Pediatría impulsa la mejora de la atención a la diversidad sexual

La Asociación Española de Pediatría y la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica han elaborado una lista de recomendaciones para la atención al menor transexual. Profesionales y familias coinciden en señalar que la respuesta a cada caso debe ser individualizada.

Soledad Valle. Madrid | 19/03/2018 00:00

Tratamientos farmacológicos y quirúrgicos para el menor transexual. No hay un mismo camino para todos. Sin embargo, existen unos tiempos protocolizados para los que quieren intervenir en su aspecto físico. (DM)

La despatologización de la transexualidad va por buen camino. En el DSM-5 de la Asociación Americana de Psiquiatría ya no se considera un trastorno. En el borrador beta del CIE-11 -clasificación de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (OMS)-, el término de incongruencia de género pasa del capítulo de trastornos mentales y de comportamiento al dedicado a las condiciones relacionadas con la salud sexual. Sin embargo, la desideologización o despolitización del fenómeno transexual no lleva el mismo recorrido.

El profesional sanitario debe actuar como garante del bienestar del niño"

La Asociación Española de Pediatría (AEP) ha elaborado un posicionamiento conjunto con la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP) sobre la atención a la "diversidad de género" en la infancia y la adolescencia. Isolina Riaño ha estado al frente de este trabajo y es miembro del Comité de Ética de la AEP: "Queremos aportar una visión positiva acerca de la diversidad de género en la infancia y la adolescencia, con un doble objetivo. Por un lado, para fomentar una atención sanitaria, cuando sea precisa, de mayor calidad y calidez, desde la búsqueda de la excelencia profesional y, por otro lado, para promover el respeto a la diversidad de género como derecho humano fundamental, en un intento de erradicar la transfobia que tanto sufrimiento genera".

En el discurso de Riaño hay palabras que se repiten insistentemente: diversidad de género, interés superior del menor, vulnerabilidad, respeto, prudencia, acompañamiento, beneficencia...". Con un reclamo: sacar del debate político esta atención y no aplicar medidas que sean un café para todos, porque, en este campo, cada persona es un mundo y requiere de una atención médica diferente.

"Debe haber un cambio de mirada social para que la persona no tome decisiones que puedan ser irreversibles. Hay que ser muy prudentes", y añade :"El malestar de la persona no es intrínseco a la identidad de género. En la mayoría de los casos es fruto de las reacciones discriminatorias que perciben en su entorno".

Los pediatras buscan promover el respeto a la diversidad de género como derecho humano fundamental

El posicionamiento médico, ético y jurídico elaborado por los pediatras parte de poner en el centro el interés superior del menor y recuerda al profesional sanitario que es esta búsqueda la que debe guiar sus actuaciones. En este sentido, juristas consultados recuerdan que "el profesional sanitario debe actuar como garante del bienestar del niño".

Los pediatras piden mucha prudencia. Pero también reconocen que el retraso en la implementación de las intervenciones médicas oportunas en adolescentes -en referencia, fundamentalmente, a tratamientos hormonales-, puede prolongar o provocar el malestar.

El documento de los pediatras llega en pleno debate social y político sobre la transexualidad. Hace apenas tres semanas, se conoció el suicidio de un joven de 16 años transexual que esperaba recibir un tratamiento hormonal en un hospital público de Vizcaya.

“Queremos fomentar una atención, cuando sea precisa, de mayor calidad y calidez, desde la excelencia profesional”

La semana pasada, el Congreso de los Diputados abordó una proposición de ley del grupo Podemos que incluía las condiciones de acceso de los menores transexuales a los tratamientos médicos. El debate político se centró en la necesidad o no de que el menor cuente con el consentimiento de los padres para someterse a un tratamiento encaminado a poner en concordancia su sexo y su apariencia. Jesús María Fernández, portavoz de Sanidad del grupo Socialista en el Congreso, explica que su partido defiende la mayoría de edad sanitaria de los 16 años y que, por lo tanto, cualquier tratamiento médico anterior a esta edad debe contar con el consentimiento de los progenitores. El Partido Popular fija esa necesidad de autorización paterna a los dieciocho años.

La realidad asistencial en este tipo de casos está un poco alejada del debate parlamentario. El joven de Bilbao que se quitó la vida esperando su tratamiento médico contaba con todo el apoyo de sus padres, pero su estado no soportó la espera del tratamiento farmacológico.

Antonio Becerra es endocrinólogo, coordinador de la unidad de género del Hospital Universitario Ramón y Cajal, profesor de la Universidad de Alcalá de Henares y uno de los profesionales que más tiempo lleva trabajando con personas transexuales en España. Más de 20 años. Primero en Andalucía, en la primera unidad de identidad de género, y ahora en Madrid, en lo que explica es la unidad de referencia para la comunidad. Si bien, desde 2016, año de entrada en vigor de la ley autonómica, se potencia la atención de proximidad a este colectivo.

