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TRIBUNA ABIERTA: Nuevos modelos de gestión pública: ¿Más eficiencia o mejor financiación?

Guillem López-Casasnovas, catedrático de Economía Aplicada en la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona

Son tres las piezas constitutivas de los genes que debieran impregnar un sistema de salud bien posicionado en el siglo XXI: estructuras organizativas coherentes, moldeado de ejes que hagan por un sistema financieramente solvente, y una asignación de roles coherente con su naturaleza política y técnica


Barcelona (28-1-11).- Empecemos con una primera aclaración, y es esta: “A preguntas complicadas reflexiones específicas”: No a los análisis que derivan más preguntas que respuestas. Las preguntas se han de formular correctamente para tener respuestas correctas. En su defecto, quizás sólo con el conjunto de las reflexiones específicas se pueda atisbar la solución a las preguntas complejas. Una solución que precisa de tres piezas.

La primera es que cualquier cosa que hagamos, tanto desde la economía de la salud como de la gestión del gasto sanitario, pasa por trabajo de ‘limpieza –contra el despilfarro- y orden –frente a la ausencia de disciplina (misión, ejecución, control)’. Para poder realizar de manera correcta este trabajo se requiere que las estructuras organizativas, sea cual sea la provisión de servicios de la que estemos hablando, puedan resolver de modo coherente y consistente los cuatro sistemas que componen esta estructura. Estos son el de planificación, el de información, el de financiación y el de control. Así, cada cual ha de saber lo que tiene que hacer dentro del conjunto, con un sistema de información que permita comprobar si entre lo dicho y lo hecho hay un buen trecho. También hay que saber cómo recorremos ese trecho, si bien retroalimentando el sistema de dirección por objetivos, o corrigiéndolo a través del sistema de financiación e incentivos. Esto está implícito en el código genético de todas las organizaciones, y en general, es trabajo de todos, puertas adentro, buscar su coherencia lógica organizativa y robustez/consistencia financiera.

Pensado un poco en las diferencias que observamos de la práctica, vemos que la planificación requiere un discurso de outcomes o outputs finales, de resultados de salud, de prevalencias mórbidas, y de problemas de salud poblacionales. El sistema de información, en muchas de nuestras organizaciones continúa basándose en outputs –actividad-, en segundas visitas, en urgencias, etc. La financiación, por su lado, es de corte incrementalista, a las duras en sus menos a las maduras en sus más, basada en outputs intermedios. Respecto a cuánta actividad contemos en nuestro pequeño mundo asistencial, y el control, a veces con algún exabrupto, coincidente con un mal de cuenta, como de cuánto cuesta un antibiótico, o como decía un antiguo presidente del Insalud, Eduardo Arrojo, “nunca sé lo que cuesta una escoba en el Insalud porque depende de quién la compre, cómo la pague y cuánto tarde en abonarla”.

En el mejor de los casos, lo que tenemos es el tribunal de cuentas, las sindicaturas autonómicas, que comprueba coste por inputs. Y una cultura en la base de toda esta organización que considera al supuesto líder de la organización como el más interino, dado su nombramiento político, de todos ellos. Reconocido lo anterior, hablar de otras cosas (copagos, reforma estatutaria, incentivos profesionales) sin el homework bien realizado, como bien dicen los sajones, no tiene sentido. Empecemos pues por aquí, para intentar solventar estas anomalías de engarce de funcionamiento mínimamente coherente de nuestros sistemas. Mejor hacer para ello pequeñas cosas lógicamente compatibles en cada uno de estos sistemas, que no intentar el último de los inventos que nos ofrezca la ingeniería de la gestión, ya sea en sistemas de control, en sistemas de bonos de incentivos, o en información alejada de las realidades poblacionales. Antes de palabras gruesas, de reformas en general, empecemos por ahí. Este esquema de abordar reflexiones específicas cada cual lo puede aplicar a su propia organización mirando las anomalías, las incoherencias que producen, etc., que posiblemente no serán tan drásticas como aquí apunto, pero que seguro que darán algunas pistas de actuación.

