesta y negligencia en la consideración (puede haber otras razones, todas aceptables, pero la evidencia enseña que son tantas las impericias como las negligencias... y el patear un problema hacia adelante, hace que éste se transforme en un monstruo de varias cabezas).

Tenemos entonces, una ciencia revelada en soluciones terapéuticas, por una parte, y un sistema de coberturas sociales que las niega por falta de presupuesto... y junto con ello, un universo de excluidos (cada vez mayor) que contienen enfermedades que nadie atiende porque no forman parte de la “agenda” política de ningún gobierno, justamente porque es necesario aumentar el rango de excluidos para poder seguir atendiendo a los cada vez menos incluidos. Ciertamente una paradoja, pero más que ello un disparate que niega la evidencia que se alienta desde las investigaciones, las patentes, y todo lo que ello implica.

Al mismo tiempo, ese mismo estado que niega los tratamientos y desconsidera a los enfermos “excluidos”, desatiende las estructuras comprometiendo a los recursos humanos, recursos formados para entender y comprender el sentido del perfeccionamiento, la evolución y el progreso permanente de las ciencias, talentos que no pueden ser expresados porque el propio estado desconoce el sentido de las fuentes, lo cual se traduce en frustraciones. Frustraciones en los miembros del equipo de salud tanto como en los pacientes, donde las razones convergen sin atenuantes.

No falta quien responsabiliza de esto a la Industria Farmacéutica, aduciendo que las ganancias son muchas. La realidad es que el modelo empresario con el cual se sustentó la Industria de los medicamentos hasta fines del siglo XX, hoy por hoy es impracticable. Esto significa que no es posible “fabricar” ciencia y pretender “venderla” sin fabricar “gestión” concomitante. Cuando me refiero a la gestión, no hablo de libros contables, planificaciones y/o presupuestos... antes bien, me enfoco en los pacientes, sus enfermedades y los recursos genuinos que ellas demandan y lo harán como consecuencia de un mundo globalizado donde pensar que la gripe H1N1 permanecerá neutralizada es una entelequia propia de los mecanismos políticos (y las evidencias nuevamente se ponen a la vista y consideración de quien las quiera atender).

Mientras las evidencias indican una realidad y un modelo evolutivo, los estados fabrican anticuerpos para descalificar y desmerecer aquello que finalmente se convertirá en un problema y de éste en drama. Se restarán presupuestos y se detendrán investigaciones científicas a cambio de salvaguardar pérdidas y dibujar nuevos resultados, expresados en estados contables que no son otra cosa que el reflejo de estados deplorables. Sucedido esto, personas que podrían ser salvadas no lo han sido, a manos de fundamentos injustificables, al tiempo que otras que podían ser atendidas no lo fueron para no comprometer los recursos adecuados al fin.

La conclusión es simple. La prioridad son las personas y sus necesidades. Para ello existe una ciencia que produce avances concretos, que son la mejor evidencia a favor de una mejor calidad de vida, o al menos de una supervivencia digna. Pretender negar la prioridad o las consecuencias clínicas de la investigación científica, definitivamente es negar las evidencias, pero éstas siguen siendo inapelables.
:: REVISTA MEDICOS | Medicina Global | La Revista de Salud y Calidad de Vida................................................................................................................................................................................