QUINTO ANIVERSARIO DEL CAMBIO DE MODELO
RDL 16/2012: cinco años de tribunales y consensos rotos
La mayor reforma de la sanidad española, el RDL 16/2012, cumple cinco años sin haber llegado a evaular el impacto del cambio en el copago que introdujo y la exclusión de los inmigrantes
Laura G. Ibañes | José A. Plaza | 17/04/2017 00:00
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Representantes de todos los partidos políticos, salvo PP y Ciudadanos, en una imagen previa a las últimas elecciones generales protagonizada por la crítica el RDL 16/2012 (DM)
Es imposible olvidar la precipitación y el desconcierto que rodearon a la aprobación del Real Decreto Ley 16/2012 hace ahora 5 años. La norma, que ha supuesto el mayor cambio en el sistema sanitario español desde la Ley General de Sanidad de 1986, fue tan improvisada como polémica e incumplida. Todo empezó un 9 de abril cuando Moncloa lanzó por sorpresa y forzada por Europa el anuncio de un recorte de 7.000 millones en sanidad, el equivalente al 12 por ciento del gasto sanitario de las autonomías.
La sanidad arrastraba ya 2.500 millones de recorte de los dos años anteriores, fruto de la rebaja de salarios de los funcionarios y de precios de los fármacos, pero había sorteado con cierta facilidad los recortes de prestaciones y derechos.
- La reforma fue precipitada e improvisada por el mandato europeo de recortar 7.000 millones
Apenas unos días después, el propio presidente Mariano Rajoy filtró desde México los primeros globos sonda de un cambio en el copago farmacéutico para acabar con la gratuidad de los medicamentos para los pensionistas y establecer un sistema ajustado por renta. En un país como España, cercano a la gerontocracia, nadie había osado hasta entonces acabar con la diferenciación entre activos y pensionistas, por las consecuencias electorales que pudiera tener, pero la mayoría absoluta y la legislatura por delante animaron al Ejecutivo.
El ministro de Hacienda, Cristóbal Montoro, dejaba caer poco después que la reforma iría más allá del copago y "redefiniría la cartera de servicios". Con sólo esas pinceladas del cambio que se gestaba acudieron al Consejo Interterritorial las comunidades, convocadas por una ministra Ana Mato que llevaba apenas 4 meses en el cargo, huía ya de los micrófonos y era ajena al mundo sanitario. Las autonomías, acuciadas por el déficit, aprobaron la reforma sanitaria sin conocer siquiera el texto completo del real decreto ley. Varios consejeros llegaron incluso a llamar a Diario Médico solicitando el borrador de la norma al que había tenido acceso este periódico pero que no se había distribuido a las autonomías, una muestra más del caos que gobernó aquellos días.
La improvisación fue tal que pocos días después y gracias a la fórmula de real decreto ley que permitía saltarse todos los trámites de consultas y debate parlamentario, se publicó en el BOE el 24 de abril el RDL 16/2012... y, quince días después, el BOE tuvo que publicar media docena de páginas de supuestas "erratas" que, en la práctica, fueron modificaciones de contenido que poco tenían que ver con problemas ortográficos.
La norma fue, efectivamente, como había anunciado Montoro, mucho más allá de la reforma del copago farmacéutico y, con el objetivo de acabar con el turismo sanitario, que según el Tribunal de Cuentas estaba costando 1.000 millones de euros a España, redefinió el concepto de asegurado.
El ministro de Hacienda, Cristóbal Montoro, dejaba caer poco después que la reforma iría más allá del copago y "redefiniría la cartera de servicios". Con sólo esas pinceladas del cambio que se gestaba acudieron al Consejo Interterritorial las comunidades, convocadas por una ministra Ana Mato que llevaba apenas 4 meses en el cargo, huía ya de los micrófonos y era ajena al mundo sanitario. Las autonomías, acuciadas por el déficit, aprobaron la reforma sanitaria sin conocer siquiera el texto completo del real decreto ley. Varios consejeros llegaron incluso a llamar a Diario Médico solicitando el borrador de la norma al que había tenido acceso este periódico pero que no se había distribuido a las autonomías, una muestra más del caos que gobernó aquellos días.
La improvisación fue tal que pocos días después y gracias a la fórmula de real decreto ley que permitía saltarse todos los trámites de consultas y debate parlamentario, se publicó en el BOE el 24 de abril el RDL 16/2012... y, quince días después, el BOE tuvo que publicar media docena de páginas de supuestas "erratas" que, en la práctica, fueron modificaciones de contenido que poco tenían que ver con problemas ortográficos.
