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Los servicios de farmacia hospitalaria ante un futuro que ya es hoy. El final de la devaluación interna

Septiembre de 2013 - Francesc Moreu Orobitg. Socio Director de Moreu y Asociados.

El proceso de devaluación interna del sector salud está llegando a su fin. Gracias a él (reducción de salarios, recorte de las condiciones laborales de profesionales y trabajadores, no sustituciones, cierre de recursos productivos etc.) se ha mitigado el impacto sobre los ciudadanos en lo tocante a las prestaciones de la póliza pública pero sí ha repercutido en la lista de espera como último elemento de ajuste ante el descenso del gasto per cápita que ha pasado de 1.343 euros en el 2010 a 1.192 en el 2012 con notables desigualdades entre CCAA. Es de destacar en este contexto la aportación de la prestación farmacéutica en esta reducción que ha evitado mayores recortes en las actuaciones clínicas ya que ha sido el único rubro del gasto en salud donde se han adoptado junto a las medidas coyunturales acciones estructurales

Como consecuencia de ellas el gasto farmacéutico en el sistema público se ha reducido en tres años (2010-2012) en casi un 30 por ciento, pasando de 12.200 millones a unos 9.000, si bien la contrapartida ha sido que lo que sí ha aumentado es el gasto de bolsillo de los ciudadanos, de manera que el peso especifico del gasto farmacéutico en el PIB se ha reducido sólo muy ligeramente situándose por todos los conceptos en un 1,45 del PIB.
La reducción continúa este 2013, en el que en lo que va de año y por mor del cambio en el copago, el número de recetas ha descendido un 17 por ciento, si bien ya se atisban los primeros signos de la defensa de la industria pues el gasto por receta ha subido un 1,7 por ciento.
Esta situación no es igual en la farmacia hospitalaria, donde el gasto sí ha seguido creciendo al ritmo del 1,2 los tres últimos años con la preocupante contención de la innovación que ha pasado de significar un 5.8 por ciento los últimos tres años a apenas un 2,7.
En estas condiciones, el 60 por ciento del gasto farmacéutico se produce en la AP mientras que el 40 por ciento restante se realiza en los hospitales, como composición que ha cambiado radicalmente estos últimos años ya sólo el 15 por ciento es atribuible a pacientes hospitalizados, mientras que el 35 corresponde al hospital de día y el 50 por ciento restante a pacientes ambulatorios vinculados a fármacos que no se dispensan en las oficinas de farmacia.
El fin de esta devaluación interna basada en acciones coyunturales obligará ante una situación de crisis, que persistirá los próximos años, a la adopción de medidas estructurales que afectarán a todos y entre ellos obviamente y quizá en doble medida a los servicios de farmacia que deberán enfrentarse a un futuro que ya es hoy.
La crisis del sector salud y la crisis de la sociedad
La crisis del sector salud es una crisis estructural y no coyuntural. Existía antes de otoño del 2007 pero daba mucha pereza abordarla cuando todo iba bien. Hasta aquel entonces se financiaba el sector con impuestos y ¡deuda!. A finales de 2008 la deuda acumulada de todas las CCAA en salud rondaba los 15.000 millones pero practicábamos, como en muchos otros ordenes, la política del avestruz. Hoy, cinco años después, continuamos manteniendo el mantra de que cuando la crisis pase volveremos a la casilla de salida y todo volverá a ser igual que antes.
Ni esto será así, ni sería bueno que así ocurriese. Lo que esta ocurriendo es el fin de un modelo de Bienestar que por mucho que se empeñen en decirnos que se debe preservar es imposible de hacerlo con el paradigma actual. De la crisis actual sólo se sale con la adopción por parte de la sociedad de una nueva escala de valores pero no manteniendo la actual.
