25 MAY 09 | Cirugía y Medicina Legal
El cirujano y el consentimiento informado
La mejor manera de conceptualizar el consentimiento informado es considerarlo como un proceso dinámico, que involucra tanto la revelación de la información al paciente, como su autorización para la realización del procedimiento en cuestiónDres. Childers R, Lipsett PA, Pawlik TM
J Am Coll Surg 2009; 208(4): 627-634
Introducción
La práctica de la cirugía supone muchas cosas, desde la maestría de un buen juicio clínico, hasta el cultivo de habilidades técnicas y operatorias avanzadas. Igualmente, es primordial para la práctica de la cirugía la habilidad de desarrollar relaciones con los pacientes que inculquen confianza y faciliten la comunicación.
Durante los últimos 50 años, la naturaleza de la relación médico-paciente ha sufrido una significativa transformación. Aunque ciertos principios éticos centrales de la medicina han permanecido inalterables, el énfasis sobre la autonomía del paciente, transparencia y toma de decisiones compartida, se han puesto cada vez más a la vanguardia de la práctica médica. Por ejemplo, aunque el principio Hipocrático de primun non nocere y el principio de la beneficencia continúan siendo centrales en la práctica ética de la cirugía, las concepciones más paternalistas del cirujano han sido largamente abandonadas. O mejor dicho, en los últimos 50 años, la autonomía del paciente y el derecho a la autodeterminación han reemplazado la creencia previa que “el doctor sabe mejor”.
Uno de los primeros reconocimientos legales de que los médicos eran demasiado paternalistas en la forma como practicaban su profesión y cómo se comunicaban con los pacientes, fue el hito del caso Schloendorff vs. Society of New York Hospital [1], que tuvo lugar en 1914, en la Corte de Apelaciones de Nueva York. En ese caso, un médico creyó que estaba actuando a favor de los mejores intereses del paciente y removió un tumor maligno en contra de los deseos del mismo; fue hallado culpable de agresión con lesiones. En la opinión de la mayoría, presidida por el juez Benjamín Cardozo, se consideró que “un cirujano que efectúa una operación sin el consentimiento del paciente comete una agresión” [1]. Esta decisión enfatizó el derecho básico de autodeterminación del paciente, en el contexto de la relación paciente-cirujano. Decisiones posteriores de la Corte, incluyendo el caso Canterbury vs Spencer de 1972 [2], codificaron más formalmente y expandieron el papel autónomo que tienen los pacientes en sus relaciones con los médicos tratantes. Específicamente, en el caso Canterbury vs Spencer, la justicia resolvió que médicos y cirujanos no podían ocultarse más detrás de los privilegios terapéuticos, como excusa para una falta de adecuada revelación a los pacientes [2]. Decisiones adicionales de la Corte fueron llevando efectivamente al comienzo de una nueva era de cómo los cirujanos necesitarían reconceptualizar la relación médico-paciente.
A medida que fue cambiando el alcance de la relación cirujano-paciente, el consentimiento informado vino a plasmar el cambio hacia un paradigma de atención más centrado en el paciente. En contraste con la época anterior, largamente caracterizada por un mínimo intercambio de información y una toma de decisión unilateral, el consentimiento informado fue levantado como la solución ética y legal para evitar los errores paternalistas previos [3,4,6]. Armados con la herramienta del consentimiento informado, se esperó que los cirujanos tuvieran ahora un mecanismo formal, tanto para reconocer la autonomía del paciente, como para dirigirse a los pacientes como agentes morales autodeterminados. Con el uso rutinario del consentimiento informado, el privilegio terapéutico y otras tendencias más paternalistas serían esperanzadoramente reemplazados [3].
El consentimiento informado sirve para identificar y respetar los mejores intereses del paciente, dándole a cada uno la oportunidad de decidir autónomamente cuáles son sus mejores intereses a la luz del procedimiento planificado. El proceso del consentimiento informado significa reconocer el valor ético inherente de la autodeterminación, sin importar el contenido o el carácter de la decisión en sí misma. A su vez, el consentimiento informado intenta reconocer el sistema de valor de cada paciente y sus metas individuales de vida y cómo estos factores influyen en su toma de decisión. Podría discutirse que, en su forma más verdadera, el consentimiento informado es realmente un proceso; el documento es sólo una señal concreta de que dicho proceso ha ocurrido.
