Dres. Meyer AND, Payne VL, Meeks DW; Rao R, Singh H JAMA Intern Med . doi:10.1001/jamainternmed.2013.10081 | ||||
Introducción El exceso de confianza del médico en la precisión de sus diagnósticos puede ser uno de los muchos factores que contribuyen al error diagnóstico y se produce cuando la relación entre precisión y confianza no está bien calibrada y la confianza es mayor de lo que debiera ser. La evidencia empírica que apoya el concepto de que los médicos confían demasiado en su precisión diagnóstica es escasa. Los pocos estudios que examinaron la relación entre precisión diagnóstica y confianza tuvieron resultados diversos. Además, estos estudios fueron de alcance limitado: sólo se centraron en la interpretación de las pruebas diagnósticas, incluyeron sólo profesionales que estaban aprendiendo o sólo el análisis de historias clínicas que podrían no reflejar fiablemente la confianza de los médicos. Debido a que el exceso de confianza o la falta de la misma podrían cambiar con la evolución del diagnóstico (ie, a través de la anamnesis, el examen físico y las pruebas complementarias), es esencial emplear mediciones más fiables de la confianza. Tampoco está claro de qué manera la confianza se relaciona con los pedidos de recursos del médico, tales como pruebas especializadas, interconsultas, segundas opiniones y empleo de materiales de referencia para facilitar el diagnóstico. Si la precisión y la confianza del médico no están bien calibradas, podría estar equivocado cuando decide seguir investigando y causar retraso en el diagnóstico o empleo inapropiado de recursos. El exceso de confianza del médico en la precisión de sus diagnósticos puede ser uno de los muchos factores que contribuyen al error diagnóstico y se produce cuando la relación entre precisión y confianza no está bien calibrada y la confianza es mayor de lo que debiera ser. Objetivos: Evaluar cómo la calibración diagnóstica de los médicos, definida como la relación entre la precisión diagnóstica y la confianza en esa precisión, cambia con la evolución del proceso diagnóstico y con la dificultad diagnóstica creciente de los casos clínicos. Los autores postularon que la calibración mejoraría con la evolución (ie, a medida que aparecen más datos diagnósticos), pero no cambiaría entre los casos más fáciles o más difíciles (ie, la precisión y la confianza disminuirían con los casos más difíciles, pero no así la calibración). Como objetivo secundario, exploraron la relación entre la confianza y el empleo de más recursos para facilitar el diagnóstico. Métodos Se reclutaron médicos clínicos entre los participantes de un grupo de educación médica y se les solicitó que diagnosticaran cuatro casos clínicos basados en casos verdaderos, de dificultad variable (2 más fáciles; 2 más difíciles) a fin de determinar si ajustaban su confianza según el grado de dificultad. Los casos se presentaron en orden aleatorio y cada uno se dividió en 4 fases, que simulaban la evolución del diagnóstico: anamnesis, examen físico, pruebas diagnósticas generales y pruebas diagnósticas definitivas. Después de cada fase, los médicos registraron de 1 a 3 diagnósticos diferenciales y respondieron preguntas sobre la precisión y la confianza que sentían durante el proceso diagnóstico. Antes de recibir los datos diagnósticos definitivos, se les pidió que nombraran otros recursos que necesitarían para diagnosticar cada caso (ie, otras pruebas, segundas opiniones, consultas informales, interconsultas y materiales de referencia). Criterios de valoración Precisión diagnóstica (puntuación 0 o 1, según el diagnóstico fuera incorrecto o correcto, respectivamente), confianza en la precisión diagnóstica (en una escala de 0-10), calibración diagnóstica y pedido de otros recursos diagnósticos (sí o no). Se empleó también el índice O-U, que señala la dirección y la magnitud de la falta de calibración y va desde −1 (el mayor nivel posible de falta de confianza) a +1 (el mayor nivel posible de exceso de confianza). La falta de calibración se computa como la diferencia entre confianza y precisión. Resultados De los 658 médicos que fueron invitados al estudio, 118 lo finalizaron. Estos profesionales representaron una amplia gama de experiencia clínica y de instituciones. Precisión Diagnóstica En relación con los casos más fáciles, la precisión diagnóstica fue peor para los casos más difíciles (55,3% vs 5,8% de precisión, respectivamente, según lo esperado). Ni los 2 casos más fáciles ni los 2 más difíciles fueron significativamente diferentes uno de otro en ninguna otra determinación (confianza, calibración, o índice O-U). La precisión continuó relativamente estable durante las primeras 3 fases del proceso diagnóstico, pero disminuyó levemente en la última fase, cuando los participantes especificaron los diagnósticos finales (P < 0,001). La precisión diagnóstica no varió significativamente con la experiencia del médico, el país donde recibió su educación médica, o su ámbito de trabajo (gubernamental o privado, académico o no académico).  