El paso del Estado de Bienestar a la Sociedad de Bienestar no es una opción, sino que es "la opción" para tratar de salvar lo que tanto ha costado construir, no limitándonos a preguntarnos qué bienestar nos podemos pagar sino de qué bienestar nos queremos dotar con la máxima ambición pero con el mayor de los realismos, y esto exige un nuevo contrato social ente el Estado y los ciudadanos.
Nuestra crisis es básicamente una crisis de aseguramiento, que no de provisión. Obviamente que siempre lo podemos hacer mejor, pero en todo caso en la provisión el problema es de cómo enfocar "el negocio" (el modelo asistencial) y no solamente el cómo gestionamos las "empresas " (Atención Primaria de Salud, hospitales etc.).
Los servicios de farmacia ante la crisis
Los servicios de farmacia no escapan de la necesidad general de "reinventarse" no sólo para capear la situación actual sino para poder afrontar con garantías el futuro.
En el mundo del management se distingue hoy entre el "negocio" y la "empresa". El concepto "negocio" no va vinculado ni a la privatización ni al profit, pues un "negocio" generará beneficios o perdidas según como se gestione. Por "negocio" se entiende identificar quiénes son nuestros clientes, qué problemas objetivos y expectativas tienen, qué productos y/o servicios pueden satisfacerlos y cómo se los hacemos accesibles, mientras que por "empresa" identificamos el lugar donde este "negocio" se lleva a cabo un día y otro. Las oportunidades están en el "negocio" y los costes en las "empresas".
Los servicios de farmacia al igual que las empresas de cualquier sector de actividad deben volcarse en el "negocio" y tratar de minimizar la "empresa". Para ello deben reflexionar sobre cómo abordan el "negocio" en el que están metidos y cómo en función de ello gestionan su "empresa".
La respuesta inteligente a la pregunta de ¿cuál es nuestro "negocio"? en un entorno tan turbulento como el actual es clave y seguramente no tan simple.
Una aproximación válida como herramienta de trabajo podría definir el "negocio" como "el contribuir a restituir y/o mantener la salud en un contexto de atención integral y continuada a los ciudadanos de un determinado ámbito poblacional aportando una prestación farmacéutica efectiva, segura y eficiente".
Varios son los problemas que surgen para ello.
• Población envejecida, polimedicada y con una dificultad grande de adherencia a los tratamientos.
• Presión constante de la innovación farmacológica que lleva a la necesidad de discriminar ya que no todo lo posible es útil.
• Presión a todo nivel sobre la contención del gasto farmacéutico con presupuestos cada vez más exigentes.
• Necesidad de abrirse a nuevos mercados tanto internos (rol de consultor experto de farmacia con los clínicos) como externos (Atención Primaria, sociosanitario, salud mental etc.).
En función de estos cambios en el mercado los servicios de farmacia hospitalaria deberán repensar el modelo de organización y gestión de su "empresa" para abordar con éxito estos desafíos.
Los cambios exógenos del mercado de los servicios de farmacia hospitalaria
Para solventarlos con éxito, los servicios de farmacia hospitalarios deben ser capaces de responder adecuadamente a los cambios del mercado tanto en sus aspectos exógenos (los que no dependen de ellos) como de los endógenos (aquellos en los que los servicios de farmacia hospitalarios tienen cierta capacidad para influenciarlos).
Si nos centramos en los exógenos cuatro son sus aspectos clave. El primero de ellos hace referencia a cómo abordar los nuevos modelos de evaluación y financiación de fármacos buscando un equilibrio entre la garantía de acceso de los pacientes a soluciones innovadoras, la sostenibilidad económica del sistema y la compensación para la industria del esfuerzo innovador. Los actores aquí son tres; las autoridades reguladoras, las agencias de evaluación a nivel estatal, autonómico y de hospital en su versión "tres en uno" a través del mecanismo de los contratos de riesgo compartido.
El segundo se refiere al new look de las tradicionales comisiones de farmacia y terapéutica a nivel de centro sustituidas por una sola a nivel de cada comunidad participada por todos los centros que aplica criterios únicos para todos los dispositivos de la comunidad.