A pesar de los indiscutibles avances, la implementación del consentimiento informado en el escenario quirúrgico puede aún representar un reto. En la práctica diaria, el consentimiento informado puede ser frecuentemente visto como nada más que una firma del paciente, más que como un complejo proceso deliberativo entre el paciente y el cirujano. Además, los cirujanos en formación raramente reciben un entrenamiento formal sobre el consentimiento informado, de modo que los jóvenes cirujanos pueden carecer de un adecuado entendimiento de cómo embarcar a los pacientes en este importante proceso. Los residentes de cirugía merecen la oportunidad de aprender el arte de obtener un consentimiento informado en el escenario clínico y deberían ser alentados por la facultad para no descartar o modificar este proceso por razones de tiempo o de otra índole. De hecho, los cirujanos deben ser proclives a mantener largas discusiones y algunos estudios incluso sugieren que los médicos frecuentemente comunican información “equivocada” al paciente [5.6]. Esos estudios destacan el hecho de que los médicos a menudo comunican tipos de información que los pacientes no perciben como importante [7,8]. Claramente, tanto los mecanismos como el contenido del proceso del consentimiento informado pueden ser subóptimos. Este hecho se refleja en datos empíricos que muestran insatisfacción tanto del médico como del paciente sobre cuán bien se satisfacen los elementos del consentimiento informado [5,6].
El consentimiento informado es particularmente importante en el ámbito quirúrgico. Dada la naturaleza basada en procedimientos de la cirugía, el consentimiento informado debe ser una parte integral de la práctica diaria de cada cirujano. Además, los pacientes quirúrgicos necesitan la mayor información y guía, dado que muchos procedimientos quirúrgicos son complicados y los riesgos y beneficios acompañantes son desconocidos por los enfermos. Los pacientes frecuentemente encaran la cirugía con un amplio rango de emociones, desde “una profunda desconfianza hasta una fe incuestionable” [7], lo que adicionalmente complica el proceso. Percepciones como esas, solidifican la importancia del proceso del consentimiento informado y la necesidad para los médicos prácticos, de reevaluar su propio entendimiento de los componentes esenciales en este proceso, sin mencionar la necesidad de mejorar el entrenamiento de los residentes y estudiantes.
Aunque se puede lograr un entendimiento del consentimiento informado a través de canales tanto éticos como legales, es opinión de los autores que un punto de vista puramente legal es demasiado reduccionista para ser de gran valor. Su intención no es brindar una revisión comprehensiva de la literatura sobre el consentimiento informado. Dicha exhaustiva revisión filosófica e histórica puede no ser pragmática para los cirujanos en actividad. Más bien, en este trabajo buscan brindar una perspectiva que se enfoque tanto en lo ético como en las aplicaciones pragmáticas del consentimiento informado y que pueda ser más valiosa para el cirujano. Haciendo esto, los autores tienen la esperanza de alentar a los cirujanos a pensar sobre el consentimiento informado no como una parte obligatoria de su práctica clínica diaria sino, más importante aún, como un componente fundamental del desarrollo de la relación médico-paciente.
Consentimiento informado: consideraciones éticas y prácticas
El consentimiento informado a menudo es fusionado como un único concepto teórico y un único esfuerzo práctico. Aunque frecuentemente se habla del consentimiento informado como una entidad única, es útil separarlo en 2 componentes distintos: “informado” y “consentimiento”. Aunque cada uno de estos elementos es necesario, ninguno por si solo es suficiente. Además, el conjunto de habilidades y de consideraciones éticas involucrado con cada elemento es un tanto distinto. En consecuencia, con propósitos ilustrativos, se tratarán los elementos “informado” y “consentimiento” por su propio derecho.
Revelando la información al paciente
Aunque el proceso y alcance de “informar” al paciente ha sido ampliamente debatido [2,8,9,10], con propósitos pragmáticos los autores presentan 3 etapas generales: revelación del médico, entendimiento del paciente y toma de decisión del paciente (Figura 1).
La revelación del médico implica trasladar información relevante y pertinente al paciente. El alcance y naturaleza de esa información son determinados, en parte, por el entendimiento de los valores e intereses más significativos del paciente. Es crítico que los cirujanos tengan en mente que, aunque la información revelada puede algunas veces ser mundana y rutinaria para el cirujano, el proceso es nuevo y frecuentemente confuso para el paciente. En consecuencia, la información debe ser presentada tan claro como sea posible e incluir una discusión sobre el diagnóstico, opciones de tratamiento y alternativas terapéuticas, incluyendo el manejo no quirúrgico o la no intervención. Se debe evitar contar una verdad selectiva y los cirujanos deben admitir honestamente la existencia de variables que no están bien controladas y de otros factores que no son bien entendidos por la profesión médica o por el cirujano [9,10].
