el otro lado de las políticas sanitarias ausentes

EL MÉDICO INTERACTIVO
ESPAÑA
Inmigración y salud, una realidad con múltiples aristas

En los últimos años, España se ha convertido en un importante receptor de población extranjera, lo que ha dado lugar a una nueva realidad social y también sanitaria. La demanda asistencial por parte de estas personas, aunque no superior a la de la población autóctona, es un aspecto al que hay que dar respuesta y que lleva aparejada la necesidad de nuevos recursos y de nuevos retos asistenciales. Por otro lado, el fenómeno de la inmigración ha supuesto un cambio en la manera de entender la Medicina por parte de los profesionales sanitarios.

L. Rodríguez

llaves conceptuales:
1. Diversos estudios han puesto de manifiesto que la población inmigrante residente en España no utiliza los servicios sanitarios en mayor medida que la autóctona
2. El mayor uso que los inmigrantes hacen de las urgencias se debe, según expertos, al desconocimiento del sistema y de sus posibilidades
3. La edad y la procedencia son dos factores que influyen en los inmigrantes a la hora de demandar y recibir asistencia sanitaria
4. Los expertos apuntan la importancia de tener conciencia de la variabilidad étnica y de aproximarse al modelo cultural del paciente para satisfacer sus necesidades asistenciales
5. El desconocimiento de la lengua y del funcionamiento del sistema asistencial, junto a las diferencias culturales, se vislumbran como desventajas a la hora de recibir atención sanitaria

Madrid (9-10-09).- En actualidad, España tiene 46`6 millones de habitantes, de los cuales unos seis millones son inmigrantes. Esto supone que el 13 por ciento de la población española está constituida por personas de otros países. En 1998, los que venían de fuera suponían tan sólo un 1’6 por ciento. Hoy, la inmigración es la tercera causa de preocupación de los españoles por detrás del paro y los problemas económicos, y por delante del terrorismo. La nueva realidad sociodemográfica configurada tras la incorporación de estos colectivos ha generado nuevas necesidades a las que es obligado dar respuesta, entre ellas, la socio-sanitaria.

No se puede negar, por otro lado, que el fenómeno de la inmigración ha supuesto un cambio en la manera de entender la Medicina por parte de los profesionales y traído consigo que éstos se enfrenten a nuevos retos asistenciales. Entre otras cosas porque la legislación española, sin parangón en ningún otro país del mundo, permite el acceso a las prestaciones del sistema sanitario a los extranjeros residentes en España en igualdad de condiciones que los españoles, con el único requisito de estar registrados en el padrón municipal de su lugar de residencia. Pero además, los inmigrantes en situación irregular también reciben asistencia de urgencia.

Su repercusión en el sistema sanitario, así como la necesidad de que estos colectivos reciban, en igualdad de condiciones, como reconoce la legislación, esta prestación, ha llevado a la Real Academia Nacional de Medicina a organizar una jornada de debate, que ha contado con la colaboración del Instituto Novartis de Comunicación en Biomedicina, y que congregaba, antes del verano, a especialistas de distintas disciplinas para hacer un análisis global de la asistencia al extranjero, sus necesidades, los logros y los retos asociados a la atención de estos pacientes; así como la repercusión asistencial.

Y antes que nada que se ha querido romper con un mito: la población inmigrante no utiliza los servicios sanitarios en mayor medida que la autóctona. En esta afirmación coincidían todos los expertos congregados en el encuentro que con datos en la mano de los estudios más recientes pretendían desmitificar ciertos errores que han calado en la sociedad. “Hay que romper el tópico de que importan enfermedades; en general, se trata de población sana y joven. Los datos no reflejan que saturen el sistema sanitario, como se tiende a creer”, señalaba Pablo Gómez-Tavira, director de Inmigración de la Consejería de Inmigración y Cooperación de la Comunidad de Madrid.

