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Adaptar la demanda urgente a la social - DiarioMedico.com: "LA ESPECIALIDAD PRIMARIA DE URGENCIAS ES LA SALIDA A LOS PROBLEMAS ORGANIZATIVOS DE LOS SERVICIOS
Adaptar la demanda urgente a la social

La homogeneización formativa de los urgenciólogos a través de la especialidad primaria que demandan estos profesionales es la respuesta a los problemas organizativos y de saturación que arrastran estos servicios desde hace años. El objetivo es adaptar la demanda urgente a la creciente demanda social, sin perder de vista las necesidades de salud del sistema.

Juan González Armengol, 'urgenciólogo' y presidente de Semes-Madrid | 20/07/2011 00:00

Desde su creación, el ser humano ha tratado de ayudar a sus semejantes ante una situación que comprometa la vida o la integridad física. En el siglo XVIII, mientras en los hospitales se producía una evolución en los conocimientos médicos que permitía abordar el tratamiento de muchas enfermedades, en el medio extrahospitalario la actuación se limitaba a una rápida recogida y transporte de enfermos o heridos en vehículos sin dotación para iniciar los cuidados. La recepción en el ambiente hospitalario tampoco estaba garantizada en el lugar adecuado ni por personal especializado, produciéndose frecuentes fallecimientos. Ya en el siglo XX los avances científicos y la aplicación de técnicas asistenciales y métodos organizativos en las grandes guerras originan la puesta en marcha de dispositivos específicos destinados a la asistencia cualificada extrahospitalaria.

* El desajuste entre demanda y recursos y la falta de previsión han dado lugar a la heterogeneidad en estructura, organización, recursos, operatividad y otros aspectos de los servicios de Urgencias

El Acta para el desarrollo de los Servicios Médicos de Urgencias introduce el concepto de asistencia integral. Surgen así dos formas de entender y organizar los servicios de Urgencias y Emergencias: el modelo angloamericano ('el paciente es llevado al hospital') y el modelo francogermano ('el hospital es llevado al paciente').

En España tenemos un modelo francogermano con evolución propia. La Ley de Bases de la Sanidad Nacional de 1944 ya nos habla de un 'sistema asistencial público' compartido entre el Estado y las corporaciones locales. Entre sus funciones figuraba la atención a las Urgencias. En 1948 se crea el Servicio Médico Nocturno de Urgencias, en el ámbito urbano, que cubre la asistencia 24 horas al día. En zonas rurales los médicos de atención primaria domiciliaria (APD) asisten las 24 horas. En 1964 se crean los Servicios Especiales (con recursos móviles) y Normales de Urgencia. En las ciudades coexisten con los dispensarios o casas de socorro.

En 1968 se regulan los Servicios Normales de Urgencia en ciudades con menos de 90.000 habitantes y absorben los dispensarios. Ya por entonces con ambulatorios de la Seguridad Social (SS) masificados y nula satisfacción de los usuarios, el concepto de urgencia se convierte en sinónimo de atención fuera de horario, y a partir de las 17:00 horas la asistencia urgente domiciliaria y ambulatoria corresponde a los Servicios Normales y Especiales de Urgencias, que incorporan y reflejan las carencias y vicios del sistema.

* No parecen ser los ciudadanos los causantes de los problemas en los servicios de Urgencias, sino la pobre adaptación de la propia organización sanitaria a un modelo social que ha evolucionado muy rápido

En 1974 la Ley General de la Seguridad Social establece como un derecho asistencial la atención urgente ('la asistencia médica comprenderá: medicina general, especialidades, internamiento quirúrgico y medicina de urgencias'). Esta ley instó ya a organizar los Servicios de Medicina de Urgencias debidamente coordinados. A pesar de ello, no se modifica la prestación de la asistencia, y continúa siendo muy deficiente la atención urgente extrahospitalaria, que produce una elevada proporción de derivaciones al hospital. Hay una percepción de inutilidad por parte del ciudadano, que acude al hospital directamente. La Constitución Española de 1978, en sus artículos 43 y 49, nos habla del derecho a la protección de la salud, siendo los poderes públicos los responsables de ello.

Ese mismo año se produce la reforma de la atención primaria y comienza a hablarse de la atención continuada. El Real Decreto 127/84 regula la creación de la mayoría de las especialidades hoy reconocidas, salvo la de Urgencias, cuya atención se deja a la participación de los especialistas en las guardias, en su mayoría MIR de distintos años.El Real Decreto 2392/1982 define el ámbito de actuación en la atención primaria, que incorpora la atención a las Urgencias, incluyendo las domiciliarias.

El Real Decreto 137/1984, sobre estructuras básicas, establece que la actividad asistencial de los equipos de atención primaria (EAP) ha de ser continuada, permanente y accesible las 24 horas, coordinarse con otros niveles e integrar los servicios de urgencias de atención primaria (SUAP) y los puntos de atención continuada (PAC) en los EAP. La Ley 14/86 General de Sanidad crea el Sistema Nacional de Salud (SNS). En 1987 el Consejo Interterritorial del SNS crea un teléfono sanitario nacional para urgencias (061) y centros de coordinación de urgencias sanitarias.