El proceso de revelación de la información ha estado plagado de cuestiones éticas sobre cuánta información debe divulgar el cirujano. En general, la información relacionada con el paciente debe incluir la explicación del procedimiento; explicación de los riesgos , beneficios y consecuencias potenciales del procedimiento; y discusión de alternativas. Pocos estarían en desacuerdo de que sería imposible informar completamente a cada paciente en cada circunstancia, esto es, tomarse el tiempo de transmitir cada detalle de cada riesgo, efectos colaterales o resultados potenciales de una intervención terapéutica. El desbalance en el conocimiento médico entre el paciente y el médico puede ser prohibitivo para permitir una revelación completa. En consecuencia, ha habido mucho discurso sobre la cantidad de información que es necesariamente adecuada en el proceso del consentimiento informado. Con el tiempo, han emergido tres modelos de consentimiento informado que intentan articular qué significa una revelación adecuada de la información (Tabla 1) [2,3,11,12].
• TABLA 1: Modelos de consentimientos informados
Modelo
Definición y problemas
Modelo profesional: Revelación y discusión basadas en lo que otros médicos revelarían en circunstancias similares. Problema: promueve generalizaciones y disminuye la importancia de los intereses y valores individuales de los pacientes
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Modelo racional: Revelación y discusión basadas en lo que un paciente razonable querría saber. Problema: lo que es razonable para un paciente puede no serlo para otro paciente
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Modelo subjetivo: Revelación y discusión basadas sólo en intereses específicos, valores y plan de vida del paciente. Problema: es difícil conocer cada detalle importante de la vida del paciente; difícil de implementar consistentemente
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Modelo balanceado: racional y subjetivo - Revelación y discusión basadas en los intereses más importantes y relevantes, valores y metas del paciente, identificados tanto por el paciente como por el médico
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Uno de los modelos de revelación de la información es el estándar profesional. El modelo profesional refleja un abordaje tradicional, Hipocrático, en el que los médicos revelan al paciente no más (y esperanzadamente no menos) de lo que otro médico revelaría en circunstancias similares. En este modelo, el estándar de revelación es medido por lo que otros profesionales competentes en el arte de curar revelarías en similares circunstancias. El modelo profesional estándar ha sido criticado por algunos por estar demasiado centrado en el médico; en este modelo, la revelación de la información es medida por lo que el médico – no el paciente – estima importante. En consecuencia, este abordaje reduce a los pacientes individuales a escenarios clínicos generalizados y los médicos similarmente son reducidos a efectuar una tarea que puede ser manejada con un folleto informativo o una lista de control.
Otro modelo de revelación de la información es el estándar de persona racional. En este modelo, más que la adecuación de la información revelada medida por lo que un médico “razonable” hubiera divulgado, la medida está dada por lo que un paciente “razonable” querría conocer. El estándar legal en este modelo de revelación es la “materialidad” o significado de la información para el proceso de toma de decisión del paciente. Este modelo requiere que un médico revele cualquier información que es “material” para la decisión de una persona razonable. Varias decisiones de la Corte en la década de 1970 sostuvieron el estándar de la persona racional, una vez llamado “estándar del hombre razonable” [2,3]. A pesar de esto, muchos dentro de la comunidad médica han argumentado que el estándar de la persona razonable es ambiguo y difícil de satisfacer.
Específicamente, el concepto de qué constituye una persona “razonable” no ha sido en gran parte definido, dejando indeterminadas las implicaciones pragmáticas de este estándar. Aunque este modelo se ocupa más adecuadamente de la autonomía del paciente, deja abierta la interpretación de qué significa ser “razonable” [13]. Además, lo que una persona “razonable” puede querer saber sobre una intervención médica determinada puede variar, dependiendo de las características únicas de su enfermedad, valores y metas de vida.
A causa de las limitaciones tanto del estándar profesional como del estándar de la persona racional, un tercer estándar para la revelación de la información ha sido apoyado por algunos eticistas [14.15.16]. Este tercer estándar es conocido como el estándar subjetivo. El estándar subjetivo requiere al médico revelar cualquier información que sea material para el paciente particularmente tratado. Esto es, el estándar subjetivo sostiene que la cantidad de información revelada debe ajustarse al plan de vida e intereses de cada paciente en particular. Aunque el estándar subjetivo ha sido aclamado como una mejora sobre los anteriores, porque valora el derecho del paciente a la información específica para su situación personal, también ha sido criticado por terminar siendo oneroso para los médicos. Específicamente, los críticos han argumentado que es injusto para médicos expertos ser capaces de discernir los valores particulares, intereses y circunstancias de vida de cada paciente que necesita un consentimiento informado. Para no mencionar, ¿Cómo puede alguien, sino el propio paciente, conocer realmente los detalles de su vida y el espectro completo de sus intereses?