Las estadísticas manejadas por el profesor Juan del Rey Calero, académico de número de la RANM, procedentes de la Fundación de Estudios de Economía Aplicada, de los ministerios de Sanidad e Interior, y de la encuesta de población activa, apuntan en similar dirección: el 22’9 por ciento de los inmigrantes residentes en nuestro país acude al médico de familia, frente al 29’6 de la población autóctona. Este menor consumo se repite en la asistencia especializada: 11’2 frente al 16’4; en intervenciones quirúrgicas: 37 frente al 45 por ciento; en uso de métodos diagnósticos: 13’7 frente a 15’3; y en los tratamientos: 8’6 frente al 14’1 por ciento. En hospitalizaciones, el impacto sobre la asistencia se iguala, al rondar en los dos casos el 9 por ciento. Por el contrario, la población extranjera utiliza en mayor medida las urgencias (32’6 frente al 27’5 por ciento), así como la asistencia obstétrica, derivada del alto índice de natalidad en este colectivo.

En opinión de Pablo Gómez-Tavira, el mayor uso de las urgencias, que también se da en la Comunidad de Madrid, se debe al desconocimiento del sistema y de sus posibilidades. Por otro lado, y según los expertos, la experiencia revela un claro menor uso de los sistemas de prevención y promoción de la salud en este grupo de población.

Según señala la doctora Belén Sanz, de la Escuela Nacional de Salud, que ha llevado recientemente una investigación en este campo, los varones inmigrantes utilizan menos los servicios sanitarios que los hombres españoles, con dos excepciones: los que vienen del África Subsahariana, que hacen mayor uso de la atención que presta el médico especialista y la hospitalización, y los que proceden de países latinoamericanos, que frecuentan más las urgencias.

En el caso de las mujeres, la utilización de los recursos sanitarios es similar, aunque también con algunas excepciones: las que proceden de Asia y Oceanía visitan menos el centro de salud, las mujeres del norte de África acuden menos al especialista y, por otra parte, las inmigrantes procedentes de países Occidentales, Estados Unidos y Canadá se hospitalizan en mayor medida que las mujeres españolas. La investigación de la doctora Sanz también apunta a un menor uso de la asistencia preventiva por parte de los residentes extranjeros, que, en el caso femenino, alarma con respecto a las pruebas de cribado del cáncer de mama y de cuello de útero.

Factores que influyen en la salud del inmigrante

Existen dos factores que van a influir a la hora de demandar y recibir asistencia sanitaria. Uno de ellos es la edad, cuya media en los extranjeros residentes en España ronda los 33 años. Un 15 por ciento es menor de 16, en torno al 80 está entre los 16 y los 65 años, y sólo un cinco por ciento supera los 65; por tanto nos encontramos ante una población joven. El otro es su origen. La mayoría procede de hispanoaméricana, en torno al 43 por ciento; el 28 por ciento proviene de Europa del Este; el seis por ciento de Europa Occidental; el 17 del Norte de África; el dos por ciento del África subsahariana, y otro dos por ciento de Asia. Colectivos muy diferentes y con realidades socioculturales también muy dispares. Al tratarse en su mayoría de población joven, el estado de salud suele ser bueno, no obstante, se apunta la conveniencia de investigar su procedencia, pues, por un lado, en los niños, los calendarios vacunales suelen estar incompletos o con recomendaciones diferentes a las españolas; y, por otro, gran parte de las patologías infecciosas que padecen son las endémicas de sus países de origen. No se debe olvidar que debido al cambio demográfico de la inmigración, se ha propiciado un nuevo patrón epidemiológico. Además, en el proceso de adaptación, apuntan los expertos, no son infrecuentes las patologías relacionadas con la salud mental como el estrés o la depresión, entre otras.

A la hora de comprender la situación de la mayor parte de la población extranjera, hay que tener en cuenta también que muchos vienen en malas o muy malas condiciones de transporte desde sus países de origen; viven hacinados, y presentan precariedad en el trabajo tanto en el origen como en el país receptor (las tres p en el trabajo: penoso, precario y mal pagado) sobre todo cuando no vienen en situación de integración. En cuanto a la patoplástia, los expertos apuntan a dos principales, derivadas de preservar su cultura y de la integración en la nueva situación social de acogida. Cambio que supone un gran estrés.

Así pues, para el profesor Rey Calero son determinantes aspectos socioeconómicos, como la precariedad en la vivienda, la precariedad laboral y factores ligados a la integración, entre otros. Y entre las patologías que más afectan a este grupo poblacional destacan las enfermedades infecciosas, muchas de ellas derivadas de un incompleto calendario vacunal, problemas digestivos, cardiacos, ginecológicos, o aquellos relacionados con la salud mental, estos últimos en aumento.