El tercero es la repercusión de los modelos de financiación capitativa que integra a un conjunto de proveedores de un territorio, lo que obliga a los diferentes prestadores a entenderse y plantear estrategias comunes. Este modelo es una incitación a que los servicios de farmacia hospitalaria trabajen conjuntamente en cualquiera de las diversas modalidades en que esto es posible con los profesionales de farmacia de APS y asuman responsabilidades en la prestación farmacéutica en los dispositivos sociosanitarios y de salud mental, dispositivos todos ellos que comparten la misma hoja de ruta clínica a fin y efecto de asegurar el continuum asistencial.
En cuarto lugar, los servicios de farmacia hospitalaria deberán ubicarse ante el impacto de la restricción presupuestaria en el posicionamiento terapéutico que obligará a afinar el lápiz en la evaluación del coste efectividad en un contexto en que el principio de la equidad debe primar sobre el de la justicia y más ante la falta de una acción decidida en el establecimiento de criterios racionales de dimensionamiento en la oferta de medicamentos.
Los cambios del mercado endógenos
Podríamos aquí, como en el caso anterior, centrarnos en cuatro aspectos relevantes.
El primero de ellos se refiere a la problemática que representa la incorporación de elementos de alto impacto económico en un escenario en el que el Estado autoriza la financiación publica de la innovación con precios que suponen un elevado impacto en el gasto pero sin reconocer económicamente su inclusión en la cartera de prestaciones y sin trasladar a las CCAA los recursos necesarios para ello.
Es ésta una situación particularmente grave, por ejemplo en el ámbito oncológico, donde se prevén que en los próximos 4 años salgan al mercado más de 70 productos biotecnológicos con los cuales en las condiciones descritas los servicios de farmacia hospitalaria deberán lidiar.
No menos problemático es el segundo de ellos, derivado del creciente número de enfermos crónicos y polimedicados. Recordemos al respecto que una persona con tres procesos crónicos concomitantes multiplica por 30 el gasto anual de medicamentos de una persona sana o por 10 si la comparación se hace con un paciente de un proceso crónico menor.
El tercero nos sitúa de manera integral en la cadena del valor del proceso asistencial (debe incluir las oficinas de farmacia) que busca el continuum y la atención a los problemas donde la atención sea más coste efectiva. Ello implica la gestión conjunta alrededor de guías de práctica clínica, vías clínicas y protocolos de los diversos agentes que intervienen en el proceso asistencial borrando niveles y apostando por equipos multidisciplinarios formados por APS, A. Especializada, Sociosanitaria y Salud Mental. La consecuencia práctica de todo ello es que la atención farmacéutica entendida como servicio central lo debe ser para todos los agentes concernidos y que lógicamente este rol debe ser asumido como base por los servicios de farmacia hospitalaria, buscando maneras generosas de integrar en ellos sin poner en cuestión la excelencia de su servicio a profesionales de farmacia que trabajen en otros ámbitos.
Por último y en cuarto lugar, en este apartado el problema de la sustitubilidad es un problema genérico en el sector salud que actúa casi siempre de manera incrementalista. Un nuevo proceso procedimiento o técnica no suele eliminar a la forma antigua de hacer sino que se acumula al anterior. La farmacia participa también de esta forma de pensamiento.
¿Qué hacer ante una innovación terapéutica que mejora el resultado (muchas veces solo cualitativamente) pero que cuesta más que el tratamiento convencional? Es el dilema habitual al que los farmacéuticos se enfrentan conjuntamente con los clínicos y ante el cual aquéllos (los farmacéuticos) han de desarrollar estrategias distintas ante sus clientes (los clínicos) y ante sus consumidores los pacientes.
Los cambios relevantes de la empresa en los servicios de farmacia
Vistos los elementos más significativos tanto exógenos como endógenos del mercado a los que deben enfrentarse los servicios de farmacia hospitalaria, deberíamos ver cómo debe variar el modelo convencional de organización y gestión de estos servicios, en definitiva su concepción como "empresa", para abordarlos con éxito.