Tal vez, el mejor abordaje para la revelación de la información, sea el uso de un modelo que combine elementos de los estándares subjetivo y de persona racional. Aunque el estándar racional tiene algunas ventajas prácticas (no obliga a los médicos a conocer más de sus pacientes de lo que sería “razonablemente” esperado), dicho estándar por sí solo no va demasiado lejos en la adaptación del proceso a la individualidad del paciente. En contraste, aunque el estándar subjetivo puede ser excesivamente engorroso, se ocupa más adecuadamente de la autonomía del paciente y del mandato de tratar las necesidades individuales de cada paciente. Combinando el estándar racional con el subjetivo se crea un balance entre el respecto por la autonomía del paciente y sus mejores intereses individuales, mientras que se reducen algunas de las limitaciones prácticas encontradas en el estándar subjetivo. Bajo un modelo que combine ambos (racional y subjetivo), los médicos deberían ser alentados a comunicarse con sus pacientes y aprender sobre ellos en la mayor extensión posible, pero con un entendimiento de que las limitaciones de tiempo y los deberes para con otros pacientes pueden impedir el conocimiento de todos los detalles necesarios para brindar una revelación adecuada. La revelación adecuada debe estar basada en los valores e intereses del paciente, pero tanto el médico como el paciente necesitan identificar qué valores e intereses tienen precedencia sobre otros de menor importancia para el paciente, de manera que las decisiones sean tomadas prácticamente.
Alcanzar una revelación adecuada de la información no es frecuentemente fácil y requiere que el médico esté especialmente atento al lenguaje usado mientras se comunica con el paciente. Cuando se revela información, no es suficiente usar simplemente terminología para legos, diagramas o estrategias similares, para educar al paciente y evaluar su entendimiento. Más bien, la elección específica de las palabras usadas por el médico es crítica. Al revelar información, la elección de las palabras por parte del médico puede ejercer una influencia no intencionada sobre el proceso global de toma de decisión del paciente, un proceso éticamente problemático llamado “encuadramiento” [8]. Por ejemplo, al decirle al paciente, “su calidad de vida será horrible si no hacemos este procedimiento en un futuro cercano” puede reflejar la creencia honesta o la experiencia del cirujano. Pero encuadrar la información de esta manera puede disminuir la habilidad del paciente para sintetizar los datos verdaderamente objetivos en una decisión que refleje sus intereses y valores. En cambio, si se le dice, “hay buena evidencia de que los pacientes tienen una menor probabilidad de recuperación completa y tienen pobres resultados funcionales si espera una X cantidad de tiempo antes de realizar este procedimiento”, libera al paciente de potenciales desvíos porque permite una evaluación más objetiva de la situación clínica. Cada paciente y el Gestalt que acompaña a la situación al momento de tal discusión, sin embargo, tienen que ser individualizados. Aunque los cirujanos deben tratar de evitar “sobreencuadrar” la discusión, no necesitan brindar información basada en su experiencia clínica y habilidad para ayudar a que el paciente tome una decisión verdaderamente informada.
El encuadre frecuentemente no es intencional, pero un tipo más internacional de encuadre puede ocurrir, en el que el médico brinde una perspectiva innecesariamente negativa para un procedimiento en un paciente, llamada “colgar crespones” [7]. Aunque es importante brindar a los pacientes una información pronóstica precisa, debería evitarse pintar un cuadro irrazonablemente desolador de las probabilidades del paciente, ya sea para aparecer correcto si los resultados son particularmente pobres o excepcional si los resultados son buenos. Independientemente de tener demasiado peligro ético, el “colgar crespones” puede ser tentador para el médico que busca protección ante los resultados negativos. Tanto ésta como otras formas más sutiles de encuadre que pueden ocurrir durante el proceso del consentimiento informado deben ser evitadas. En general, el lenguaje usado por el médico en la revelación de la información debería ser tan objetivo como sea posible. Por supuesto, muchos pacientes aún quieren opiniones más subjetivas de sus cirujanos sobre su situación clínica. En general, lo mejor es que el cirujano retenga su opinión hasta después de completar la revelación y sólo la brinde ante un requerimiento directo del paciente.