En este sentido coincide con el representante de la Comunidad de Madrid, quien apunta, por su parte, que los principales problemas sociosanitarios de la población inmigrante están relacionados en gran medida con las condiciones de vida del país de origen y con su trabajo. Siendo frecuentes las afecciones derivadas del trabajo de desgaste físico, el cambio en la dieta, el estrés migratorio, defectos de vacunación y una mayor presencia de ciertas enfermedades infecciosas. No en vano, datos manejados por la CAM apuntan a que el inmigrante tiene un riesgo cuatro veces superior de sufrir lesiones por accidente laboral.

Para Pablo Gómez-Tavira, el desconocimiento de la lengua se presenta como la principal barrera para la atención a los problemas de salud mental, a lo que hay que sumar la existencia de instrumentos de medida y clasificación no validados para la población extranjera. Por otro lado, la condición de inmigrante puede promover situaciones de exclusión social que precipiten el consumo de alcohol patológico. El responsable de inmigración de la Comunidad de Madrid incide en que las cifras revelan una importante proporción de mujeres en edad fértil, con una tasa de natalidad casi el doble de la de las mujeres españolas. Los problemas durante el embarazo y el parto en este grupo de población son para este experto debidos, sobre todo, a un control tardío o deficiente del proceso gestacional, que tiene que ver con los hábitos de los países de origen. Por otro lado, los inmigrantes presentan una peor salud bucondental, derivada de las condiciones económicas, y coincide con Rey Calero en destacar la menor protección contra las enfermedades infecciosas al tener una cobertura vacunal más baja.

El desconocimiento de la lengua y las dificultades para expresarse o transmitir síntomas, la ignorancia sobre el funcionamiento del sistema asistencial, y lejanía cultural con España se apuntan como problemas importantes a la hora de recibir asistencia.

Otro aspecto a tener en cuenta a la hora de analizar la salud de este sector de la población es la crisis económica mundial, que afecta también a nuestro país. Según datos del informe “Inmigración y Mercado de Trabajo 2009”, dirigido por Miguel Pajares y elaborado con el apoyo del Ministerio de Trabajo e Inmigración, la tasa de paro afecta al 28’4 de la población extranjera, siendo los más perjudicados los marroquíes. Con la crisis, la cantidad de personas afiliadas a la Seguridad Social ha bajado de 23 a 18 millones, y ha supuesto que en torno a 1 millón de inmigrantes esté en paro.

Sin duda, la falta de trabajo está teniendo también sus repercusiones en estos colectivos, que además no cuentan con una red de acogida, al no tener, en muchos casos, apoyo familiar en España. Por otro lado, no se debe olvidar que hay en torno a 1 millón de inmigrantes en situación de economía sumergida.
Sin embargo, lo que si parece fundamental, y en ello coinciden todos los expertos, es en la necesidad de establecer estrategias multidisciplinares que aborden la nueva realidad derivada del fenómeno migratorio. Así, se incide en la importancia de la integración de esta población. En este sentido, la Comunidad de Madrid se presenta como pionera, dando respuesta a un colectivo importante, ya que la CAM acoge al 17 por ciento de toda la población extranjera residente en España. Como explica Pablo Gómez-Tavira, se ha puesto en marcha un plan de integración para los próximos cuatro años en el que se ha hecho un diagnóstico de la vivienda, la escuela, la Sanidad…. El objetivo es erradicar tópicos e informaciones falsas, tal y como comenta.

En su opinión, una pieza fundamental es formar a los profesionales en la atención a la diversidad. Se trata de pautas culturales distintas, y eso es importante a la hora de dar una asistencia sanitaria adecuada, como señala. Hasta hace 15 o 20 años determinadas enfermedades o condiciones de salud no se tenían presentes en la clínica diaria, pero el médico de hoy tiene que saber cómo es la salud en otros países.