Como en los casos anteriores cuatro aspectos a remarcar:
El primero recoge la tendencia actual de los modelos de organización, acorde a la separación entre "negocio" y "empresa", de adoptar la arquitectura de una organización matricial en que las actividades empresariales se sitúan en una posición transversal de todas las líneas de "negocio" aportando "brain", productos o consultoría a todos los nichos de mercado.
Ello se traduce en centrar el modelo organizativo en la llamada farmacia clínica y se convierte en un instrumento de gestión del "negocio", lo que implica desagregar este concepto genérico en función de cómo se organizan hoy los servicios clínicos para así enfatizar la función de consultoría y la integración de los servicios de farmacia en la gestión clínica y sus modelos organizativos (Institutos, unidades de gestión clínica unidades funcionales etc. no olvidando en esta relación la APS; Sociosanitario y Salud Mental).
En posición transversal se agrupan por un lado, las actividades del core business de farmacia (farmacovigilancia y la cada vez más importante farmacoeconomía), calidad, docencia, I+D+i etc. y por otro lado, las actividades empresariales como producción, materials management y control de gestión.
Si el "negocio" en un sentido amplio es la salud, la evaluación de la aportación de la prescripción farmacéutica a los resultados de salud debe ser el segundo aspecto relevante a considerar.
No es éste un tema fácil de abordar como tampoco lo es en el ámbito clínico. Es indudable que los medicamentos aportan beneficios a los individuos y a las poblaciones. No suponen únicamente un gasto sino que son una inversión que aportan resultados positivos para la salud reduciendo la mortalidad o mejorando la esperanza y la calidad de vida, aunque por otro lado son potenciales generadores de problemas relacionados con los medicamentos.
El desafío que significa poder transparentar la aportación de los medicamentos en la salud debe unir a clínicos y farmacéuticos sujetos hoy no al principio de la beneficencia sino a la exigencia de la excelencia.
El centro de gravedad de la actuación empresarial centrado en el materials management (gestión de stocks, compras, almacenaje y distribución) ha evolucionado en los términos señalados anteriormente. Es bien cierto que es ésta una actividad que en lo operativo, no en lo estratégico, es potencialmente externalizable pero también lo es que en cualquier caso debe incorporar las modernas teorías empresariales de la logística que reducen los stocks, aumentan su rotación, gestionan un mercado de oferta y utilizan las técnicas del just in time como commodities en su operación corriente.
Por ultimo, los servicios de farmacia hospitalaria no podían quedar al margen de las estrategias de make or buy? propias del mundo empresarial y cada vez más corrientes en el sanitario, así como de la conformación de alianzas estratégicas incluso con competidores que suelen encerrar estrategias de "fabrico o compro" no para la totalidad del portafolio sino sólo para algunas de sus actividades.
Por alianzas estratégicas se entienden iniciativas conjuntas de dos o más actores en la que cada uno de ellos contribuye con recursos esenciales vinculados al core del "negocio" participando en el proceso de toma de decisiones creando sinergias que potencian la utilización de los recursos. Entraña una relación mutua y continua con un compromiso a largo plazo llevando consigo intercambio de información, reconocimiento de riesgos y recompensas de relación.
Seguramente éste es un camino a recorrer por distintos servicios de farmacia que operan en un mismo territorio y que no tienen porqué presuponer ganadores y perdedores, pues tan sólo funcionan estas alianzas estratégicas cuando su resultado es win to win para todos
Nota
Este conjunto de temas fueron debatidos por cerca de cuarenta responsables de servicios de farmacia hospitalarios de todo el país en las sextas jornadas que anualmente esponsoriza un importante laboratorio farmacéutico.
Las conclusiones de las mismas se ofrecerán al conjunto de profesionales del sector como una aportación inteligente a un debate abierto en todos los servicios de farmacia hospitalario del país.