El final de la vida también exige una buena práctica - DiarioMedico.com

DEBATE MÉMORA

El final de la vida también exige una buena práctica

La asistencia al enfermo terminal y su familia incluye elementos tanto cuantificables como intangibles que garantizan la calidad de la atención.

María Marcos. Logroño | redacciondm@diariomedico.com | 15/02/2016 00:00

Francesc Torralba,osep Maria Via,Manuel Olivares y Xavier Gómez-Batiste,

Francesc Torralba, filósofo y teólogo; Josep Maria Via, médico y gestor sanitario; Manuel Olivares, enfermero experto en paliativos, y Xavier Gómez-Batiste, médico experto en paliativos, antes del debate de DM y Mémora. (DM)

Para garantizar la buena asistencia a los enfermos en el proceso final de la vida es fundamental identificar primero cuáles son las buenas prácticas. Éste es el punto de partida para desarrollar un sistema capaz de proporcionar, tanto a pacientes como a familiares, una atención óptima en momentos tan complejos.

Francesc Torralba, catedrático de Ética de la Universidad Ramon Llull, de Barcelona, plantea como definición de una buena práctica asistencial "aquélla que responde a las necesidades esenciales del enfermo y que, por lo tanto, lo hace a las cuatro principales dimensiones que presenta el paciente al final de su vida: la corporal, la psicológica, la social y la espiritual".

Así, la asistencia en estos casos debe ampliar su campo de acción hasta un plano que supere lo meramente patológico, e interactuar con el enfermo a un nivel más profundo con el fin de lograr una atención integral.

"Esto requiere -añade Torralba- disponer de un equipo de personas bien coordinadas, que sean capaces de observar cuáles son las necesidades del enfermo y responder de ellas con la máxima eficacia y prontitud".

Buenas prácticas en la atención sanitaria al final de la vida es el tema del último debate organizado por Diario Médico y el Grupo Mémora, celebrado en Logroño, dentro de su serie de encuentros de expertos en atención al final de la vida por todo el territorio nacional.

Cuidar la relación médico-paciente es uno de los pasos que genera el avance hacia una buena praxis en la asistencia al final de la vida. En palabras de Manuel Olivares, enfermero experto en paliativos en el área de oncología y coordinador sociosanitario del Servicio Riojano de Salud, "el personal sanitario que se hace cargo de los enfermos en fase terminal debe tener una calidez humana especial y un trato exquisito".

Formación
Desde su experiencia, considera indispensable la formación de estas personas, pero también su honestidad con el paciente y con la familia para gestionar, del mejor modo posible, el proceso de enfermedad, muerte y duelo.

Complementando el planteamiento de Olivares, Xavier Gómez-Batiste, director de la Cátedra de Paliativos de la Universidad de Vic, asesor de la Organización Mundial e la Salud (OMS) en la materia y miembro del Consejo Asesor del Grupo Mémora, añadió que para proporcionar la mejor asistencia "es fundamental la capacidad de trabajo en equipo y la visión de comunidad".

Para lograr esto, en el plano individual los profesionales tienen que aglutinar en su persona las cuatro c: competencia, compromiso, conciencia y compasión. "La atención al paciente es un acto sagrado al que hay que dar relevancia", subrayó Gómez-Batiste.

Si bien existen guías que definen patrones de buenas prácticas desde un punto de vista estrictamente clínico, tal y como expresaba Josep María Via, médico y gestor sanitario y presidente del Consejo Asesor del Grupo Mémora, también se han de tener en cuenta los valores intangibles que aportan una significativa mejoría en la asistencia al final de la vida.

Varias dimensiones
En este sentido, es clave dedicar tiempo para aclimatar la práctica sanitaria a cada caso concreto, teniendo en cuenta las diferentes dimensiones del paciente. "Si no prestamos atención y dedicamos tiempo al enfermo y su entorno, la práctica se convierte en mecánica y finalmente el usuario se siente tratado de un modo muy homogéneo, es decir, mal tratado", expuso Torralba.

Lo que distingue, principalmente, la atención a personas con enfermedad avanzada y pronóstico limitado de la asistencia en otros ámbitos es la vulnerabilidad que genera esta situación en el paciente.
"Esta condición de sufrimiento requiere, por parte del personal, no sólo una formación de carácter clínico sino también unos valores intangibles que no se pueden aprender con sistemas convencionales", manifestó Gómez-Batiste.

"La compasión, la presencia, la empatía, el compromiso, la coherencia... son valores añadidos que se identifican por parte del paciente en cuestión de minutos, pero resultan difícilmente medibles", explicó Gómez-Batiste. E insistió en el reto que supone incorporar estos conceptos en el sistema de manera que puedan ser enseñados a los profesionales sanitarios.