Atención
a la diversidad

Para el Dr. José Luis Martincano, del Grupo de Trabajo de Atención al Inmigrante de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), está claro que es imprescindible considerar los condicionantes culturales de los pacientes para ofrecer una buena asistencia. En su opinión, hay que tener una conciencia de la variabilidad étnica y aproximarse a su modelo cultural para satisfacer sus necesidades. Por ello, una atención de calidad al inmigrante requiere del profesional un esfuerzo por afianzar conocimientos, habilidades y técnicas específicas que contribuyan a tener la mejor relación posible con el paciente. “Es un esfuerzo imprescindible porque sabemos que las minorías presentan desigualdades en salud por varios motivos, entre ellos, la mayor incidencia de infradiagnósticos e infratratamientos, o el hecho de que los centros sanitarios no se organizan ante la diversidad racial y cultural actuales”, asegura.

Para evitar que las diferencia étnicas sean generadoras de desigualdades asistenciales, este experto aboga por que el profesional adquiera, desarrolle y afiance conocimientos, habilidades, técnicas y prácticas específicas para que la relación con el paciente sea eficaz a la hora de facilitar el acceso a servicios y prestaciones y en dar continuidad asistencial en las mismas condiciones que la población mayoritaria. Para ello, el profesional debe ser capaz de hacer una “práctica culturalmente competente”, empleando los conocimientos necesarios para procurar la mejor atención de salud a pacientes de diferentes culturas, y entendiendo y atendiendo el contexto de su situación. Esto exige, afirma, que actúe con una actitud constructiva hacia las diferencias culturales.

Para hacer posible esta asistencia de manera óptima, el médico deberá realizar, en opinión del Dr. Martincano, una valoración cultural de la atención al paciente inmigrante, que no es otra cosa que un examen o apreciación reglada y sistemática sobre las creencias culturales, valores y prácticas, para determinar las necesidades y el modo de intervención dentro de determinado contexto. Esta valoración ha de ser multiaxial, abordando, como ha destacado este experto, la propia actitud del médico, ya que “es bueno que el profesional reflexione sobre sus actitudes ante el pluralismo cultural y que se las replantee si fuera necesario” (para este propósito se ha desarrollado el instrumento Inventory For Assessing The Process of Cultural Competence Among Healthcare Professionals-Revised (IAPCC-R), y el autoexamen ASKED, herramienta informal de evaluación de la competencia cultural). Pero además se debe tener en cuenta que la cultura del paciente contribuye a establecer el marco de la relación con el agente terapéutico y, como cauce de la expresión clínica, moldea la expresión de cualquier enfermedad y le da un significado en el marco de dicha cultura.

Así, y como destaca el Dr. Martincano, “en el encuentro de diversas culturas y formas de entender el mundo, no siempre el paciente y el médico están de acuerdo en que existe una enfermedad e incluso estando de acuerdo se aprecian distintas razones para la misma. También el tratamiento puede ser considerado de manera muy distinta”. En definitiva se requiere de un acercamiento a sus valores, cultura y forma de entender la enfermedad.

Por otro lado, este experto en atención al inmigrante apunta otros aspectos a tener en cuenta como la valoración física, que tendrá en cuenta las diferencias derivadas de la variabilidad y diversidad étnicas en cuanto antropometría, rasgos, color y textura de la piel, forma y color del pelo, distribución de la grasa corporal y posibles variaciones en los resultados de laboratorio y pruebas especiales. Con respecto a la valoración farmacológica, explica que existen muchas investigaciones que han demostrado la influencia que la raza y la cultura tienen en la farmacocinética y la farmacodinámica. Además, estudios de farmacogenética han descrito respuestas farmacológicas diferentes según factores individuales extrínsecos asociados a grupos poblacionales y regiones geográficas especificas, tal y como destaca.

En cuanto a la valoración psicosocial, el Dr. Martincano señala que ésta deberá estar orientada a la detección de necesidades como el grado de integración social, la participación en la comunidad, el apoyo familiar, etc, con el fin de solventarlas, teniendo en cuenta, “de una manera responsable y sensible, no sólo los valores y costumbres del país de acogida, sino también las provenientes del país de origen”.

Este médico de Atención Primaria demanda, igualmente, que a nivel asistencial se desarrollen reglamentos, estructuras, prácticas y procedimientos que apoyen un sistema de prestación de servicios culturalmente apropiados. Por otro lado, y para que la práctica asistencial sea accesible, eficaz y de costo razonable, se requiere, según su experiencia, que los proveedores tengan un más profundo entendimiento de los antecedentes socioculturales de sus pacientes y sus familias y del medio ambiente en el que viven. Así, se necesita, tal y como afirma, un conocimiento y documentación tanto de los resultados de las intervenciones asistenciales como del acceso y utilización de los servicios por parte de estas poblaciones.