Un informe no evaluado
El informe del Defensor del Pueblo sobre los servicios de urgencias hospitalarios (SUH), con una base muestral de 17 hospitales de la red pública, nos habla en sus conclusiones de la gran distorsión en todos los SUH, la alta frecuentación, el elevado uso espontáneo de los pacientes (72 por ciento), las estancias prolongadas en consultas y observación, con una infraestructura y un equipamiento material y humano deficiente, que condicionaba la actividad de los centros. Entre las recomendaciones que se hicieron, destacaban la potenciación de la atención primaria, una dotación humana y material suficiente, reforzar los programas de información y educación sanitaria, potenciar la hospitalización a domicilio, evitar estancias prolongadas, potenciar la figura del trabajador social y, por último, que se realizaran modificaciones estructurales y funcionales de los SUH. Este informe no ha sido aún evaluado.

El desajuste entre demanda y recursos y la falta de previsión y planificación han dado lugar a la heterogeneidad en estructura, organización, recursos, operatividad y otros aspectos importantes de los SUH. La asistencia ha estado, y está en muchos casos, sostenida por residentes, asesorados por médicos adjuntos de guardia de las distintas especialidades. Por otro lado, el progreso en general, el desarrollo de la medicina pública y privada, la accesibilidad y el nivel educacional de la población han propiciado el desarrollo en la sociedad actual de una cultura de consumo que exige respuestas inmediatas.

El plan director de Urgencias del Insalud de 1988 profundiza en los decretos 2392/82 y 137/84 que regulan la asistencia urgente en primaria. Reconoce la necesidad de dotar a la urgencia hospitalaria de una entidad organizativa propia e incorpora al SNS los servicios 061, basados en centros coordinadores provinciales (responsables de la asistencia extrahospitalaria). Se realizan reformas estructurales de los SUH de los hospitales, pero no van acompañadas de una normativa que describa la organización estructural y funcional de los SUH y no da lugar tampoco al real decreto de creación de la especialidad de Urgencias y Emergencias.

Seguimos con los mismos problemas estructurales y llegamos a 1991. El dictamen de la Comisión de Análisis y Evaluación del SNS, subcomisión de Urgencias, dice que la ordenación de la atención a la urgencia médica requiere desarrollar un modelo organizativo a nivel autonómico que incluya, en cualquier caso, centros de coordinación de urgencias médicas, una red de transporte sanitario urgente, una red de comunicaciones, recursos asistenciales cualificados y la universalización de la asistencia.

En diciembre de 2001 se produce la transferencia de las competencias sanitarias al resto de autonomías. Desde entonces hasta hoy, todas las comunidades han seguido experimentado un aumento exponencial de la demanda de asistencia urgente en los SUH. La media de urgencias hospitalarias se acerca a las 500 por cada 1.000 habitantes y año. Además se ha producido un aumento progresivo de llamadas a los centros coordinadores de Urgencias. No ha habido un desarrollo homogéneo de planes específicos de Urgencias en las distintas comunidades y la suma de las urgencias atendidas anualmente en los SUH y en los centros extrahospitalarios (incluyendo llamadas) supera la cifra de la población de las comunidades.

Muchos SUAP y PAC de nuestro país funcionan, en la práctica, al margen de la estructura de los EAP, con recursos humanos propios y con su actividad diferenciada en la práctica, eso sí, cubriendo todos los tramos horarios. En todos los hospitales con SUH la actividad y los recursos están claramente ya diferenciados, aunque pocos jerarquizados, al no existir la especialidad. Los servicios de Urgencias han colaborado y colaboran en hacer sostenible el sistema y son un pilar fundamental en la conciliación familiar de muchos de nuestros compañeros de profesión, cubriendo la necesidad que perciben los pacientes en su atención a cualquier hora. Además, son una pieza básica en la cadena de atención a los pacientes crónicos, haciendo realidad la continuidad asistencial, que deberá verse complementada progresivamente con la adecuada integración de los diferentes sistemas de información. Y ayudan y ayudarán de forma efectiva a la coordinación y a la no atomización de la atención sanitaria.

Preocupante desequilibrio
Analizadas las causas del progresivo incremento asistencial, tanto desde el punto de vista de la oferta como de la demanda, y vistas las intervenciones realizadas hasta la fecha para disuadir o evitar el aumento de la frecuentación a los servicios de Urgencias, se ha comprobado su escasa efectividad cuando no su inutilidad. Y debemos convenir que no parecen ser los ciudadanos (demanda) los causantes del desequilibrio, sino la escasa adaptabilidad y adecuación de la propia organización sanitaria (oferta) a un modelo social que ha evolucionado con mucha rapidez. En este contexto real en el que vivimos, ¿por qué no aceptamos que hemos adaptado y que deberemos adaptar la demanda urgente a la demanda social, simultáneamente a las necesidades de salud del sistema? Esa adaptación pasaba, pasa y pasará por la homogeneización de la formación de los prestadores de esta atención. Año 2011. Tal y como debió ocurrir en 1984, 1989, ó 1991, eso se llama decreto de creación de la especialidad primaria de Urgencias y Emergencias.

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