La segunda pieza de nuestro puzle particular, específicamente para los sistemas públicos, tiene que ver con el eje de cobertura de servicios (quién y por cuál razón se garantiza cobertura sanitaria pública). España lo ha recorrido más que nadie. En Alemania se puede hablar de si se es aún selectivo, de a quién se cubre obligatoriamente, o de si tiene sentido que las rentas altas puedan hacer una elección fuera del sistema. En Estados Unidos hablamos de cobertura poblacional concentrada, de Medicare y Medicaid, e incluso de cómo actualmente Obama está tirando de este eje de cobertura a favor de los niños. Lo cierto es que en este eje no hay demasiada discusión en nuestro país porque tiene los límites de un sistema público, los define la política: ciudadanos, contribuyentes o no, cotizantes o no, con papeles o sin. Este sistema público supone un fuerte universalismo en cobertura poblacional; tema distinto al de la cobertura de contenidos (prestaciones).

Teniendo todo esto claro, podemos observar cómo son los dos ejes restantes (a qué se tiene derecho y bajo qué condiciones) los que necesitan intervención en estos momentos en España. El primero de ellos es el de la cobertura asistencial, es decir, qué entra y qué no entra. ‘Curar’, actividades diagnósticas y terapéuticas y ‘cuidar’ con componente más o menos utilitarista. Lo primero, más fácilmente objetivable en coste efectividad; lo segundo, algo más subjetivo, ya que incluye cosas que sabemos que son de utilidad dudosa, pero que no dañan (primum non noccere), por supuesto, o que tienen una eficacia reducida y coste muy alto. Este es el eje de alcance de cobertura. Dentro de este eje, podemos diferenciar entre los sistemas públicos, dos orientaciones que en España necesitan clarificación.

La primera de estas orientaciones sería la propia de los “sistemas de aseguramiento social”. Estos se caracterizan por una cobertura amplia, con un gran abanico de prestaciones -hasta la homeopatía, balneario- etc. Miremos para ello países como Austria, Bélgica, Holanda, Francia, Alemania, con un amplio recorrido de catálogos. Por otro lado, estaría el llamado prototipo “Servicio Nacional de Salud”, que supone sobre todo limitación, concentración, priorización: un estilo a la NICE, un instituto nacional de excelencia clínica (también siglas identificables con el coste efectividad) que marque lo que sí entra, y hasta qué punto, y lo que no.

Se trata de dos opciones completamente diferenciadas. En el último caso, lo que entra se decide según prueba de coste efectividad, y una limitación desde el punto de corte económico, coste de año de vida ajustado por calidad, dentro de la financiación asignada al Servicio Nacional de Salud. El coste es el coste del sistema. En un sistema de aseguramiento social, sin embargo, cabe casi todo, pero claro, la incidencia que esto va a tener en los costes de la utilización la va a marcar que buena parte de lo que entra en estos sistemas de aseguramiento social lleva aparejado el copago, con lo que el coste se comparte entre usuario y contribuyente. Un copago diferente en su caso en términos de coste-efectividad, y por supuesto, donde el problema no es el coste, sino la efectividad. El coste se puede sufragar con la parte pública, prestaciones con diferente priorización, con un coste de efectividad más o menos probado, y un con un copago más o menos alto. Son los trazos generales. Por tanto, un SNS tiene que replantearse recortes a partir de la financiación disponible (ya que los costes son los del sistema), bien sea con unas tijeras de podar o si se quiere y se sabe, con bisturí para cirugía fina. Es ineludible definir qué entra y qué no entra. Y lo efectivo, de coste no asumible en el momento, a copago del cien por cien (exclusión de catálogo). En sistemas de aseguramiento social mucho más ‘amables’, entra casi todo, pero luego para que este terreno de legitimidad tan laxa no lleve a una utilización enorme (todos queremos más, todos queremos segundas opiniones y todos queremos balneario incluido, el cuidado de cuidadores, etc,) pues hay muy pocas diferencias, los costes se comparten, lo que en parte frena parte de la demanda.

Con lo cual, podemos llegar a la reflexión tercera de que la racionalización en un sistema de aseguramiento social procede del lado de la demanda, porque del lado de la oferta entra casi todo. Mientras que en un servicio nacional de salud el racionamiento viene por el lado de la oferta; lo que no entra no queda prohibido, pero es copago al cien por cien, ya que está excluido de la prestación pública. Sobre todo esto habrá que tomar alguna decisión en España- y hablo de decisiones políticas no de ‘economistas’- sobre cuál de los ejes moldeamos, cuál es la capacidad que tiene el sistema para garantizar su suficiencia financiera. Evito la palabra sostenibilidad, porque técnicamente se trata en la realidad de un problema de solvencia. Ello refiere a la capacidad de reacción ante un shock, que puede ser demográfico, de envejecimiento, de medicalización social, crisis financiera…, y que requiere capacidad de moldear algunos de los tres ejes anteriores.