La edad y la procedencia son dos factores que influyen en los inmigrantes a la hora de demandar y recibir asistencia sanitaria

En cuanto a la calidad apunta a que los servicios médicos culturalmente apropiados mejoraran las interacciones entre pacientes y proveedores y, por lo tanto, permitirán mejores resultados de tratamiento, crearán mejores experiencias interpersonales y harán que el paciente quede más satisfecho.
Para el Dr. Martincano el papel de la formación continuada, siempre importante, es “clave” en estos casos. La formación de los profesionales del primer nivel asistencial la califica de buena. Así, y como afirma, los médicos de AP llevan años preparándose, porque, al ser la primera línea de atención, hace tiempo que se enfrentan a esta una nueva realidad de pacientes con necesidades distintas. Incluso, en el nuevo programa MIR, aprobado en 2007, ésta se ha incluido como materia de estudio con prioridad 1. Martincano coincide en destacar, por otro lado, que hay ideas que han calado en la sociedad y que son falsas, como la excesiva presión asistencial que ejerce la población inmigrante o que usan los recursos sin ofrecer contraprestaciones.

La enfermedad
de Chagas

La condición de España de país altamente receptor de población extranjera ha traído consigo un nuevo mapa epidemiológico, con nuevas enfermedades, que aunque no tengan una prevalencia alta si han de ser tenidas en cuenta. La última de las intervenciones giró en torno a estas patologías importadas. El doctor Joaquín Gascón, del Centro para la Investigación de la Salud Internacional de Barcelona (CRESIB), se centro en la enfermedad de Chagas que en España “no es anecdótica” y que habría que empezar a ver como un problema de salud pública.

Los expertos apuntan la importancia de tener conciencia de la variabilidad étnica y de aproximarse al modelo cultural del paciente para satisfacer sus necesidades asistenciales

Según un estudio realizado por el Servicio de Salud Internacional del Hospital Clínic de Barcelona, al que se refirió este experto, cerca de 68.000 latinoamericanos residentes en nuestro país podrían estar afectados por esta patología. Su prevención, tal y como opina, exige cambios sociales y económicos en los países donde es endémica. En España, los contagios sólo se producen de madres a hijos, desde que en 2005 se impuso la obligación legal de que bancos de sangre y de tejidos realicen pruebas para evitar su transmisión. Por ello, el Dr. Gascón incide en la necesidad de controlar las maternidades donde se produce la transmisión vertical. “A pesar de que no se puede evitar la transmisión del parásito al hijo, si que los recién nacidos infectados pueden ser tratados precozmente y evitar que se conviertan en portadores crónicos y desarrollen la enfermedad cuando sean adultos”. Estos niños presentan una infección en fase aguda, donde los medicamentos son altamente eficaces, tal y como destaca. Además, un estudio realizado recientemente en Barcelona, manejado por este experto, pone de manifiesto las ventajas, en términos económicos, de realizar cribados en las mujeres embarazadas y tratar la enfermedad en etapas iniciales, “por no hablar en términos de justicia social”.

En su opinión, en nuestro país son necesarios protocolos de diagnóstico y tratamiento de esta patología y mayor formación de los profesionales, aunque ya hay documentos de consenso. En este sentido, destaca la publicación a finales de año de un tercer trabajo sobre diagnóstico y tratamiento de los problemas digestivos derivados de esta enfermedad.

El desconocimiento de la lengua y del funcionamiento del sistema asistencial, junto a las diferencias culturales, se vislumbran como desventajas a la hora de recibir atención sanitaria

En definitiva, y siguiendo la afirmación de Max Frish, parafraseada por el profesor del Rey Calero en el encuentro, “queríamos mano de obra y vinieron personas”, que presentan unas necesidades para las cuales los poderes públicos habrán de dar respuesta, como también lo tendrá que hacer en el ámbito de sus competencias el profesional sanitario, por el bien de este colectivo de población y por el del resto de los ciudadanos de los países de acogida. La política de integración se vislumbra, sin duda, como la única vía de normalización de una situación que no tiene camino de retorno y que requiere de soluciones globales.

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