La confianza de los médicos en su precisión sólo fue levemente menor con los casos más difíciles; los participantes calificaron su confianza con un promedio de 7,2 para los casos más fáciles y 6,4 para los más difíciles (en una escala de 0-10). La confianza varió levemente según las fases diagnósticas. Fue máxima después de recibir los datos de las pruebas diagnósticas generales, pero antes de recibir cualquier dato diagnostico definitivo o especializado (los niveles medios de confianza para las fases diagnósticas 1, 2, 3 y 4 fueron 6,7, 6,7, 7,0 y 6,8, respectivamente [P < 0,001]). La confianza no varió significativamente con la experiencia del médico. Sin embargo, dentro de los casos fáciles y dentro de los casos difíciles, los niveles de confianza fueron sumamente variables según los médicos. Calibración Diagnóstica Alineación (Calibración) Según la hipótesis del trabajo, tanto la precisión como la confianza deberían variar entre los casos más fáciles y los más difíciles, de modo que la calibración no cambiaría. Sin embargo, los resultados muestran que la calibración (desde 0 [la mejor posible] a 1[la peor posible]) disminuyó a medida que aumentaba la dificultad de los casos, con una calibración de 0,31 para los casos más fáciles vs 0,45 para los más difíciles (P < 0,001), lo que sugiere que la precisión y la confianza estuvieron menos alineadas para los casos más difíciles. Esto se debe a que la precisión disminuyó notablemente para los casos más difíciles, pero la confianza no disminuyó de manera complementaria. Además, la calibración empeoró levemente durante las fases diagnósticas 3 y 4 (P < 0,001). Esto indica que la precisión y la confianza no cambiaron proporcionalmente a medida que el proceso diagnóstico evolucionó, en contra de la hipótesis de que la calibración mejoraría a medida que se dispusiera de más datos. Dirección y magnitud de la falta de calibración (índice O-U) La falta de calibración apareció siempre en la dirección del exceso de confianza. (índice O-U medio, 0,38 en una escala de −1 [que representa el nivel más alto posible de falta de confianza] a +1 [que representa el nivel más alto posible de exceso de confianza]). La magnitud del exceso de confianza aumentó con la dificultad del caso (P < 0,001); índice O-U medio de 0,17 para los casos más fáciles y 0,59 para los más difíciles. Además, el exceso de confianza fue levemente mayor en la cuarta fase diagnóstica en los casos más fáciles, pero no en los más difíciles. En los casos difíciles, el exceso de confianza siguió alto durante todo el proceso diagnóstico. Solicitud de recursos A mayor confianza, menor probabilidad de solicitar otras pruebas diagnósticas. (P = 0,01). La mayor experiencia se asoció con menor probabilidad de solicitar segundas opiniones, consultas informales y materiales de referencia. Discusión y conclusiones Mediante un estudio basado sobre casos clínicos se evaluó la relación entre la precisión diagnóstica y la confianza en la misma a medida que se desarrollaba el diagnóstico y que los casos variaban en dificultad. Como cabría esperar, se halló que la precisión diagnóstica disminuía cuando los médicos enfrentaban casos más difíciles. Sin embargo, la confianza de los médicos disminuyó sólo levemente con los casos difíciles. Cuando se evaluó la relación entre confianza y precisión más directamente mediante determinación de la calibración, se halló que estaban menos alineados cuando los médicos estaban frente a casos más difíciles (ie, su calibración diagnóstica empeoraba). El nivel de exceso de confianza también aumentó con los casos más difíciles, contrariamente a la hipótesis de que tanto la precisión como la confianza disminuirían frente estos casos. Más aún, mientras que la confianza mejoró a medida que los casos se desarrollaban y se disponía de más datos, no sucedió lo mismo con la precisión. Esto fue nuevamente contrario a la hipótesis de que la calibración mejoraría a medida que los médicos tuvieran más información durante el proceso diagnóstico. Éste es el primer estudio que examina directamente la relación entre la precisión diagnóstica y la confianza de los médicos en esa precisión, en el contexto de la evolución del proceso diagnóstico. La confianza de los médicos también se relacionó con la frecuencia con la que solicitaban otros recursos; pidieron pruebas diagnósticas con menos frecuencia cuando su nivel de confianza era alto. Frente a casos más difíciles, el único recurso que fue más probable que solicitaran fueron materiales de referencia. No pidieron más segundas opiniones, consultas informales o interconsultas en situaciones de disminución de la confianza, disminución de la precisión o frente a casos difíciles. Estos datos sugieren que quizás los médicos no piden recursos para facilitar el diagnóstico cuando más los necesitan. La mayor experiencia profesional se asoció con menor probabilidad de solicitar otros recursos. Esto coincide con datos de otros estudios y sugiere que podría haber diferencias en el enfoque del proceso diagnostico según la experiencia del profesional. Estos datos podrían ser importantes para la educación médica continua. De confirmarse en ámbitos clínicos reales, el hallazgo de una asociación débil entre la precisión diagnóstica y la confianza evidencia la necesidad de desarrollar intervenciones para mejorar la calibración diagnóstica y el empleo de los recursos. En conclusión, este estudio sugiere que podría no haber buena asociación entre la precisión diagnóstica de los médicos y su confianza en esa precisión y que los profesionales quizás no solicitan los recursos adicionales necesarios para facilitar el diagnóstico cuando más los necesitan. Mejorar estas asociaciones y el empleo de posibles recursos para manejar casos difíciles podría disminuir el error diagnóstico. ♦ Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira |
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