Consenso médico
Hoy en día, se generan conflictos en cuanto a cuándo se debe dejar de tratar a un enfermo terminal. Esto provoca complicaciones ajenas a la clínica y, en ocasiones, se traduce en un largo proceso de consenso a través de comités.

A este respecto, Torralba defendió "la idoneidad de acudir a un órgano de deliberación cuando el profesional se encuentra frente a un dilema que plantea múltiples respuestas y decisiones".

Existe un factor preventivo, según manifestó Gómez-Batiste, que permite anticiparse a posibles escenarios que requerirían decisiones drásticas. "El método deliberativo que aglutina al equipo de profesionales, a pacientes y a familias, planteado como un sistema preventivo, es capaz de resolver el 99,9 por ciento de las decisiones críticas", añadió.

Para Via, la existencia de un Comité Ético debe verse como "una garantía para las familias de que las cosas se están haciendo bien", a pesar de que en ocasiones se pueda percibir como un ente que ralentiza las decisiones sobre el bienestar del enfermo.

Al hilo de esta afirmación, Gómez-Batiste añadió que dichos comités, junto con un modo preventivo de actuación, permiten lidiar de mejor manera con la incertidumbre y, por tanto, asegurar una buena práctica asistencial.

A la hora de evaluar las buenas prácticas clínicas y asistenciales se encuentra un problema principal: cómo valorar los intangibles.

"Es muy fácil medir términos cuantitativos, pero términos como la compasión, la discreción o la paciencia, decisivos para la buena praxis, son difíciles de evaluar (...). En el sistema actual no tenemos organizados los requisitos que conforman la competencia ética; el método evaluativo es insuficiente", afirmó Torralba.

Los intangibles están estrechamente ligados a la variabilidad interpersonal y los valores personales de cada uno, tal y como comentó Via. "Estos términos no se incluyen dentro de la formación reglada", subrayó.

En palabras de Gómez-Batiste, "la metodología debería ser cualitativa y centrada en las personas, lo que requiere una gran sofisticación para ser rigurosos".

A día de hoy, en España, la medición que se hace a nivel de asistencia sanitaria es fundamentalmente cuantitativa, por lo que sería necesario afinar y cambiar este sistema para incluir la evaluación de los valores intangibles. Tanto Via como Gómez-Batiste consideran el aumento actual de la cronicidad en los pacientes como una oportunidad para la reconversión del sistema sanitario en su totalidad. "Puede ser la gran punta de lanza para acabar con un sistema demasiado hospitalocéntrico", sugirió Via.

Si se considera el número de casos de enfermos terminales, "las áreas de oncología y paliativos -explicó Olivares- son de las más avanzadas en el ámbito de la asistencia y las buenas prácticas al final de la vida". Esto, sin embargo, no implica que en el resto del sistema sanitario (atención primaria, domiciliaria, hospitalaria, sociosanitaria) no se pueda identificar la existencia de una buena praxis en la atención a los enfermos en fase terminal y sus familiares.

Sin topografíaSegún Torralba, "no se puede hacer una topografía ni del buen trato ni del mal trato", si bien es cierto - según comentó- que en ámbitos asistenciales donde hay congregado un mayor número de profesionales sanitarios es más fácil detectar una posible mala praxis por puro volumen de casos.

"Es importante que la buena praxis, sobre todo al final de la vida, encuentre un punto de equidad y una cobertura amplia para evitar que dependa de factores como el lugar de residencia o la capacidad económica del paciente", afirmó Gómez-Batista.

Haciendo suyas las palabras de Eric Wilkes, catedrático de Medicina Comunitaria Paliativa de la Universidad de Sheffield, en el Reino Unido, Gómez-Batista dijo: "No te preocupes tanto de si el domicilio es el hospital, hazlo bien en todas partes".

Con ello, Gómez-Batiste quiso "romper una lanza" a favor de una práctica asistencial de calidad sea cual sea el ámbito en el que el paciente sea atendido. Las nacientes estructuras futuras implicarán esos metódicos cuidados.

Conclusiones

DefiniciónUna buena práctica asistencial es aquella que responde a las necesidades esenciales del enfermo: corporal, psicológica, social y espiritual.

ValoresLas guías definen patrones de buena práctica desde el punto de vista clínico pero también hay que tener en cuenta valores intangibles que aportan mejora a la atención.

ConsensoEn paliativos se generan conflictos ajenos a la clínica que, en algunas ocasiones, se traducen en un largo proceso de consenso a través de comités.

