Posted: 17 Sep 2018 06:24 AM PDT El destacado sanitarista Mario Rovere analizó la decisión del gobierno nacional respecto de transformar en secretaría la cartera sanitaria, y alertó que existe “desinterés” del Estados en cumplir “sus obligaciones constitucionales”. Un exhaustivo análisis de una medida polémica.  La decisión de degradar el Ministerio de Salud nacional al rango de secretaría generó duras críticas de especialistas, en medio de situaciones complejas como el recorte de vacunas y los casos con la bacteria Estreptococo. La mirada sobre este paso, que parece alejar al Estado de sus obligaciones vinculadas con la salud pública, apunta a un recorte monumental en el sistema estatal, que tendrá el año que viene grandes desafíos respecto de las metas a cumplir. “La degradación representa un gesto político inadecuado”, sostuvo Mario Rovere, médico pediatra y sanitarista y coordinador general de la Asociación Latinoamericana de Medicina Social (ALAMES). El reconocido especialista escribió una interesante columna en la revista Soberanía Sanitaria, donde da sus impresiones respecto a esta medida. “El momento no podría ser más imprudente e inoportuno dado el desafío que la salud global advierte sobre las epidemias del siglo XX”, sostuvo el especialista, que alertó que este tipo de iniciativas muestran “el desinterés del gobierno nacional en cumplir sus obligaciones constitucionales”.A continuación, el texto completo escrito por Rovere respecto a la polémica medida. La noticia recorre el mundo, se reciben llamados desde el exterior preguntando cómo sucedió esto. La comunidad sanitaria internacional no consigue entender la desaparición del Ministerio de Salud en la Argentina. A nivel nacional, no se recuerdan muchos antecedentes de una declaración plenaria de los Ministros de Salud de las provincias argentinas alertando sobre una posible política del gobierno nacional, pero el pasado 2 de septiembre ocurrió: “eliminar el Ministerio de Salud de la Nación como tal y darle un rango inferior al mismo constituiría un retroceso institucional significativo en la ejecución de los planes, programas y proyectos del área para atender a la población, en especial a los más vulnerables”. El comunicado concluye: “No existe la posibilidad de coordinación, articulación y complementación del sistema de servicios de salud estatales del ámbito nacional, provincial o municipal, de la seguridad social, y del sector privado, sin que exista un Ministerio de Salud a nivel Nacional que se alce como el Rector de las políticas esenciales del sector”. La degradación del Ministerio de Salud no es un hecho aislado, sino más bien la culminación de un proceso de desmantelamiento que comenzó el diez de diciembre de 2015 -y que continuará en tanto se mantenga este proyecto político- que incluye la derogación del decreto de creación de la Escuela de Gobierno en Salud, la discontinuidad de su programa de educación permanente con cientos de alumnos cursando en diferentes posgrados, el congelamiento de la agencia coordinadora de laboratorios públicos de medicamentos (ANLAP), y el desmantelamiento o minimización de los programas de salud sexual y reproductiva, de Médicos Comunitarios y del REMEDIAR, entre otros. El importante presupuesto 2016 del Ministerio de Salud, definido el año anterior, fue licuado por la marcada subejecución presupuestaria, a pesar de atravesar la epidemia de dengue más importante de la historia argentina, y fue el argumento utilizado luego para una importante reducción en valores reales de los presupuestos 2017 y 2018. Las y los ministros provinciales, y ni hablar los responsables municipales de salud, venían reclamando por el desmantelamiento sin costos políticos aparentes, en el contexto de un blindaje mediático y de un manejo extorsivo sobre los gobernadores que permitía ocultar muchas falencias de este ministerio, rankeado entre los peores de la gestión. El ensañamiento con el Hospital Nacional Dr. Posadas, una institución de altísima relevancia en el área metropolitana, sobre el cual se habían realizado importantísimas ampliaciones y mejoras edilicias, puso en alerta a todo su personal. Este emblemático hospital cayó en manos de un equipo de yuppies liquidadores de empresas, que durante