La revelación de la información es una parte crítica del consentimiento informado, pero la evaluación activa subsiguiente de la comprensión del paciente sobre la información brindada, es similarmente importante. Antes de que el proceso de toma de decisión pueda comenzar, el paciente necesita entender completamente el área de resultados posibles con cada una de las opciones terapéuticas (entendimiento cognitivo) y reconocer completamente cómo sus creencias y valores se relacionan con las opciones terapéuticas y los potenciales resultados asociados (entendimiento evaluativo) [8,10]. Para asegurar el entendimiento cognitivo, a menudo es útil para el cirujano pedirle al paciente que repita con sus palabras su entendimiento sobre el razonamiento, riesgo y beneficios del procedimiento. La idea aquí no es examinar al paciente sino animar un poco un intercambio abierto de información y alentar al paciente a participar y a hacer cualquier pregunta que sea necesaria. Si el paciente es renuente a hacer preguntas o plantea cuestiones que sugieren un entendimiento incompleto o incorrecto de las circunstancias, el cirujano debería embarcarse en discusiones adicionales con el paciente para asegurarse de que todos los malentendidos son rectificados y de que los valores e intereses del paciente están siendo respetados. Los cirujanos también deben estar concientes de que algunos pacientes pueden valorar no formular cuestiones y esto debería ser respetado dentro de lo razonable.
Aunque los cirujanos son responsables por involucrar a los pacientes en este diálogo, los pacientes tienen una obligación ética similar. Esto es, los pacientes deberían ser participantes activos en el proceso del consentimiento informado. Los pacientes pueden entender la información presentada. Pero algunos pueden decidir o no y elegir confiar sólo en las recomendaciones de sus cirujanos. En general, los pacientes deberían ser alentados a ser participantes más activos en el proceso de toma de decisión, evitando ser el cirujano la persona que realmente tome las decisiones por el paciente. Aunque están permitidas las recomendaciones, las declaraciones categóricas de lo que “debería hacerse” deben ser evitadas [8.10]. En general, los cirujanos deberían evitar hacer declaraciones de “que hacer”, pero aún pueden ofrecer recomendaciones claras e intentar persuadir a los pacientes sobre un curso cierto de terapia si eso parece ser claramente lo mejor para el paciente. Esto no significa que las elecciones de los pacientes serán ignoradas, sino que discutiendo opciones con ellos, el cirujano puede aún ser claro sobre que una elección particular puede parecer como “pobre” a su juicio.
Después de revelarse la información del médico al paciente, los pacientes deben sintetizar todo lo que han aprendido del cirujano tratante, de otros médicos consultados, familiares, amigos y cualquier investigación independiente, para hacer una decisión final. Es importante recordar que los pacientes necesitan un tiempo adecuado para procesar la información, reflejarla sobre sus valores e intereses y hacer una elección informada. Los cirujanos similarmente necesitan tiempo para aprender lo suficiente sobre la historia de vida, valores y prioridades del paciente, para brindarle una guía de ayuda en sus decisiones. El momento y el lugar en donde el proceso del consentimiento informado podría iniciarse incluyen una variedad de escenarios concebibles, desde el consultorio hasta al lado de la cama del enfermo internado. Dependiendo del tipo de operación para la que se obtiene el consentimiento y del nivel de discusión que el paciente requiera, el proceso del consentimiento informado puede facilitarse en el curso de varias visitas preoperatorios, durante las cuales se puede asignar el tiempo suficiente para que el cirujano y el paciente alcancen un entendimiento colaborativo sobre los mejores intereses para el enfermo. Dado que el consentimiento informado no es un evento estático sino, por el contrario, un proceso en marcha, varias visitas preoperatorias (o llamadas telefónicas) son preferibles a una única visita. Además, ver el consentimiento informado como un proceso en curso sirve para fortalecer la relación médico-paciente y mejora la adaptación del paciente [8]. Obviamente, en la situación de una emergencia quirúrgica, mucho de este proceso puede perderse debido a la urgencia del contexto. El cirujano debería tener en mente, sin embargo, que en esas situaciones el proceso de información puede también hacerse después de la operación, como parte del desarrollo de una relación médico-paciente en curso.