ÉticaLos Comités de Ética, junto con un modo preventivo de actuación, permiten afrontar mejor la incertidumbre y, por tanto, asegurar la buena práctica

HeterogeneidadNo se puede identificar qué ámbitos de la asistencia actúan mejor o peor en paliativos pero donde se congregan más profesionales es más fácil detectar mala praxis.

Respuesta "admirable" de los profesionales en época de ajustes presupuestarios

"Las tensiones presupuestarias y los recortes de los últimos años han incidido sobre todo en la gestión sanitaria y no tanto en la práctica clínica. En general, la respuesta de los profesionales sanitarios, a pesar de las tensiones, ha sido admirable y tanto la práctica como la atención al paciente han continuado siendo buenas", aseguró Josep Maria Via, ex presidente del Parque de Salud Mar de Barcelona, en el debate de DM y Mémora celebrado en Logroño.

Apuntó que "más que los recortes en sí mismos, son los sistemas de control propios de la Administración pública, pensados para ámbitos muy distintos del sanitario, los que han provocado dificultades a la hora de hablar sobre buena praxis". Dichos sistemas "se centran mucho en los procedimientos y no tanto en los resultados y, aunque los primeros son importantes, los segundos son indispensables para determinar una buena práctica", a su juicio.

Recordó asimismo que, a veces, la necesidad de gestionar mejor los recursos redunda en mejores prácticas. Por ejemplo, la realización del preoperatorio on line. En el 70 por ciento de casos los datos clínicos necesarios se encuentran en la historia clínica del paciente, con lo que no es necesario repetir las pruebas.

Recordó que en Cataluña, como en Reino Unido y otros países, existe una Central de Resultados de acceso público. Ello permite comparar centros, servicios y resultados por patologías y según procedimientos. Se trata de un benchmarking que se ha mostrado estimulante.

"El problema en nuestro país es que la presión mediática deforma el buen uso de dichos resultados. Se quiere establecer un ranking y no es eso. Se trata de estimular a la mejora, de conseguir las mejores prácticas por comparación de resultados", manifestó.

En la misma línea, Manuel Olivares, enfermero experto en paliativos, defendió que, "a pesar de que los sanitarios dispongan de menos tiempo para dedicar a los pacientes por la disminución de personal, la atención que proporcionan sigue siendo de una alta calidad, ya que las buenas prácticas y la relación médico-paciente dependen principalmente de cada persona".

Para Xavier Gómez-Batiste, médico experto en paliativos, "los recortes deberían ser una buena ocasión para racionalizar los recursos y, en este sentido, la atención paliativa precoz y la cronicidad avanzada precoz son muy eficientes".

Según explicó, es importante saber dónde aplicar estos recortes y aprovechar para desarrollar aquello que resulta eficiente; de este modo, se podría ver como una oportunidad y no como un retroceso.

El 90% de profesionales cree que la fase final sí puede ser confortable

Casi el 90 por ciento de los profesionales consideran que la etapa final de la vida sí puede ser confortable, según una encuesta en la red social de la comunidad sanitaria Ipook, deDiario Médico y Correo farmacéutico, a la que contestaron 128 sanitarios durante la primera semana de este mismo mes.

El 36 por ciento de los consultados consideran que los profesionales sanitarios juegan un papel muy importante durante los últimos días de vida del paciente para que éste pueda morir en paz.

La mayoría (casi el 70 por ciento) opina que su labor no es sólo evitar la muerte sino también el dolor y el sufrimiento, para permitir al paciente tener una muerte tranquila.

Respeto al paciente

El 70 por ciento de los encuestados cree también que toda persona tiene derecho a que se respete cómo desea morir, sin reglamentar su final.

Las cualidades que más ayudan a que el final de la vida de los pacientes sea confortable son: la empatía, según el 36 por ciento de los encuestados; la compañía, según el 28 por ciento; la escucha activa, según el 20 por ciento, y la espiritualidad, según el 16 por ciento.

El objetivo de la encuesta fue conocer la visión de los profesionales sobre la actuación y el papel del equipo asistencial en la etapa final de la vida de sus pacientes.

Debate

Manuel Olivares: "Todo el personal sanitario que se hace cargo de los enfermos en fase terminal debe tener una calidez humana especial y un trato exquisito".

Xavier Gómez-Batiste: "La compasión, la presencia, la empatía, el compromiso, la coherencia....son valores añadidos que se identifican por parte del paciente en minutos".

Josep María Via: "Las tensiones y recortes de los últimos años han incidido sobre todo en la gestión sanitaria y no tanto en la práctica clínica".

Francesc Torralba: "Es idóneo acudir a un órgano de deliberación cuando el profesional se encuentra frente a un dilema que plantea múltiples respuestas y decisiones"