Carlos Macaya, presidente de la Sociedad Española de Cardiología :: El Médico Interactivo, Diario Electrónico de la Sanidad ::

“No hay un estudio serio que determine cuántos cardiólogos necesita una determinada población, y ese número debiera estar basado, fundamentalmente, en las competencias profesionales de la especialidad, después de redefinirlas”, según Carlos Macaya


L. Rodríguez

El presidente de la Sociedad Española de Cardiología y jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid ha concedido una entrevista a la Revista EL MÉDICO


Madrid (26-1-11).- Carlos Macaya, presidente de la Sociedad Española de Cardiología y jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, es sin duda uno de los máximos exponentes de la especialidad en nuestro país en todos sus ámbitos: clínico, formativo, investigador... Considera que en España el nivel de esta especialidad es bueno, “en algunos aspectos incluso por encima de la media” con respecto a los países de nuestro entorno. En el ámbito profesional, apuesta por definir las competencias del cardiólogo para determinar el número de especialistas que necesita nuestro sistema asistencial, y reinventar el protagonismo del cardiólogo clínico, que es la esencia de la asistencia al paciente con enfermedad cardíaca. El Dr. Macaya es, además, presidente de la Comisión Nacional de Cardiología y desde hace unas semanas presidente electo de FACME (Federación de Asociaciones Científico Médicas Españolas).

¿En qué situación se encuentra la Cardiología en España?

El nivel de la Cardiología en España es bueno en relación con los países de nuestro entorno y con Norteamérica, incluso yo diría que en algunos aspectos estamos por encima de la media. Esto es así, en gran parte, porque los países que disponen de un sistema de aseguramiento público, como muchos de Europa y como es el nuestro, tienen una mayor cohesión en salud y un desarrollo más homogéneo. En este sentido, España goza en su conjunto de un buen sistema asistencial y también lo son las diversas especialidades y el abordaje de las patologías.

¿Qué debilidad destacaría?

Yo hablaría más bien de las amenazas que tiene la Cardiología en España y que son de dos tipos. La primera es que se trata de una especialidad altamente tecnificada, que, además, se ha desarrollado mucho en los últimos años, dando incluso lugar a subespecialidades. Esto que sin duda puede verse como un aspecto muy positivo, también tiene sus riesgos y puede interpretarse como una desmembración de la Cardiología. La otra amenaza viene derivada de la crisis económico-financiera actual, ya que todo lo que signifique innovación tanto tecnológica como farmacéutica puede ponerse en riesgo. La Cardiología en épocas de bonanza puede crecer tremendamente, pero en tiempos de recesión, como el actual, puede ser de las especialidades más castigadas si se opta por la vía del recorte del gasto en lugar del aumento de la eficiencia.

Ha alabado nuestro sistema asistencial, de aseguramiento público, que permite una mayor cohesión en salud, ¿cree en el caso de la Cardiología, y a la luz del sistema autonómico, que la atención a las patologías cardiovasculares es igual en todo el territorio nacional?

En España sí hay diferencias en la atención al paciente con enfermedad cardiovascular, pero estas diferencias no tienen que ver tanto con los recursos sino con la organización asistencial. A nivel cardiológico general, todas las CCAA están bien dotadas y creo que, en general, son bien tratadas estas enfermedades. Sin embargo, hay Comunidades Autónomas donde se puede mejorar la organización de la asistencia cardiovascular de algunas enfermedades. Es el caso, por ejemplo, del infarto de miocardio, ya que no todas las Comunidades Autónomas han desarrollado la organización más adecuada para garantizar la mejor opción terapéutica.

¿Estas diferencias se dan también a nivel profesional?, es decir, ¿hay Comunidades donde se trabaja mejor?

Como he dicho antes, todas las CCAA tienen buenos medios y recursos, y los cardiólogos pueden encontrar centros donde trabajar con buenas condiciones en todas ellas. Otra cosa es que haya Comunidades con más problemas a la hora de contratar cardiólogos y otras, como Madrid, donde hay una gran concentración de estos especialistas, pero eso obedece también a condiciones ajenas a la especialidad, a motivos personales o familiares. Sin embargo, en algunos casos, también se puede deber a condiciones de trabajo; no olvidemos que estamos hablando de profesionales.

Dejando de lado los aspectos retributivos, que siempre son mejorables, ¿se puede decir que España es un buen lugar para ejercer la Cardiología?

En los últimos diez años, la Cardiología ha sido una de las especialidades más favorecidas en España, ya que, entre otras cosas, ha tenido muchas salidas. En general, yo diría que el cardiólogo está satisfecho con el trabajo que realiza. Con respecto a las remuneraciones, el tema es más complejo, ya que España es un país donde el 80 por ciento de la Medicina especializada se ejerce en el sector público, y la Medicina pública, en términos retributivos, no es precisamente un ejemplo a seguir; pero en su conjunto es aceptable. Por otro lado, muchos profesionales, y no sólo cardiólogos, complementan su actividad con el ejercicio privado. Pero, en general, a la hora de definir si los cardiólogos se sienten bien retribuidos o no, la percepción es muy similar a la de las otras especialidades.

