La medicina de precisión amplía sus dianas clínicas

La medicina personalizada evoluciona a la precisión y se expande desde la oncología a otras áreas. A la genética se suman inmunidad y biología, en una nueva forma de entender el paciente que se apoya en el avance tecnológico.

Sonia Moreno y Raquel Serrano. Madrid | 12/12/2016 00:00

La medicina de precisión amplía sus dianas clínicas - DiarioMedico.com

Una mujer asiática no fumadora consulta por tos crónica. Las pruebas revelan un cáncer de pulmón no microcítico. En la pasada década, se le habría ofrecido una terapia con resultados inciertos; hoy, la determinación genética del tumor culmina con una estrategia eficaz.

Este caso ilustra la idea de la medicina personalizada, que ha evolucionado en apenas unos años a un concepto más amplio: la medicina de precisión, por el que la toma de decisión clínica en cada enfermo se realiza con información no sólo del perfil genómico, sino también del inmunológico y del biológico, sin olvidar factores ambientales y estilo de vida. En palabras de Jorge Matías-Guiu, jefe de Neurología del Hospital Clínico de Madrid, surge así el paciente digital del que se integra información procedente de múltiples ámbitos, "que nos ayuda a ser más precisos".

La medicina de precisión ha vivido un impulso en Estados Unidos, donde la anterior administración puso en marcha una iniciativa con ese nombre, mientras que en otros países -España, sin ir más lejos-, los expertos alertan del freno que puede suponer la desfavorable situación económica.

Aunque el trabajo no ha hecho más que comenzar, en el corto plazo uno de los campos más favorecidos es la oncología, puerta de entrada de la precisión al actuar sobre puntos concretos de mutaciones específicas. El hito arranca en cáncer de mama tras descifrar el papel de la sobreexpresión de la proteína HER2 e iniciando el desarrollo de inhibidores que, en este caso, han cambiado la historia de la enfermedad. Muy de cerca, el ejemplo de la mutación V600 del gen BRAF, presente en la mitad de melanomas metastásicos, y su control con diseños moleculares a medida. La oncología de precisión se aplica ya en el 70 por ciento de los tumores de mama, en el 50 por ciento de los de colon avanzado y en el 15 por ciento de los de pulmón.

Los denominados ‘trajes a medida’ farmacológicos deben acompañarse de secuenciaciones masivas de genes que ofrezcan información útil y de vanguardia

Luis Paz Ares, jefe de Oncología Médica y de la Unidad Mixta de Cáncer de Pulmón del Hospital 12 de Octubre-CNIO, en Madrid, señala que en pulmón no microcítico existe un grupo con alteraciones específicas cuya "aplicación clínica es una realidad: las mutaciones en EGFR y ALK. Potencial terapéutico, aunque sin datos aleatorizados, hay para mutaciones del exón 14 de MET y las traslocaciones de ROS", alteración para la que la FDA y la EMA ya han aprobado fármacos anti-ROS, adelanta a DM el oncólogo, que espera que "en poco tiempo, estén en la clínica". Traslocaciones de RET y de NTRK-1 y 2 constituyen un tercer escalón que podrían ser subsidirarias de intervención.

Juan Tamargo, catedrático de Farmacología de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid, subraya que el futuro en precisión no puede contemplarse sin el desarrollo paralelo de la tecnología adecuada.Actualmente, técnicas de imagen o de secuenciación másiva de genes, como el Oncotype, el MammaPrint, el PAM50, entre otras, han posibilitado análisis exhaustivos en mama, pero son necesarias más y "mejores pruebas genéticas, así como una formación específica para descifrar qué se ha detectado". Es probable, según el farmacológo, que se hayan creado inmensas expectativas a las que es necesario dar respuesta. Añade así otro elemento. "No basta con generar datos. Hay que compartir la información genética con redes activas mundiales e intentar que la medicina de precisión no deje por el camino huérfanos terapéuticos".