Respecto al eje de cobertura poblacional, no creo que tengamos que esperar demasiadas cosas, porque echar para atrás esto va a ser muy difícil y más que probablemente políticamente no deseable. Si valoramos lo que entra o no entra, como los SNS – tocará ser diáfanos en priorización, lo que a menudo ‘duele’ al no ‘priorizarlo’. La posición contraria es la que representan los que abogan por ser amables no enfrentándose a la oferta para ofrecer apoderamiento al ciudadano y luego intentar racionalizar el consumo por el lado de la demanda, con copagos. Copagos que en mi terminología son tasas: un copago es un ingreso público. Los impuestos, las contribuciones y las tasas son recursos públicos; no son precios privados fuera de la regulación pública. Estamos mirando cómo financiamos el gasto públicamente garantizado (cubierto, tutelado).

Es importante destacar que se observa hoy en España una cierta falta de orientación sobre cuál es la opción que mejor se ajusta al mandato político. Cada una de las alternativas comentadas tiene pros y contras. Los servicios nacionales de salud, en términos de PIB, cuentan con la cobertura tutelada, que en financiación pública suele estar más controlada y con unas dimensiones más acotadas. En los sistemas de aseguramiento social el gasto es más elevado. Pero el gasto neto de tasas, precios, copagos, respecto a impuestos, no necesariamente, al contar con copagos como elemento de racionamiento. Un sistema de aseguramiento social que tiene más gasto total, pero en sus tripas confluyen una combinación diferente de impuestos, tasas, precios. Pero remarquemos que los sistemas de seguridad social suelen ser más caros en términos de PIB, aunque la población aparenta estar más contenta con el sistema. Esto se debe a que el racionamiento te lo haces tú, si tú eliges algo fuera de lo que es protocolo del aseguramiento público, pagas más copagos y tasas por Primaria. Y si te equivocas, no tienes ante quién quejarte. En Francia, por ejemplo, el copago es menor si se accede al sistema a través de la Atención Primaria; pero si se va directo al especialista, cosa que puedes hacer sin lista de espera, ni regulación de flujos, pagas. Pagas, y si te equivocas, es culpa tuya. Que estos sistemas sean más caros no quiere decir que lo sean para el gasto del presupuesto público sino para el conjunto del gasto social, tasas y precios regulados, en lo que son las contribuciones tuteladas.

Finalmente, cuando sabemos qué queremos hacer con nuestra cobertura, catálogo y sistema de racionamiento, luego tenemos que ‘repartir juego’. Esto quiere decir, asignar roles a diferentes agentes en el sistema. En mi opinión, lo mejor es parcelar, concretar estas funciones, y buscar quién es el mejor posicionado en cada caso para llevar a cabo estas funciones con el máximo sentido común. De esta manera, el ordenamiento que propongo es simplemente de gradiente político-técnico: En efecto, hay decisiones que tienen un componente político muy fuerte, y otras que tienen un componente de gestión muy importante. Una cuestión clave para saber en cuál prevalece cuál, es reconocer que en gestión hay que saber decir no, y en política sabemos que lo más fácil es decir sí. Por tanto no metas en una función que requiere un no, a un agente que sólo sabe decir sí. En esta disyuntiva, éste es el orden lógico que propongo, asignaciones tales como: planificación, financiación, cobertura aseguradora, gestión de aseguramiento, compra de servicios, producción de estos servicios, e incluso suministro de los insumos, y a cada cual identifico a continuación:

Planificación, es decir, planificación de salud, es más o menos las tripas de lo que constituye la misión de la organización. Se necesita a alguien que se encargue y se preocupe de planificar salud sobre la base de un discurso poblacional, con seguros sociales completos, etc. ¿Quiere decir que esto no tiene un componente técnico? Sí que lo tiene, pero mucho menos que el que veremos en gestión, ya que tiene un ingrediente político muy importante, en lo que se deberá entender por equidad, o por cohesión social, priorización de colectivos y morbilidades y mortalidades sanitariamente evitables: Todo ello es mejor que lo diga la Ley General de Sanidad o que lo diga la Constitución o el consejero político de turno, y no el gerente o el consultor de turno.