Ha comentado antes que existen Comunidades Autónomas con gran concentración de especialistas y otras donde es más difícil su contratación, pero en general, ¿se encuentra la Cardiología entre las especialidades con déficit de profesionales o se trata más bien de un aspecto estructural?

Hay quien afirma que hay un déficit de cardiólogos, pero yo no creo que dispongamos de información suficiente para hacer esta afirmación. En mi opinión, el tema principal es que no hay un estudio serio que determine cuántos especialistas necesita una determinada población, y ese número está basado fundamentalmente en delimitar cuál es el marco de sus competencias profesionales. Así pues, si queremos cardiólogos para el control de la tensión arterial o de la insuficiencia cardíaca necesitaremos muchos, si además queremos que hagan todas las técnicas no invasivas necesitaremos más... Sin embargo, si definimos sus competencias y decidimos que determinadas técnicas sean realizadas por otros profesionales (técnicos), aliviándole así de una carga de trabajo que es muy rutinaria, evidentemente necesitaremos menos. Hay que destacar, por otro lado, que algunos trabajos sobrecargan al cardiólogo, un profesional que ha estado formándose durante muchos años, por lo que se trata, en definitiva, de un mal aprovechamiento de los recursos. Por ello, es necesario redefinir las competencias del especialista y, en función de ello, determinar el número que vamos a necesitar.

¿Qué nivel de formación tiene el cardiólogo español?

La formación es buena, incluso diría que superior a la media; y lo afirmo porque en España tenemos unos hospitales perfectamente acreditados que forman cardiólogos excelentes, mientras que en otros países los criterios de acreditación de la formación no son tan exigentes. Por otro lado, hay que tener en cuenta que aquí la especialización es de cinco años, de los cuales uno es de Medicina y cuatro de Cardiología. No hay casi ningún país en el mundo que tenga cuatro años de Cardiología, ya que suelen tener tres o incluso dos, el resto es troncal. Es en ese sentido en el que se encuadra el cambio que se va a hacer próximamente con el desarrollo de la troncalidad.

¿Quiere decir esto que cuando se apruebe en España la troncalidad la formación del cardiólogo va a ser peor?

No, al contrario, yo creo que la formación del cardiólogo, como cardiólogo clínico general, debe mejorar con la troncalidad. Una vez que se apruebe, esta formación a la que antes me he referido va a variar, habrá un año menos de Cardiología y uno más común, pero decir que se va a perder un año de formación cardiológica no es correcto porque ese año se ganará en la formación en otras áreas muy afines a la Cardiología, por lo que al final va a haber un cardiólogo con otras características, con matices diferentes. Lo que ocurre es que la subespecialización, que actualmente se comenzaba a abordar en esos cuatro años, se tendrá que hacer posteriormente. De todas maneras esa formación de subespecialidad quedaba a medias y tenía poco sentido.

Se ha referido en varias ocasiones a la subespecialización dentro de la Cardiología, ¿cómo están en la actualidad estructuradas dichas subespecializaciones?

Actualmente se realizan en función de los intereses, vocaciones y habilidades del profesional, después de la formación nuclear fuerte, a través de un par de años adicionales, pero esta formación no tiene un reconocimiento oficial. Se trata de expertos en hemodinámica y Cardiología intervencionista, en arritmias, imagen cardiovascular, etc. Existen acreditaciones por parte de las sociedades científicas. Lo que pretendemos ahora es desarrollar lo que la LOPS recoge como Áreas de Capacitación Específica. Queremos diseñar un programa y que sea el Ministerio el que las reconozca. Sería una subespecialidad dentro de la especialidad, no una nueva especialidad.

¿En qué situación se encuentra este proyecto y de qué plazo estamos hablando?

Nos encontramos en pleno desarrollo. La Sociedad Española de Cardiología está trabajando en cómo llegar a desarrollar la capacitación específica de sus subespecialidades, y el reconocimiento por parte del Ministerio de Educación le daría carácter oficial. Queremos que a finales del 2011 esté conseguido, momento a partir del cual habría que diseñar el programa y desarrollarlo, para que tuvieran lugar las primeras titulaciones oficiales. También se tendrá que desarrollar un sistema de evaluación para homologar a aquellos profesionales que llevan años desarrollando esta actividad.

Al principio de la entrevista se ha hablado de la asistencia al paciente cardiológico en el SNS y hemos visto que las diferencias vienen de la mano de la organización no de los recursos. ¿A nivel global, España tiene acceso tanto a técnicas como a fármacos en situaciones de igualdad con respecto al resto de países de nuestro entorno?