tres años instalaron un clima de terrorismo laboral, ignorando el funcionamiento hospitalario y las necesidades de los pacientes. Se realizaron rescisiones de contratos, “recortes de personal” y jubilaciones anticipadas, sumando más de mil trabajadores de todas las categorías profesionales, sin tomar en cuenta la continuidad de servicios, algunos únicos en el sector público. Entre otros, los servicios de terapia intensiva de adultos y de niños y cuidados paliativos fueron dañados en su funcionamiento o simplemente cerrados. El mensaje de hundir y desguazar al Hospital Posadas, nave insignia del gobierno nacional, ha sido también un mensaje hacia afuera, poniendo en peligro a los hospitales que Nación cofinancia por el sistema SAMIC, como el Hospital Garrahan, en donde se ha aplicado la misma estrategia de terrorismo laboral ensayada en el Posadas o el Hospital en Red de El Cruce, en Florencio Varela. En la misma línea se encuentra la negativa a cofinanciar los nuevos hospitales del bicentenario, la inversión en infraestructura pública de salud más importante desde la gestión Carrillo: estas obras terminadas o muy avanzadas de hospitales ubicados en lugares estratégicos, para saldar la deuda sanitaria en el área metropolitana y en el interior del país, no se han puesto en funcionamiento. No se trata de “ahorros presupuestarios”, sino de una política de gestos que es leída por las jurisdicciones del mismo signo político como un guiño para intentar osadas reingenierías de la infraestructura hospitalaria pública bajo su responsabilidad. Es cierto que el presupuesto del Ministerio de Salud Nacional aún no había alcanzado a compensar todas las inequidades territoriales en salud de un país como la Argentina, con enormes diferencias económicas entre provincias y al interior de cada una, pero la presencia de Nación en programas preventivo-promocionales había permitido logros sanitarios, arrinconando las enfermedades inmunoprevenibles, alcanzando las metas de los Objetivos del Milenio en mortalidad materna y bajando la mortalidad infantil por primera vez a un dígito, es decir por debajo de diez por mil nacidos vivos. El repliegue de estos logros es imperdonable y lo expresan las discontinuidades de provisión en programas de VIH/SIDA, tuberculosis, el programa ampliado de inmunizaciones, salud sexual y reproductiva, entre otros, lo que se disimula con inversiones en las provincias y municipios con más recursos propios, pero que finalmente se traduce en abandonos sanitarios en las jurisdicciones y gobiernos locales que no pueden afrontarlo. En la escena internacional, Argentina ha liderado la destrucción de la UNASUR que tenía entre sus áreas más dinámicas justamente a la salud. De esta forma se debilita la capacidad de establecer estrategias conjuntas en temas tan sensibles como medicamentos, escudo epidemiológico, recursos humanos, investigación y financiamiento. Apelar a la historia para entender los significados Cuando se conoció la noticia de la degradación del rango ministerial de la salud, se difundieron muy rápidamente los dos casos precedentes en los que un gobierno decidió tomar una medida similar reduciendo o cuasi eliminando la presencia de salud en el gabinete nacional. Se trata de los casos de la autodenominada “revolución libertadora” en 1955 y de la autodenominada “revolución argentina” (1966). Ambos casos golpes militares se caracterizaron por políticas económicas neoliberales, que por aquella época solo podían aplicarse rompiendo el orden institucional, grandes figuras ministeriales perseguidas y maltratadas (Ramón Carrillo y Arturo Oñativia), medidas favorecedoras de la privatización de la atención de la salud y rápido resarcimiento a los laboratorios farmacéuticos victimizados en los gobiernos democráticos precedentes por “excesos de regulación”. Lo acontecido en 1956/57 es muy ilustrativo y aún permanece en el recuerdo de la población argentina. No contento con la degradación del Ministerio a Secretaría ejecutado por Lonardi, Aramburu desmantela el Ministerio apoyándose en consultores internacionales que lo convencen de que la mejor manera de conjurar para siempre la posibilidad de un sistema integral de salud como los que venían consolidándose en Inglaterra o en