Un comunicado de ProMED-mail
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ProMED-mail es un programa de la
Sociedad Internacional de Enfermedades Infecciosashttp://www.isid.org/
Fecha: 04 de noviembre, 2011
Fuente: Dr. John Bartlett, vía Medscape
http://www.medscape.com/viewarticle/751959?src=mp&spon=3
[Editado por Jaime Torres y Jorge González. Traducido por Jorge González]
Kumarasamy y colaboradores (1) reportaron su experiencia con los bacilos Gram-negativos que son resistentes a todos los antibióticos carbapenem como consecuencia de la recientemente reconocida
metalo-beta-lactamasa 1 Nueva Delhi (NDM-1). Los investigadores citados describieron 37 cepas identificadas en pacientes de Inglaterra y 70 cepas en pacientes de India y Pakistán. Los especímenes aislados (enterobacterias con el gen bla NDM-1) mostraron tener sensibilidad limitada a tigeciclina (67% de las cepas) y a colistina (100% de las cepas). La revisión también incluyó un análisis del viaje aéreo de los
microorganismos en mención, ya que los pacientes afectados viajaron desde India o Pakistán hacia el Reino Unido.
El gen que confiere este patrón de resistencia es mediado por plásmidos, se aloja en los intestinos y es potencialmente transferible a múltiples enterobacterias, particularmente _Escherichia coli_ y_Klebsiella_. Los factores que contribuyen con este patrón de resistencia inusualmente difícil obviamente fueron diversos, pero el empleo de antibióticos sin prescripción en India y Pakistán puede haber sido importante. Desde el punto de vista de los autores del estudio, este patrón de resistencia indicó la reducción y la posible pérdida de valor de los antibióticos beta-lactámicos, así como de las fluoroquinolonas y los aminoglicósidos.
La resistencia a los antibióticos es el tema más obvio y muchas veces evitado en el campo de las enfermedades infecciosas. Todos los involucrados en la práctica hospitalaria somos conscientes del tema,
pero ahora el futuro parece ser particularmente ominoso. Siempre hemos tenido el problema de la resistencia a los antibióticos, como resultado del uso de dichos compuestos y de las leyes de Mendel, pero en el pasado manejamos el asunto con la producción de nuevos antibióticos. En la actualidad, las compañías farmacéuticas ya no están interesadas en el desarrollo y producción de antibióticos por diversas razones, mayormente económicas (2). Tal como comentó un ejecutivo de una compañía farmacéutica: "Usted toma un antibiótico por 1 o 2 semanas, pero usted tiene que tomar una estatina de por vida. ¿Qué nos conviene fabricar y vender?"
El problema es mucho más complejo, pero, para ilustrar su magnitud, entre los años 1983 a 1987, 16 nuevos antibióticos fueron aprobados por la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos
(FDA, Food and Drug Administration); pero, entre los años 2008 a 2011, solamente fueron aprobados 2 nuevos antibióticos para el uso sistémico y ninguno de ellos constituye una opción para el manejo de las
infecciones causadas por microorganismos resistentes. Por cierto, en 1990, 19 compañías farmacéuticas desarrollaban antibióticos; y ahora dicha cifra ha caído a 4. (3)
El problema de la resistencia a los antibióticos es global. Kumarasamy y colaboradores rastrearon la cepa con el gen de NDM-1 hasta la India, con la inferencia de que el abuso de la venta antibióticos sin
prescripción era dañina para el resto del mundo. Tal como se anticipó, el plásmido con el gen de NDM-1 ahora ha llegado a los Estados Unidos.
El problema de la resistencia a los antibióticos ya no pasa desapercibido; y actualmente está recibiendo atención substancial de todas partes. El presidente de los Estados Unidos, Barack Obama, ha solicitado a la Fuerza de Trabajo Transatlántica sobre el Manejo de la Resistencia a los Antibióticos que enfoque seriamente el problema, indicando un reconocimiento de su alcance internacional. Dos documentos introducidos en el Congreso de los EE.UU. (el expediente BILL en la Cámara de Representantes y el acta STARR en el Senado) incluyen propuestas para otorgar incentivos financieros a la industria farmacéutica a fin que se dedique a producir nuevos antibióticos. No obstante, no es probable que alguno de los antibióticos actualmente en desarrollo en fase 3 resuelva el problema de la resistencia de los bacilos Gram-negativos a los antibióticos, de manera tal que la situación continuará evolucionando sin que se anticipen resultados hasta por lo menos el año 2016, considerando la enorme lentitud de los procesos de regulación.
El significado de estas noticias para los médicos en la práctica clínica es que deberemos prepararnos para utilizar colistina y esperar disposiciones de regulación más estrictas. Colistina puede ser la única solución contra muchas de estas bacterias resistentes, pero dicho medicamento ha sido empleado con sumo temor a lo largo de los últimos 50 años. Se sabe relativamente poco acerca de colistina, excepto que es nefrotóxico (4) y que ya se han reportado cepas de _Klebsiella_ resistentes a colisitina (5). Los médicos deberemos
prepararnos para enfrentar disposiciones más estrictas, debido a que el control de las infecciones y la administración regulada de los antibióticos son las armas primarias que aun están disponibles para retardar la inevitable aparición y evolución de la resistencia de las bacterias a los antibióticos. Se tendrá que poner énfasis en limitar el uso de los antibióticos (para condiciones tales como otitis, sinusitis, bronquitis, etc.), tener terapias específicamente dirigidas contra los patógenos y en los tratamientos de corta duración.
Referencias:
Kumarasamy KK, Toleman MA, Walsh TR, et al. Emergency of a new antibiotic resistance mechanism in India, Pakistan and the UK: a molecular, biological and epidemiological study. Lancet Infect Dis.
2010;10:597-602. Abstract
Infectious Diseases Society of America. The 10 x '20 initiative: pursuing a global commitment to develop 10 new antibacterial drugs by 2020. Clin Infect Dis. 2010;50:1081-1083. Abstract
Hughes JM. Preserving the lifesaving power of antimicrobial agents. JAMA. 2011;305:1027-1028. Abstract
Michalopoulos AS, Karatza DC, Gregorakos L. Pharmacokinetic evaluation of colistin sodium. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2011;7:245-255. Abstract
Boddanovich T, Admas-Haduch J, Tian GB, et al. Colistin-resistant, Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC)-producing Klebsiella pneumoniae belonging to the international epidemic clone ST258. Clin Infect Dis. 2011;53:373-376. Abstract
Comunicado por: Jaime R. Torres <torresjaime@cantv.net>
-- ProMED-ESP
[Comentario: La reflexión del Profesor Bartlett, si bien suena dura, es absolutamente pertinente. Son muchos los factores que favorecen la resistencia de las bacterias a los antibióticos, y enfrentar esta situación requiere un abordaje por múltiples frentes. Son varias las medidas a implementar, entre otras, exigir estrictamente una receta médica para la venta de dichos productos, educar a los médicos - particularmente a aquellos que no son especialistas en enfermedades infecciosas - en cuanto al uso racional de los antibióticos, sobre la base de indicaciones definidas y diagnósticos certeros; y combatir la falsificación de medicamentos, una industria ilegal que genera enormes ganancias a personas inescrupulosas. El horizonte puede parecer sombrío, pero el trabajo en equipo y una adecuada toma de conciencia respecto de este grave problema pueden augurar mejoras para el futuro cercano. Nuestros hijos lo agradecerán. Moderador Jorge González]
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