Obteniendo el consentimiento del paciente
El segundo componente del consentimiento informado es el “consentimiento” del paciente. El proceso del consentimiento puede ser realizado técnicamente sin satisfacer ninguno de los elementos esenciales del componente “informado”. Auque esto claramente no es deseable, desafortunadamente a menudo sucede que los pacientes consienten procedimientos o intervenciones sin ser correctamente informados. Hacer que el paciente simplemente firme un formulario de consentimiento informado para satisfacer un requerimiento legal, no refleja necesariamente que el paciente entienda los objetivos de la atención o si esas metas están alineadas con sus valores e intereses. En consecuencia, aunque el consentimiento escrito es una parte rutinaria y necesaria del proceso del consentimiento informado, los cirujanos no deberían enfocarse excesivamente sobre el papel e ignorar el proceso.
No obstante, la firma del paciente es casi siempre necesaria para una operación o un procedimiento, de manera que alguna forma de documentación debe existir [18]. A veces los elementos esenciales de la revelación de la información son realizados antes de que el paciente firme el documento. Está permitido que la firma real sea obtenida por residentes, médicos asistentes u otro personal debidamente entrenado, después de que el cirujano haya informado adecuadamente al paciente [19]; pero es generalmente preferible que ambos componentes del consentimiento informado sean realizados en conjunto. Además, aunque el proceso idealmente debería ocurrir durante una visita clínica preoperatoria para permitir un tiempo adecuado para preguntas, el cirujano debería también ver al paciente y confirmar su consentimiento el día de la operación.
Los documentos actuales para el consentimiento informado necesitan completar varios criterios (Tabla 2). Primero, el documento del consentimiento informado debería brindar una clara descripción del procedimiento planificado y de sus riesgos y beneficios. Segundo, el documento debe articular adecuadamente los resultados anticipados, tanto positivos como negativos, en un futuro cercano y distante. Tercero, debería haber alguna anotación de las preguntas formuladas por el paciente durante el proceso del consentimiento informado – un elemento particularmente importante considerando que, para algunos pacientes, se alcanza un entendimiento más completo solamente al leer el formulario del consentimiento informado. Similarmente, la respuesta del médico a esas cuestiones debería ser anotada, por ejemplo, en las notas clínicas preoperatorias del cirujano. La documentación debería también registrar la presencia de todos los individuos involucrados en el proceso del consentimiento informado. Por último, el paciente debe autorizar al cirujano y al equipo quirúrgico con su firma personal o la firma de un subrogante que tome la decisión [8.10]. Esta firma es de considerable importancia porque indica que la autorización está separada pero es necesaria para el componente “consentimiento”.
• TABLA 2: Componentes esenciales de la documentación del consentimiento
1. Descripción clara del procedimiento planificado y sus riesgos y beneficios
2. Detallar las posibles terapias alternativas, incluyendo la opción de no tratamiento, así como sus riesgos y beneficios.
3. Documentar que el paciente tuvo la oportunidad de hacer preguntas (por ejemplo, nota clínica “el paciente tuvo la oportunidad de hacer preguntas y todas ellas fueron contestadas satisfactoriamente”.
4. Autorización con la firma del paciente o del subrogante que tome la decisión. Confirmación de la autorización del paciente con firma del médico y de testigos.
Capacidad disminuida
No infrecuentemente, los cirujanos pueden encontrar pacientes con capacidad disminuida para la toma de decisiones, secundaria a disfunción cognitiva, enfermedad psiquiátrica, etc. Los cirujanos no deberían asumir automáticamente que esos pacientes son incompetentes y negarles un rol en el proceso del consentimiento informado. El cirujano tiene la responsabilidad de involucrarse personalmente con el paciente para determinar el nivel de su entendimiento. Aunque la capacidad para participar en la toma de decisión puede ser hecha por un médico, la determinación de la incompetencia es más un tema legal que requiere testimonio psiquiátrico y un proceso judicial. Si es necesaria la consulta con psiquiatras, abogados u otros médicos, el cirujano debería franquearse con el paciente sobre ese plan [8]. A fin de cuentas, la meta entre el cirujano y cualquier consultante debería ser mejorar la capacidad de tomar decisiones del paciente. cuando ello sea posible, y no simplemente obtener la confirmación de que el paciente necesita un apoderado para la toma de decisión.
No obstante, habrá pacientes que son incompetentes para tomar su propia decisión. Los pacientes considerados como incapaces de tomar decisiones requieren un apoderado para ello. Éste puede ser alguien elegido previamente por el paciente cuando estaba en un estado competente, o alguien designado por la Corte. Frecuentemente, los apoderados para la toma de decisiones son miembros de la familia o amigos cercanos, que han sido elegidos porque se considera que tienen la mejor percepción de los valores e intereses del paciente [10]. En aquellas circunstancias ocasionales en las que el cirujano está es desacuerdo con la decisión del subrogante, debería consultarse al comité de ética del hospital.