Chile era -según consta en el denominado informe Pedrozo- aprovechar el vacío legal que había surgido de la derogación de la Constitución de 1949 para “federalizar, municipalizar y cuando fuera posible privatizar el sistema de salud pública de la Argentina”. Muy pronto el propio Aramburu pagaría las consecuencias al tener que enfrentar sin Ministerio de Salud la epidemia de poliomielitis más importante de la historia contemporánea, con más de 7000 casos y una tasa de mortalidad del 10%. Una epidemia que al afectar amplios sectores de la población hizo imposible el blindaje mediático que por aquella época ya estaba en plena vigencia. En un intento de disimular la falta de autoridad sanitaria, el propio Aramburu visitó el Hospital Muñiz enfundado en un guardapolvo blanco. Una década después, el gobierno de Onganía repetiría la hazaña degradando el Ministerio de Salud Pública reestablecido por el presidente Arturo Frondizi. Si bien debido al prestigio del ex ministro Oñativia y la permanencia de parte de su equipo se llegó a señalar que la política de salud sería una simple continuidad, en poco tiempo se percibió la desregulación del mercado de medicamentos que había sido uno de los ejes de trabajo y probablemente una de las políticas que desestabilizó al gobierno de Illia, dejando desde entonces la sospecha sobre el rol de los laboratorios farmacéuticos en el financiamiento del golpe militar. Los otros ejes del gobierno de Onganía, inspirado en su pertenencia al Opus Dei, que por entonces tenía una fuerte influencia sobre el gobierno de Franco en España, fue la destrucción de las políticas de ciencia y tecnología y el ataque frontal a la autonomía universitaria que desencadenó la emigración de científicos más importante de la historia argentina y la fundación de un mecanismo de cooptación sindical que se plasma en el sistema de Obras Sociales y funciona hasta nuestros días. Ya entonces el denominado INOS y sus derivaciones institucionales, hoy conocidas como Superintendencia de Servicios de Salud, se constituyeron como un ministerio paralelo. En busca de sentidos o ¿para qué necesitamos un Ministerio de Salud? Las epidemias y los problemas hipercomplejos de salud no son cosas del pasado; hoy nuevos o renovados problemas ponen en serio riesgo la salud de nuestros pueblos y los gobiernos han sostenido y sostienen puertas adentro y afuera importantes vínculos, sostienen organismos internacionales especializados en épocas en que los riesgos se multiplican. La globalización ha traído consigo un incremento de los intercambios humanos a una velocidad y a una escala nunca antes vista. En marzo del 2003, una enfermedad poco conocida que produce un síndrome respiratorio agudo severo (SARS por sus siglas en inglés), se detectó en los servicios de salud de Hong Kong y de Vietnam y a la semana ya estaba generando casos -algunos mortales- en Singapur y en Toronto. Luego de la aparición del SARS ya en el 2003 la OMS decía: “Durante los dos últimos decenios han aparecido enfermedades nuevas a un ritmo sin precedentes de una por año, y esta tendencia seguramente proseguirá. La llegada repentina y mortal del SARS al ámbito de la salud mundial a comienzos de 2003 quizás haya sido en algunos aspectos la más dramática. Su contención rápida es uno de los mayores logros de la salud pública de los últimos años. Pero es oportuno preguntar en qué medida se debió ello a la buena suerte, aunada a la ciencia. ¿Cuánto nos hemos aproximado a un desastre sanitario internacional? ¿Qué fue lo que inclinó el fiel de la balanza? La respuesta internacional al SARS servirá de modelo para las futuras estrategias de lucha contra epidemias infecciosas”. Solo un gobierno que siente innecesario contar con un Ministerio de Salud puede tomar una decisión de esta magnitud; esa confianza proviene del desconocimiento absoluto sobre el momento sanitario que atraviesa la humanidad y sobre los riesgos actuales y potenciales que sobrevuelan la población mundial, conocidos como las epidemias del siglo XXI. El escenario demográfico-epidemiológico, el de riesgos ambientales y el de financiamiento pueden ayudar a configurar los escenarios sanitarios para los que la mayoría de países se preparen sosteniendo sus equipos técnicos formados