Somos un país que gasta en técnicas cardiológicas no menos que cualquier país de nuestro entorno. Por otro lado, y con respecto al acceso a medicamentos, tanto en España y como en Europa los fármacos que demuestran ser efectivos terminan entrando en el sistema, lo que ocurre es que, a veces, por problemas de regulación entran más tarde de lo que nos gustaría a los profesionales y a los laboratorios que los han desarrollado, pero los españoles tienen un acceso adecuado a todos los medicamentos.

Otro de los retos a los que se enfrenta nuestro sistema sanitario es el cambio de la gestión de los procesos. En los últimos meses son cada vez más las voces que piden un enfoque hacia el crónico y no tanto centrar la asistencia en el proceso agudo como ocurre en la actualidad. ¿Cuál es su opinión en este tema?

Generalmente, en Cardiología, sabemos de antemano qué paciente va a tener una estancia corta y va a poder aprovechar todos los recursos hospitalarios y cuáles no necesariamente tendrían que ingresar en este modelo de agudos. Por ello, pienso que los pacientes que requieran estancias mayores de cuatro o cinco días deberían, una vez controlado el episodio más agudo, remitirse a otras unidades o centros que ofrezcan otro tipo de cuidados. Lo que hay que hacer es mejorar la eficiencia de los recursos, categorizar las zonas de hospitalización dentro del mismo hospital, y desarrollar recursos complementarios, como unidades de convalecencia o media estancia. Por otro lado, en nuestra especialidad la atención integrada, el continuo asistencial es la única salida. El enfermo va a necesitar el hospital, los especialistas, los subespecialistas… y los va a necesitar mientras viva, ya que en Cardiología no solemos curar la enfermedad sino que tratamos los procesos agudos de la misma, la enfermedad se cronifica, e intentamos prevenir las recurrencias pero el paciente va a ser portador de la enfermedad el resto de su vida. Por otro lado, una vez que tiene su problema controlado no puede estar continuamente a cargo del médico de hospital, el seguimiento lo ha de llevar el médico de familia que tiene que tener los conocimientos necesarios para manejar ese paciente y remitirlo al cardiólogo cuando considere que tiene un problema importante.

¿Qué papel juega la Atención Primaria a la que se acaba de referir en la atención al paciente cardiológico?

Yo creo que lo peor que le puede ocurrir a la Medicina es que haya una rivalidad entre el médico de Primaria y el de hospital, ya que son complementarios. En España, es cierto que ha habido un cierto hospitalocentrismo y una separación entre niveles derivados de las dos gerencias (de hospital y de AP) que se crearon a raíz de la puesta en marcha de las áreas sanitarias. Eso es absurdo, porque el manejo del paciente es un continuo asistencial, y la tendencia es que el paciente cada vez precise menos del hospital, porque cada vez las estancias son más cortas, los hospitales son más resolutivos, han disminuido el número de camas pero son más eficientes. Los hospitales, como he dicho, tienen que resolver problemas puntuales y después la atención tiene que pasar al domicilio donde la dé el médico de familia.

¿Qué relación hay entre los dos niveles asistenciales?

Existe una buena relación entre el médico de familia y el cardiólogo, pero es mejorable. En mi opinión, no debemos dejar que esa relación empeore, al contrario, debemos mejorarla y evitar que ni la Administración, por un lado, ni los intereses corporativistas, y estoy hablando de grupos y sociedades, por otro, interfieran. Somos médicos profesionales que debemos solucionar el problema del enfermo. Debemos estar en el mismo grupo y no hacer que se produzcan rivalidades o reticencias de unos respecto a los otros.

A la hora del manejo del paciente, existe un referente, las guías de práctica clínica, parece que su seguimiento en España no es el adecuado. ¿Cómo se ve desde la SEC este tema?

Lo importante de las guías es divulgarlas y convencer a los profesionales de lo adecuado de su implementación y seguimiento. Es decir, las guías se tienen que sentir como propias. Lo que ocurre, en nuestro caso, es que a principios de esta década, en plena euforia europeísta, se decidió que no tenía sentido la elaboración de guías propias, lo cual tiene mucho sentido y razón porque su desarrollo supone un trabajo tremendo. En ese momento se decidió endosar las guías de la Sociedad Europea de Cardiología, y era de esperar que el resto de países hicieran lo mismo, pero años después ni Inglaterra, ni otros países grandes de Europa lo hicieron, por otro lado, el propio Ministerio de Sanidad no las acepta oficialmente, por una serie de razones metodológicas. Por tanto, nos encontramos que hemos endosado unas guías, con escasa participación española, que el Ministerio no reconoce; y el final es que no se sienten como propias .