Temas culturales y familiares
El respeto por la autonomía y la aplicación juiciosa del consentimiento informado son piedras angulares de la práctica médica moderna en los Estados Unidos y reflejan el abordaje en gran parte individualista de la atención del paciente, incorporado en la medicina occidental. El concepto de enfermedad y de cómo se toman las decisiones terapéuticas puede diferir en ciertas culturas. Los cirujanos y otros médicos que practican con los paradigmas médicos occidentales pueden encontrar difíciles dilemas éticos cuando atienden pacientes con diferentes valores culturales. Los cirujanos necesitan poner mucha atención durante el proceso del consentimiento informado para asegurarse de que los valores culturales son identificados, valorados y respetados.
En ocasiones, balancear los requerimientos del proceso de consentimiento informado tradicional en occidente, con el apropiado respeto para la cultura en cuestión, puede ser desafiante. Tal vez uno de los retos mayores para los cirujanos en los Estados Unidos es tratar con pacientes y familias de culturas en las que el principio de la autonomía individual no es el principio primario que conduce a la toma de decisión. Por ejemplo, los coreano-americanos, japoneses-americanos y mejicano-americanos son ejemplos de grupos culturales que generalmente pueden creer más frecuentemente que el diagnóstico terminal y la información relevante del tratamiento debería ser ocultada al paciente y, por el contrario, comunicada sólo a la familia del enfermo [20,21]. Estas situaciones generan obvios dilemas éticos y desafíos para el cirujano tratante. Por ejemplo, cuando se le pide al cirujano que se comunique más directamente con la familia en lugar del paciente individual, la dirección de la comunicación puede ser desplazada lejos del paciente, lo que puede impedir que el cirujano establezca una relación médico-paciente efectiva. Segundo, el cirujano pierde la habilidad de evaluar completamente el entendimiento del paciente sobre su enfermedad y las opciones terapéuticas disponibles en el contexto de los valores e intereses únicos del paciente. Tercero y quizás más significativo, el cirujano puede tener dificultad para reconocer si un paciente determinado está de acuerdo con su pérdida de autonomía o si actúa bajo presiones, valores o demandas de otros [22].
No hay soluciones fáciles para estas preocupaciones. Los cirujanos deberían abordar a cada paciente como un individuo único, a pesar de las influencias culturales, y evitar hacer presunciones basados en la raza, religión o influencias familiares [19,22]. La manera más efectiva para abordar pacientes de culturas en las que la autonomía individual puede no ser el principio ético dominante comprende, desde el comienzo, una atención aumentada para las sutiles interacciones entre el paciente y la familia. Las discrepancias entre lo que el paciente dice y cómo se comporta deberían ser notadas. El cirujano debe también asegurarse una discusión privada con el paciente, durante cuyo transcurso el paciente es enterado del proceso del consentimiento informado y de su derecho al mismo [22]. Si el paciente no desea participar en el proceso tradicional del consentimiento informado occidental, el cirujano debería estar seguro de que no son los deseos de la familia para asumir la responsabilidad por la toma de decisión. De esta manera, de debe prestar atención a los deseos del paciente, aún si la autonomía – en su verdadero sentido – está siendo sojuzgada por otros valores culturales. Finalmente, el cirujano debe asegurarse de que la propia familia acuerde tomar decisiones, en representación del paciente, que sean congruentes con sus creencias culturales – una difícil tarea debido a que algunos miembros dentro de una familia pueden no estar de acuerdo con otros sobre este tema [22].
En general, la autonomía individual del paciente y el derecho a participar plenamente en el proceso del consentimiento informado debería ser defendidos, a menos de que el paciente indique explícitamente que los miembros de la familia deberían ser incluidos o incluso ser solamente responsable en el proceso de toma de decisión. Aunque los cirujanos no deberían creer que ellos necesitan proteger a los pacientes de sus familias, los médicos deberían asegurarse de que cuando un paciente acata los valores e intereses familiares, lo hace voluntariamente. Alentar continuamente al paciente a que sea sincero sobre los valores e intereses familiares puede permitir a los cirujanos monitorear la dinámica entre el paciente y la familia en la toma de decisión [23]. Si el paciente parece no estar satisfecho o presionado por la dinámica familiar, una discusión privada con el paciente (y potencialmente la familia) podría ser el primer paso para redefinir los mejores intereses para el mismo.