La norma fue, efectivamente, como había anunciado Montoro, mucho más allá de la reforma del copago farmacéutico y, con el objetivo de acabar con el turismo sanitario, que según el Tribunal de Cuentas estaba costando 1.000 millones de euros a España, redefinió el concepto de asegurado.
Cambio de modelo
El cambio introducido en 2012 trató de garantizar que todo (residente) español tuviera derecho a la sanidad, pero la exclusión del sistema de los inmigrantes en situación irregular que esto implicaba despertó las alarmas de toda la oposición y del propio colectivo médico, que alertó de los peligros para la salud pública que esto entrañaba y que nunca ha llegado a saber bien cuál debía ser su papel ante esta exclusión: respetar las normas o el deber ético de atención a todo paciente.
- Acabó con la gratuidad de los medicamentos para los pensionistas e introdujo el copago según renta
La modificación legal, contra la que cargó hasta el Consejo de Europa, se tachó de ruptura del modelo sanitario español al acabar, supuestamente, con la universalidad del sistema sanitario. En cierto modo, la universalidad nunca fue tal ya que, aunque el sentir general siempre fue considerar universal el sistema español desde 1999 (cuando se dejó de financiar la sanidad con cotizaciones sociales), la realidad es que el derecho a asistencia siempre estuvo ligado de alguna forma a la Seguridad Social. Hasta 2012, colectivos como los profesionales liberales no acogidos al RETA o los parados de larga duración sin derecho a subsidio quedaban fuera del derecho a asistencia sanitaria.
Comoquiera que sea, el cambio provocó la ruptura del consenso político y social que había imperado en España desde los años 90, una vez se había diluido ya la polémica inicial que acompañó a la aprobación de la Ley General de Sanidad de 1986. Con base legal o sin ella, el sentir político y social era el de un modelo sanitario universal, el de un derecho de ciudadanía y no el de un modelo corporativo basado en la afiliación a la Seguridad Social. Y en este contexto, el RDL 16/2012 se entendió, precisamente, como lo contrario de lo que aspiraba a ser, como una norma que acababa con el supuesto derecho de ciudadanía y volvía al concepto de asegurado.
Los vacíos legales que surgieron sobre el derecho de asistencia a mayores de 26 años, divorciados, españoles que se veían forzados a emigrar para encontrar trabajo y los grandes titulares de la prensa sobre inmigrantes expulsados de centros de salud e incluso fallecidos en las urgencias hospitalarias, como ocurrió en Baleares, por no disponer de derecho a asistencia, no ayudaron a calmar ánimos.
Varias autonomías -no sólo las socialistas- se declararon insumisas a la exclusión de los inmigrantes en situación irregular y algunas incluso al nuevo copago, y dictaron normas para atender a estos colectivos o paliar los efectos del copago. Comenzaron años de judicialización sanitaria.
Comoquiera que sea, el cambio provocó la ruptura del consenso político y social que había imperado en España desde los años 90, una vez se había diluido ya la polémica inicial que acompañó a la aprobación de la Ley General de Sanidad de 1986. Con base legal o sin ella, el sentir político y social era el de un modelo sanitario universal, el de un derecho de ciudadanía y no el de un modelo corporativo basado en la afiliación a la Seguridad Social. Y en este contexto, el RDL 16/2012 se entendió, precisamente, como lo contrario de lo que aspiraba a ser, como una norma que acababa con el supuesto derecho de ciudadanía y volvía al concepto de asegurado.
Los vacíos legales que surgieron sobre el derecho de asistencia a mayores de 26 años, divorciados, españoles que se veían forzados a emigrar para encontrar trabajo y los grandes titulares de la prensa sobre inmigrantes expulsados de centros de salud e incluso fallecidos en las urgencias hospitalarias, como ocurrió en Baleares, por no disponer de derecho a asistencia, no ayudaron a calmar ánimos.
Varias autonomías -no sólo las socialistas- se declararon insumisas a la exclusión de los inmigrantes en situación irregular y algunas incluso al nuevo copago, y dictaron normas para atender a estos colectivos o paliar los efectos del copago. Comenzaron años de judicialización sanitaria.
El asunto llegó hasta el Tribunal Constitucional, con recursos cruzados del Gobierno central contra las normas de insumisión de las autonomías y de las propias comunidades contra el decreto del Gobierno central. Además, autonomías como Cataluña o Madrid acrecentaron el conflicto con la implantación del euro por receta que finalmente anuló el Constitucional, en lo que ha sido la etapa más judicializada de la sanidad española.