y actualizados por décadas. El aumento de la longevidad no es un fenómeno nuevo para la Argentina y se espera, en los próximos años a nivel nacional y mundial, un significativo incremento de población longeva en sectores de bajos ingresos, en lugares y sectores sociales del país diferentes. En otras palabras, la asociación entre longevidad y pobreza puede incidir selectivamente en los servicios públicos de salud sin poder apelar a estrategias que vienen funcionando razonablemente en familias mejor equipadas socioeconómicamente. Las provincias y municipios con menores recursos no están preparadas para absorber esta problemática y menos aún si el PAMI se redefine a la baja en sus prestaciones y no desarrolla estrategias integrales para la problemática sociosanitaria en cobertura de ancianos solos, o en familias de muy bajos ingresos. El incremento exponencial de enfermedades crónicas se vincula pero no es simplemente la consecuencia del incremento de la longevidad. Están aumentando las enfermedades crónicas tanto en la infancia como en la adultez, en parte como consecuencia del éxito de la medicina en lograr cronificar enfermedades que antes eran letales como en el caso del VIH/SIDA. Enfermedades como hipertensión arterial, diabetes, insuficiencia renal, discapacidades y trasplantados expanden su prevalencia generando nuevos fenómenos sanitarios que cambian la relación equipo de salud- paciente, y provocan ciudadanías especiales que pueden implicar incidencias en otros sectores como alimentos, comercialización, transporte, etc. Existen fuertes indicios de que los laboratorios farmacéuticos no solo han descubierto oportunidades en el aumento de las enfermedades crónicas, producto de la fidelización a determinadas marcas, sino que han cambiado el eje de sus investigaciones poniendo más énfasis en productos que morigeran síntomas y refuerzan la cronicidad, que en medicamentos que curan. Las enfermedades infectocontagiosas del pasado vuelven a ser una pesadilla del futuro. La reducción del celo en medidas preventivo-promocionales, el uso y abuso de antibióticos para uso humano o para engorde de animales de consumo, la utilización masiva de agroquímicos, los movimientos antivacunas, sistemas de abastecimiento de escala nunca antes vista o la propia globalización con el transporte mundial de mercaderías y personas, son algunas de las explicaciones para esta paradoja. Así, hoy tomamos con naturalidad que el descubrimiento de una bacteria (listeria), que contaminó legumbres y hortalizas en Hungría, obligue a remover productos congelados en las heladeras de supermercados de Córdoba, que los viajeros provenientes o regresando de Europa puedan haber contraído sarampión (41.000 casos). Así, un nombre del pasado como difteria remite ahora a un brote que se sostiene desde el 2016 en Colombia, Haití y Venezuela; el cólera se expande sin control en Yemen con más de 120.000 casos pero llegó a Argelia, hoy tiene un avión cuarentenado en Francia y el Ministerio de Salud de Chile confirmó en agosto un brote en la Región Metropolitana. Con la fiebre amarilla, las curvas epidémicas de Brasil muestran un crecimiento de casos y de defunciones comparando el período anual julio 2016/julio 2017 respecto del mismo período julio 2017/julio 2018, pero como consecuencias de las políticas macroeconómicas de Brasil, el Sistema Único de Salud se encuentra con menos recursos para enfrentar esta epidemia que puede en cualquier momento saltar del ciclo selvático o silvestre a un ciclo urbano. La tuberculosis, una enfermedad milenaria afortunadamente controlada, entra nuevamente en zona de preocupación por el surgimiento de resistencia a los antibióticos conocidos, atribuido a una simbiosis con el VIH y a tratamientos incompletos. La OMS lanzó un ambicioso proyecto de control y erradicación que requerirá de estrategias mucho más sofisticadas y costosas que en el pasado. La sífilis congénita reaparece cuando había sido una enfermedad fuertemente reducida como consecuencia de la eficacia de los antibióticos y por el uso masivo de anticonceptivos de barrera (preservativos) sostenido en el temor al VIH. La consecuencia en el presente es que -tal vez por una menor preocupación por el SIDA, visualizada ahora como una