Coordinador del estudio multicéntrico español Ítaca, centrado en síndromes arritmogénicos producidos por canalopatías determinadas genéticamente, Tamargo señala que existen fundamentos para pensar que la arritmia es producida por un gen que codifica una proteína que forma parte del canalosoma. En el caso de muerte súbita con implicación genética, también se ha evidenciado que son mutaciones de la embriogénesis cardíaca, concretamente las del gen R311C, las que afectan al ventrículo humano.

Elevar el nivel de conocimiento de las alteraciones moleculares con el objetivo de diseñar test diagnósticos para enfermedades raras es, según Montserrat Milá, jefa de Sección de Genética Molecular del Hospital Clínico de Barcelona y jefe de Grupo del Ciber de Enfermedades Raras, lo que determina la precisión médica. "Aunque se ha avanzado mucho, queda también mucho por recorrer porque, en nuestro caso, el diagnóstico genético se torna, en algunos casos, en prevención a través del consejo genético". No olvida, no obstante, que la intervención también debe ser terapéutica, según marca la UE para la Genética Molecular, aunque "ambas intervenciones son complejas dado el carácter heterogéneo de las enfermedades raras". En un extremo más avanzado se encontraría la fibrosis quística (FQ), patología en la que se han detectado más de 2.000 mutaciones diferentes,además de polimorfismos, mediante métodos de secuenciación masiva. El gran número de afectados ha permitido su estudio, "ofertando terapias inmunomoduladoras precisas que han elevado notablemente la esperanza y calidad de vida".

Pero como la medicina de precisión no se basa sólo en genes, en la FQ también se indaga en la influencia de la microbiota del paciente. Rafael Cantón, jefe de Microbiología del Hospital Ramón y Cajal, en Madrid, apunta que el estudio de la población microbiana de la mucosa respiratoria o intestinal, entre otras, puede contribuir a seleccionar el tratamiento del paciente, siempre teniendo en cuenta que la microbiología incorpora el concepto de personalización desde hace tiempo: "Individualizamos la estrategia para cada paciente dependiendo de los resultados de las pruebas de laboratorio". No obstante, el también presidente de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (Seimc) ve en la integración del conocimiento sobre la microbiota una vuelta de tuerca a esa personalización. Si bien ha dado frutos en trastornos como ciertos casos de diarrea asociada a C. difficile (transferencia fecal), su estudio aún se encuentra en fases muy incipientes en otras patologías, desde la diabetes y el cáncer a la enfermedad de Alzheimer y el autismo.

Precisamente, ciertos tipos de autismo y otros trastornos del neurodesarrollo, dentro del ámbito de la discapacidad intelectual, se encuentran en el extremo menos favorecido de la balanza de las enfermedades raras, un auténtico cajón de sastre por su elevada variabilidad genética y por ser tan heterogéneas. Lejos de encontrarse un diagnóstico, y menos aún un tratamiento efectivo, Montserrat Milá dice que la complejidad no debe obstaculizar su estudio, ya que "el objetivo es tratar y no solo etiquetar".

'Big data' neurológico
También se prevé compleja la integración de la medicina de precisión en otras enfermedades neurológicas como la esclerosis múltiple. A la información genética, que en el campo neurológico es ingente, hay que añadir la influencia de la topografía de las lesiones, los aspectos del desarrollo personal del paciente (reserva cognitiva) y la conectividad o la respuesta concreta para compensar el daño, enumera Matías-Guiu.

"Dada la complejidad del sistema nervioso, el volumen de información será enorme. Por ejemplo, acabamos de publicar un estudio sobre cómo la conectividad del cerebelo influye en la esclerosis lateral amiotrófica". El neurólogo, impulsor de una cátedra en la Universidad Complutense sobre medicina de precisión aplicada a neurología, reconoce que hacen falta nuevas herramientas para gestionar esa información, recursos y un cambio de mentalidad en los médicos.