“Se necesita una norma que dé amparo al médico en la indicación de fármacos para procesos distintos a lo que figuran en la ficha técnica”

"Recibimos una media de 130 demandas de consulta al año. Tras la entrada en vigor de la ley de Madrid, recibimos 176", afirma. Su experiencia en este campo arroja varias conclusiones: "Más del 50 por ciento de las personas que atendemos solo requieren de un tratamiento psicológico. Las intervenciones quirúrgicas no se realizan antes de los 18 años y, como cualquier intervención irreversible, requiere de un tiempo de acomodo en el género [estar en tratamiento hormonal]".

En su vida profesional reconoce haberse encontrado con casos de arrepentimiento, pero en las fases no irreversibles, como son los tratamientos con inhibidores hormonales, que ocurren entorno a los 11 años [para la indicación se utiliza la escala de Tanner]. "Pero son casos aislados y después de la cirugía de reasignación no conozco ninguno".

Es tajante y duro al afirmar que "la persona transexual tienen un camino de dificultades toda su vida. Porque, entre otras cosas, está sometidas a un tratamiento hormonal". Asegura que solo alrededor del 15 por ciento de los menores que atiende terminan siendo personas transexuales, porque muchos solo necesitan un apoyo. Además, apostilla, "hay personas que no son binarios -es decir, que no se identifica con ningún género en concreto- y cada vez tenemos más casos. Estas personas tienen sus derechos y no hay una necesidad de transformación de todos, cada uno tiene su proceso".

"Nos acusan de acoger niños homosexuales y convertirlos en transexuales con bloqueos y tratamientos hormonales, y eso me ofende"

Esta última afirmación puede que sea en la única que coincidan Becerra y Natalia Aventín, presidenta de la asociación de familias de menores transexuales Chrysallis. Hace cinco años, Aventín, con un hijo transexual, hoy adolescente, tuvo que peregrinar hasta el Hospital Clinico de Barcelona, desde su residencia en el pirineo aragonés, para encontrar a un profesional que atendiera a su hijo.

La situación en la actualidad ha mejorado mucho, reconoce, pues en esos años "no se atendía a menores", aunque apostilla que "lo complicado sigue siendo dar con profesionales que tengan una mentalidad abierta".

La asociación que representa agrupa a más de 700 familias de toda España. Piden recibir una atención sanitaria no segregada y que no se les haga pasar por salud mental, "porque la persona transexual no está enferma". Aclara que la cirugía de intervención de genitales "es una cosa muy minoritaria".

Marcelino Gómez es endocrinólogo en el Hospital Doctor Peset de Valencia. Forma parte de un grupo multidisciplinar que atiende a las personas transexuales. El equipo fue reconocido por el Gobierno de Valencia en enero de 2008, pero Gómez lleva trabajando con este colectivo desde 2000.

Los problemas identitarios generan trastornos anoréxicos, de conducta, de atención, hiperactividad, pérdida de rendimiento escolar...

El año pasado, recibieron a más de 80 niños en consulta, menores de 18 años. En lo que llevamos de 2018, han atendido a 23 jóvenes. El profesional defiende un abordaje multidisciplinar con el objetivo de acompañar a la persona que lo necesita. Sobre el conflicto alrededor del consentimiento de los padres, Gómez recuerda solo un par de casos de hijos de padres separados en los que uno de los progenitores se oponía frontalmente a que su hijo recibiera tratamiento hormonal. "En estas situaciones, que son absolutamente excepcionales, acudimos al juez de menores, que resuelve teniendo en cuenta el interés del niño". Aunque reconoce que "convendría tener una legislación clara".

"Otra cuestión son los niños, cuyos padres no reconocen su transexualidad, pero, claro, estos casos no nos llegan porque el menor necesita a sus padres para ir al médico". Entonces, el facultativo pone el acento en los jóvenes que sufren disforia de género, es decir, que sufren por su condición. "Los problemas identitarios de estos jóvenes les generan trastornos anoréxicos, de conducta, de atención, hiperactividad, pérdida de rendimiento escolar, trastorno de la conducta alimenticia. Aliviamos sus síntomas normalizando su situación psicoafectiva".

Y, apostilla: "Frente a quienes teorizan que lo mejor es hacer terapias de aversión oreparativas, nosotros contestamos con nuestros resultados que aportan un clarísimo alivio de los síntomas. Las personas que nos llegan con peor situación son las que estaban haciendo terapias de reconducción".