Ante esta situación, ¿existe algún proyecto de la SEC para llevar a cabo guías propias?

La Sociedad Española de Cardiología va a crear un comité de guías para estudiar las existentes y adaptarlas a la realidad española. En este proyecto se empezó a trabajar hace unos cuatro meses, y, concretamente, en nuestro último congreso se aprobó la decisión. A partir de ahora la Sociedad Española de Cardiología va iniciar un proceso de trabajo con sus diferentes secciones científicas y estudiar sus recomendaciones. La idea es crear grupos específicos que decidan si se modifica y adapta la guía, o se endosa automáticamente la guía europea. Además, se pretende contar con otras especialidades. Si estamos hablando del continuo asistencial, de que estas enfermedades no son sólo un problema de cardiólogos la mayoría de las veces, tendremos que hacerlas en colaboración con otras sociedades científicas. Luego esas guías deberán ser aprobadas por el Ministerio para que facilite su divulgación a todos los centros. Yo creo que es la mejor forma de implementarlas y que de su cumplimentación sea más alta.

¿En qué otros proyectos está implicada la Sociedad Científica que preside?

La Sociedad Española de Cardiología ha firmado durante 2010 una serie de acuerdos de membresía con prácticamente todas las sociedades científicas de Latinoamérica. Durante el último año en torno a cien cardiólogos latinoamericanos han ingresado como miembros de la sociedad, lo que supone una aproximación de la Cardiología española a la latinoamericana y viceversa. Éste es un tema sin duda con gran trascendencia, ya que no se puede olvidar que Latinoamérica nos tiene de referente. Esto es una gran oportunidad y lo tenemos que aprovechar en todos los sentidos. Otro tema en el que estamos inmersos es el programa “stentforlife”, una iniciativa que nació en Europa con el fin de estudiar las diferencias a la hora de atender los infartos. España se ha suscrito a él con el objetivo de que en el 2013 los infartos en nuestro país sean tratados con angioplastia primaria en el 70 por ciento de los casos. En este tema estamos buscando sensibilizar e implicar a las diferentes autoridades sanitarias. En la actualidad, hay cinco Comunidades Autónomas que tienen programas desarrollados en este sentido, dos uniprovinciales (Navarra y Murcia), dos pluriprovinciales con orografía diferente (Galicia y Cataluña) y una insular (Baleares), diferentes modelos geográficos con programas que están funcionando con resultados excelentes. La Sociedad está involucrada a través de sus filiales para que junto a las autoridades se implementen programas a medida en cada Autonomía. Otro proyecto es el desarrollo del Plan Estratégico de la misma Sociedad Española de Cardiología, en el que llevamos varios meses trabajando.

En el caso del “stentforlife”, se ha referido a la sensibilización de las autoridades sanitarias, quizás unos de los temas en los que haya más implicación de la Administración en el ámbito de la Cardiología es la prevención y manejo de la cardiopatía isquémica, incluso la Estrategia de Cardiopatía Isquémica fue la primera puesta en marcha, ¿en qué situación se encuentra?

La Estrategia fue muy oportuna en un momento en el que se transfería la gestión de la Sanidad a las Comunidades Autónomas. Lo que plantea son unos estándares y unos objetivos de mínimos a niveles de prevención, asistenciales, de dotación tecnológica, de rehabilitación, investigación..., y lo más importante es que fue aprobada por el Consejo Interterritorial, lo que significa que, de alguna manera, los responsables autonómicos se comprometían a su desarrollo en cada una de las Comunidades, de alguna manera eran cómplices de la Estrategia. Con respecto a los indicadores después de la implementación, hace un par de años se realizó una evaluación y aunque se identificaron algunos problemas en las mediciones debido al uso del sistema informático, se constató que habían mejorado. Yo diría que la Estrategia ha representado, como mínimo, una preocupación de las autoridades sanitarias por esta patología, y también ha permitido tomar conciencia de la importancia de la transparencia de la información; ha servido para que las Comunidades den sus datos. Además de su valor, por la evaluación y el diagnóstico que ha permitido, y por sus planteamientos de mejora.

¿Después de todo lo comentado, podría resumir en tres los retos a los que se enfrenta la Cardiología en España?

Hay dos retos generales, que se van a poder aplicar a cualquier especialidad. Uno es la investigación para conocer mejor estas patologías; reto que está centrado en la enfermedad en sí misma; y el otro es la prevención, centrado no sólo en el enfermo sino en la población en general. Pero existe un tercero, esta vez de carácter más profesional, y que es lograr que no se pierda la esencia de la Cardiología, el cardiólogo clínico. Sin duda esta figura ha podido ser y sentirse desplazada frente a la técnica, pero en el fondo, en realidad, es la esencia de la atención cardiológica, por lo que hay que a volver a situarla en el centro de la asistencia especializada al paciente con enfermedad cardíaca


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