enfermedad “tratable”- se ha disparado la incidencia de esta enfermedad que puede causar muerte fetal o graves lesiones en recién nacidos. En referencia a los riesgos ambientales podemos comenzar diciendo que el cambio climático, de indudable origen antropogénico, produce múltiples efectos sobre la salud. Algunos directos como el caso de víctimas de fenómenos climáticos extremos, e indirectos tales como alteración en la producción de alimentos, proliferación de vectores, etc. Los sistemas de salud requieren prepararse en todo el mundo para fenómenos extremos cada vez más frecuentes y estudiar con mayor detenimiento las consecuencias para la salud para añadir evidencias para la toma de decisiones políticas nacionales e internacionales al respecto. Otros aspectos ambientales más específicos en el país tienen que ver con el uso de un volumen de glifosato de doscientos millones de litros equivalente a que cada argentino vertiera cinco litros a la tierra por año. Se viene acumulando el número de países que están tomando medidas restrictivas sobre el uso de este producto. Asociado a este o a múltiples explicaciones en una comparación mundial, Argentina aparece como uno de los países con mayor incidencia ajustada por edad y sexo de cáncer en todas sus formas. Exploremos finalmente los problemas de financiamiento. El mercado de la salud, o lo que se denomina Complejo Médico Industrial, configura el sector de la economía con mayores tasas de ganancia según su performance en los últimos cincuenta años. Los mecanismos de aseguramiento privado y público, combinado con una industria farmacéutica con tasas de rentabilidad superiores a la de cualquier otro sector y un importante ámbito de innovación tecnológica, han hecho del sector salud el componente más inflacionario de la economía de los países centrales, especialmente de los Estados Unidos en donde salud se apropia de poco más del 16 % del Producto Bruto. El momento de degradación del Ministerio de Salud no podría ser más imprudente e inoportuno dado el desafío que la salud global advierte sobre las epidemias del siglo XXI. Para países de desarrollo medio como la Argentina, la responsabilidad y el desafío resultan mayúsculos ya que se trata de uno de los casos extremos en los que la falta de regulación del Estado deriva en costos insostenibles. No tiene que ver con la configuración de agencias u otros mecanismos de evaluación de tecnologías para reducir obligaciones y bajar responsabilidades del PMO; se trata de consolidar una política integral para enfrentar manejos y operaciones económicas que resultan facilitadas cuando el subsector público se encuentra fragmentado. Conclusiones Como hemos visto la degradación del Ministerio de Salud de la Nación representa un gesto político inadecuado, resultado de una concepción equivocada del Estado y de la sociedad, pero consistente con un conjunto de medidas que venían anticipando el desinterés del gobierno nacional en cumplir sus obligaciones constitucionales para garantizar el derecho a la salud de la población, dado que la vigilancia y el rol compensador de las inequidades sociales y geográficas en salud es su responsabilidad indelegable. Los antecedentes de medidas de esta naturaleza muestran cómo y cuándo ha sucedido con anterioridad. Se trataba de gobiernos autoritarios instalados por golpes militares, de políticas económicas neoliberales, minimizando la función de salud pública en formas que resultaron funcionales a la privatización de la salud (filantropía en el caso de Aramburu, seguridad social comprando servicios privados, Onganía). El momento de degradación del Ministerio de Salud no podría ser más imprudente e inoportuno dado el desafío que la salud global advierte sobre las epidemias del siglo XXI y atendiendo el imprescindible rol compensador que salud debe desarrollar, muy especialmente en momentos en que una injuria programada sobre el tejido social y sobre el nivel de ingresos de la población, solo puede traer aparejado un incremento de los problemas de salud. Fuente: Significado y sentido de un Ministerio de Salud, por Mario Rovere. Revista Soberanía Sanitaria, edición especial, septiembre de 2018 (Mirada Profesional) |
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