La ayuda sanitaria que se da a estas personas está condicionada por años de reconocimiento de categorías absolutamente binarias

El facultativo aclara que las terapias de reconducción están prohibidas, por ejemplo, en la legislación valenciana de atención a los transexuales, de abril de 2017. "Si supiera que algún compañero está aplicando terapias reparativas o de reconducción lo denunciaría en el Colegio de Médicos", asegura.

Sin embargo, la postura de Gómez no es compartida por toda la profesión médica, ni por toda la sociedad. Reconoce que hay quienes "nos acusan de acoger niños homosexuales y convertirlos en transexuales a base de hacerles bloqueos y tratamientos hormonales y eso, a mi, me ofende". Considera que en este ámbito como en otros la ciencia y la naturaleza van por delante del legislador, aunque sí pide a los políticos "una normativa que de amparo al profesional médico que está utilizando los fármacos con una indicación distinta a la que figura en la ficha técnica" [en referencia al uso de bloqueadores hormonales y terapias cruzadas].

Rosa Almirall, ginecóloga de Barcelona, es otra de las pioneras en atender a personas transexuales, aunque ella prefiere hablar de "personas con identidad de género no normativo". El lenguaje en este campo es muy importante y la evolución de Almirall en la atención de estas personas también ha supuesto un proceso de aprendizaje.

Es tajante al juzgar la atención sanitaria que recibe este colectivo: "No se hace bien, se tendría que hacer mejor. La ayuda que se da a estas personas desde el ámbito sanitario está condicionada por años de reconocimiento de categorías absolutamente binarias, que no sirven para todas las personas. Hay discriminación".

Afirma que su trabajo parte "del convencimiento profundo del derecho de autodeterminación de las personas, también de los menores". En su consulta, asegura que hace trajes a medida. "Hay quien quiere tratamientos hormonales y hay quien no. Es necesario escuchar mucho a la persona y actuar según sus necesidades, lo que en muchos casos obliga a dejar a un lado los conocimientos médicos".

Las recomendaciones de la AEP y la SEEP en la atención a la diversidad de género

1. Hay que evitar una estigmatización, garantizando el acceso seguro, equitativo e integral a la atención sanitaria cuando se precise.

2. La identificación de la diversidad de género en la infancia y adolescencia se debe hacer a través de la escucha activa del propio relato del niño o niña. En este proceso el médico debe realizar un acompañamiento positivo.

3. El pediatra de Primaria debe contar con una formación específica básica sobre la diversidad de género y sobre los recursos sanitarios y sociales existentes en la zona, incluidas las asociaciones de apoyo.

4. Es responsabilidad del pediatra de Primaria la detección de los casos de sospecha de maltrato por falta de respeto en la identidad de género del menor por sus progenitores. En estos casos se debe pedir un primer apoyo de los comités de ética asistencial.

5. Debe potenciarse la participación activa del menor en las decisiones sobre su propia salud.

6. El acceso a cualquier tratamiento médico o quirúrgico requerirá, en todos los casos, la verificación de la condición de transexualidad y un despistaje de posibles patologías, que incluyan valoración endocrinológica y psicológica. Sin que estas pautas respondan a una consideración patológica de la transexualidad.

7. Los menores que soliciten tratamiento médico serán valorados por el endocrinólogo pediatra del equipo multidisciplinar. El tratamiento con anólogos de GnRH se instaurará una vez la persona haya comenzado la pubertad. La terapia cruzada, con hormonas sexuales, se recomienda instaurarla una vez el equipo multidisciplinar ha confirmado la persistencia de género, a partir de los 16 años.

8. La falta de evidencia científica impone la prudencia en el manejo de cada caso.

La identidad de género como "proceso" y no como atributo adquirido en el nacimiento

La identificación de la diversidad de género en la infancia y la adolescencia es un proceso que además de acompañamiento exige coordinación y trabajo multidisciplinar que mejore la atención y ayude a obtener mayores evidencias que a día de hoy faltan".

Esta afirmación incluida en el documento de posicionamiento de la Asociación Española de Pediatría y la Sociedad Español de Endocrinología Pediátrica es toda una declaración de intenciones en relación a la atención sanitaria que deben de recibir los niños transexuales que lo necesiten, pues se están estableciendo las bases para superar el género binario, y dar así respuesta a aquellas personas que sufren por una falta de encaje social, que, según apuntan los expertos, es lo que lleva a patologizar esta condición que, por si misma, no es una enfermedad.

Los casos de menores que llegan a las consultas de los pediatras con esta condición han aumentado, según reconocen desde la asociación científica. También han aumentado los que acuden con una identificación sexual no binaria. ¿Es que antes no existían? La respuesta mayoritaria es que ahora tienen menos problemas para hacerse visibles y manifestarse. Sin embargo, según reconocen los profesionales, queda mucho por mejorar.