En cuanto a la técnica de evaluación, aquí hay por supuesto un componente técnico, pero en realidad, ciertas cosas no permiten ensayos aleatorios controlados en materia de participación poblacional, por lo que se requiere sensatez y prudencia.

Luego estaría la planificación de servicios, que a veces se olvida, cuando el que planifica salud no se habla con el que asigna servicios, y esto es un error que vemos en bastantes estructuras. La lógica y los contenidos de una planificación de servicios tienen que ver en cómo, más o menos, los costes de oportunidad limiten el acceso para que la demanda potencial se traduzca en consumo efectivo; por ejemplo, en vistas a cómo se despliegan los equipamientos sobre el territorio, etc. Por tanto, la planificación tiene un cariz político importante que sin embargo se va ir diluyendo en el resto de funciones.

Por supuesto, uno de los puntos clave es la financiación. Aquí hay elementos técnicos, como en la combinación que establezcamos entre financiación con cargo a contribuyente o con cargo a usuario; en lo que va a cargo de la generación actual o de la futura -que es lo que representa el endeudamiento-, o lo que implican buena parte de los partenariados públicos implicados que permiten comunidades como la de Madrid. A medida que sea todo inversión, el traslado de carga sería ortodoxo. Pero en el momento que probáramos que no fuese inversión, sino financiación para gasto corriente, este mix o combinación se alejaría de la racionalidad técnica para basarse en pre-juicio ideológico. Más concretamente en lo referido al elemento técnico, hablamos de “la carga al usuario” cuando determinamos copagos; ¿Pero qué finalidad tiene esta carga? ¿Para recaudar más, o para moderar el consumo? Técnicamente un copago para moderar consumo tiene que afectar una demanda elástica, es decir, que en cuanto pongas el copago, el éxito será que no recaude nada porque tu objetivo es frenar el consumo. Una opción completamente distinta a la que aparece cuando lo que quieres es recaudar, por ejemplo poniendo dos euros por receta o unos diez euros por urgencia y ya está, porque la demanda es rígida para estos servicios.

Luego tenemos lo que es la función a asignar al agente que mejor ventaja comparativa ofrece: la cobertura-aseguradora. Ésta supone un componente político, pero de hecho cada vez más permite una resolución más técnica, entre lo que entra o no entra según criterios de evaluación, para quién, y en qué condiciones es elegible. Aquí nos reaparece el NICE, una institución a la que agencializamos una decisión de coste efectividad, en lugar de tomarla políticamente. ¿Por qué? Porque reconocemos que políticamente no sabemos decir “no”. Cada vez que hacemos un catálogo metemos lo que tenemos y dos huevos duros más. Por tanto, ¿qué debe hacer alguien que se toma en serio este tema? Pues se preocupará por la cobertura aseguradora, agencializará, creará una institución fuera del entramado político, la regulará en su cometido, y buscará unos criterios que podrán ser discutibles pero claves y transparentes sin duda, como son los coste-efectividad. Por lo demás, en su operativa, requiere entender la lógica del aseguramiento, con técnicas que favorecen compensaciones de riesgo, con la conveniencia de tener algo de reaseguro, por si hay cosas que tienen un riesgo intensivo que no podemos compensar en el sistema de financiación. Es decir, saber qué parte de riesgo asume la propia aseguradora y cuál asumen los proveedores, a la vista del numerario que instrumentemos de pago. Si pagamos a los proveedores por acto no transferimos ningún riesgo, lo asume todo el financiador. Si pagamos por población buena parte del riesgo lo transferimos a los proveedores, que son los que van a tener que cuadrar sus cuentas. Como ajustamos por riesgo, de nuevo aquí vemos cómo el ingrediente técnico va en aumento en detrimento del político o intuitivo.

Finalmente la función de producción, debe permitir la autonomía para los proveedores en combinar inputs con la mejor tecnología existente.

Estas son en definitiva, las tres piezas (estructuras organizativas coherentes, moldeado de ejes que hagan por un sistema financieramente solvente, y una asignación de roles coherente con su naturaleza política y técnica) constitutivas de los genes que debieran impregnar un sistema de salud bien posicionado en el siglo XXI

Nota
Este artículo es un extracto de la conferencia pronunciada por el profesor Guillem López–Casasnovas en el III Congreso de Gestión Clínica, celebrado el pasado mes de octubre en el Hospital Infanta Sofía de Madrid.


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