En conclusión, una fuerte relación médico-paciente es un componente crítico en la práctica de una buena medicina. En décadas recientes, la respuesta ética y legal a la relación médico-paciente históricamente paternalista, que dominó el campo de la medicina por siglos, ha evolucionado al concepto actual del consentimiento informado. El consentimiento informado es mejor conceptualizado como un proceso en curso que involucra tanto la revelación de la información como la autorización para el procedimiento en cuestión. El mejor abordaje para el consentimiento informado combina elementos de los estándares subjetivo y racional. Específicamente, los cirujanos deberían aprender tanto como sea razonablemente posible, sobre los valores e intereses de sus pacientes, para brindar opciones de tratamiento y metas de atención que estén alineadas con esos intereses y valores individuales. El cirujano debería esforzarse en revelar la información, asegurarse el entendimiento del paciente y facilitar y potenciar a los mismos para que sean participantes activos como tomadores de decisiones. Cuando se realiza adecuadamente, el consentimiento informado no sólo sirve para respetar la autonomía del paciente sino que, quizás más importante, cultiva y solidifica la relación médico-paciente.
♦ Resumen objetivo y comentarios: Dr. Rodolfo D. Altrudi
Bibliografía
1. Schloendorff v. Society of New York Hospital. 211 NY 125 (1914).
2. Canterbury v. Spence. 464 F2d (1972).
3. Veatch R.M.: The basics of bioethics. Prentice HallUpper Saddle River, NJ2003.
4. Faden R.R., Beauchamp T.L.: The concept of informed consent. In: Beauchamp T.L., Walters L., ed. Contemporary issues in bioethics, 6th ed. Wadsworth PublishingBelmont, CA2003:
5. Katz J.: Reflections on informed consent: 40 years after its birth. J Am Coll Surg 186. 466-474.1998;
6. Faden R.R., Becker C., Lewis C., Freeman J., Faden A.I.: Disclosure of information to patients in medical care. Med Care 19. 718-733.1981;
7. McKneally M.F., Ignagni E., Martin D.K., D''''''''Cruz J.: The leap to trust: perspective of cholecystectomy patients on informed decision making and consent. J Am Coll Surg 199. 51-57.2004
8. Jones JW M.L., Richman B.W.: A comprehensive primer of surgical informed consent. Surg Clin North Am 87. 903-918.2007;
9. Faden R.R., Beauchamp T.L.: A history and theory of informed consent. Oxford University Press New York1986.
10. McCullough L.B., Jones J.W., Brody B.A.: Informed consent: autonomous decision making of the surgical patient. In: McCullough L.B., Jones J.W., Brody B.A., ed. Surgical ethics, Oxford University Press New York1998: 15-37.
11. Salgo v. Leland Stanford Jr. University Board of Trustees (1957).
12. Natanson v. Kline. 350 p. 2d (1960).
13. Katz J.: Physicians and patients: a history of silence. Contemporary issues in bioethics, 6th ed. WadsworthBelmont2003: 141-145.
14. Beauchamp T.L., Childress J.F.: Principles of biomedical ethics. 4th ed. Oxford University Press New York1994: 44-119.
15. Waisel D.B., Truog R.D.: Informed consent. Anesthesiology 87. 968-978.1997;
16. Waisel D.B., Truog R.D.: The benefits of the explanation of the risks of anesthesia in the day surgery patient. J Clin Anesth 7. 200-204.1995;
17. Waisel D.B.: The hazards of “hanging crepe” or stating overly pessimistic prognoses. J Clin Ethics 11. 171-174.2000
18. Jones J.W., McCullough L.B., Richman B.W.: Informed consent: it''''''''s not just signing a form. Thorac Surg Clin 15. 451-460.2005;
19. Anderson O.A., Wearne I.M.: Informed consent for elective surgery–what is best practice?. J R Soc Med 100. 97-100.2007
20. Blackhall L.J., Murphy S.T., Frank G., et al: Ethnicity and attitudes toward patient autonomy. JAMA 274. 820-825.1995
21. Akabayashi A., Slingsby B.T.: Informed consent revisited: Japan and the U.S. Am J Bioeth 6. 9-14.2006
22. Hyun I.: Waiver of informed consent, cultural sensitivity, and the problem of unjust families and traditions. Hastings Cent Rep 32. 14-22.2002
23. Kipnis K.: Taking families seriously enough. Am J Bioeth 6. 21-22.2006; discussion 27–28.
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