Pero la insumisión a la exclusión de inmigrantes y al copago farmacéutico no fueron los únicos problemas. La norma abrió la puerta a la introducción del copago en el transporte sanitario no urgente, que, sin embargo, tumbó el Consejo de Estado al considerar que el ahorro era exiguo y el daño para el paciente enorme, obligando a Sanidad a descartar finalmente esta opción, que aún es legal.
Pero la insumisión a la exclusión de inmigrantes y al copago farmacéutico no fueron los únicos problemas. La norma abrió la puerta a la introducción del copago en el transporte sanitario no urgente, que, sin embargo, tumbó el Consejo de Estado al considerar que el ahorro era exiguo y el daño para el paciente enorme, obligando a Sanidad a descartar finalmente esta opción, que aún es legal.
El decreto también abrió la puerta al copago farmacéutico en los hospitales, que intentó materializarse año y medio después del decreto pero que finalmente se descartó ante la insumisión autonómica aunque, de nuevo, manteniéndolo como legal aunque no se aplique (de momento).
- Varias autonomías, no sólo las socialistas, se declararon insumisas a la exlcusión de inmigrantes sin papeles
El RDL introdujo también la revisión de la cartera de servicios del SNS, que se realizó para algunas cuestiones como cribados y se inició en campos como los implantes, pero las disputas autonómicas sobre la edad de las mamografías, el imposible calendario vacunal único y el parón en esa revisión de prestaciones dejan claro que el objetivo de la norma está lejos de cumplirse. Más aún si se tiene en cuenta la insumisión de autonomías, incluidas algunas del PP, a cumplir la desfinanciación de prestaciones que llevaba pareja esa revisión de la cartera en lo que a tratamientos de fertilidad se refiere para mujeres solas y lesbianas.
Tampoco encontró fortuna la estatutarización forzosa de los médicos de cupo y zona y APD que se pretendía. Las autonomías se negaron y el tira y afloja culminó con la adopción de la llamada solución vasca, una opción intermedia.
Impacto real
A medias se adoptó también la gran central de compras del SNS a la que aspiraba el decreto (que en el último minuto descartó del texto final una opción mucho más radical que habría implicado una suerte de equivalentes terapéuticos nacionales por indicaciones), en tanto los diversos recursos judiciales a los que se enfrentó retrasaron su aplicación y redujeron su ahorro a menos de 100 millones frente a los 1.500 previstos.
A medias se adoptó también la gran central de compras del SNS a la que aspiraba el decreto (que en el último minuto descartó del texto final una opción mucho más radical que habría implicado una suerte de equivalentes terapéuticos nacionales por indicaciones), en tanto los diversos recursos judiciales a los que se enfrentó retrasaron su aplicación y redujeron su ahorro a menos de 100 millones frente a los 1.500 previstos.
Quizá tan sólo la desfinanciación de unos 400 medicamentos para síntomas menores se acató sin más problemas reales.
Cinco años después, el Constitucional acaba de zanjar en sendas sentencias sobre Navarra y Andalucía la legalidad de la exclusión de los inmigrantes en situación irregular, al confirmar que deben recibir asistencia pero que ésta no tiene por qué ser gratuita.
- El impacto del decreto sobre la adherencia a tratamientos y la salud pública aún no se ha evaluado
Tampoco se ha evaluado formalmente el impacto que ha tenido la reforma del copago en la adherencia a los tratamientos, más allá de estudios científicos concretos, y, pese al acuerdo sellado con Ciudadanos para reformar el copago, el temor a los grandes titulares de la prensa ha hecho desdecirse en este sentido incluso al propio presidente del Gobierno.
Tras cinco años de decreto, en materia de farmacia aún no se han regulado los precios seleccionados, los genéricos pugnan por la vuelta de la dispensación de genérico a igualdad de precio con la marca que eliminó el decreto y el grueso de las autonomías no alcanza el 50 por ciento de la prescripción por principio activo tras el cambio que permitía la prescripción por marca a crónicos.
Cinco años después de la mayor reforma sanitaria, no se ha hecho una evaluación oficial de impacto, el consenso social y político en sanidad sigue roto y pendiente de un acuerdo global en el que confía Ciudadanos pero que, probablemente, hasta que el PSOE salga de su propia crisis, no podrá alcanzarse.
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