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08 FEB 10 | Experiencia del Hospital de Enfermedades Infecciosas F. J. Muñiz
Brote de Dengue autóctono en el área metropolitana Buenos Aires
Se comunican los hallazgos clínicos y epidemiológicos y se analizan los factores que regularon la transmisión durante la temporada de verano de 2009.

Dres. Alfredo Seijo, Yamila Romer, Manuel Espinosa, Jessica Monroig, Sergio Giamperetti, Diego Ameri, Leslie Antonelli
MEDICINA (Buenos Aires) 2009; 69: 593-600

La ciudad de Buenos Aires y los 24 municipios del Gran Buenos Aires que la rodean, constituyen un espacio geográfico de 3833 km2 con una población de 12 millones de habitantes, que es denominada Area Metropolitana Buenos Aires, con problemas comunes para sus habitantes, entre ellos los relacionados con la salud pública. Un número importante corresponde a personas que han migrado de países vecinos y de otras provincias argentinas. Según el censo 20011 estaban empadronados 427 mil habitantes originarios de países limítrofes, en la gran mayoría de las repúblicas de Paraguay y Bolivia, pero estimaciones oficiales2 y no oficiales3 indicarían que viven entre 500 mil y 1.5 millones sólo de habitantes de origen boliviano, la mayoría radicados en el Area Metropolitana. Parte de esta población, entre fines de diciembre y febrero retornan en forma temporaria a su lugar de origen. Por otra parte, en el primer trimestre de 2009 ingresaron 1.2 millones de turistas, de los cuales 700 mil lo hicieron de países limítrofes4. Este importante movimiento poblacional es un factor de riesgo para la introducción de enfermedades transmisibles.

La primer epidemia de dengue de Argentina, de 1916, afectó la región mesopotámica, pero no se registraron casos en la ciudad de Buenos Aires5 a pesar de la circulación de Aedes aegypti presente desde por lo menos 1858, primera epidemia de fiebre amarilla, hasta la última en 18966. De manera similar, la reintroducción del virus dengue (DEN2) en el noroeste argentino en 19987 y los brotes posteriores tanto en esa región como en el nordeste, tampoco produjeron brotes en el Area Metropolitana. Hasta la actualidad han circulado en la Argentina los serotipos DEN1, DEN2 y DEN3. Desde fines de 1999 hasta abril de 2000, Paraguay presentó una epidemia por DEN1, con una tasa de incidencia de 441.8 por 100 mil habitantes8, superior a la de los países que presentaban la mayor tasa hasta ese momento. El 60% de los pacientes provenientes de Paraguay, asistidos en nuestro servicio, ingresó al Area Metropolitana en viremia9; sin embargo, un estudio posterior de seroprevalencia no indicó transmisión local10. En 2007 el mismo país tuvo un brote extendido por DEN3, y en forma similar el 68% de los pacientes presentaba viremia pero sólo se comunicó un caso autóctono11. En los últimos meses de 2008 se produjo una epidemia extendida de dengue por serotipo DEN1 en varios departamentos de la República de Bolivia, y luego en varias provincias argentinas. Como en años anteriores, a partir de enero de 2009 se produjeron casos de dengue importado en residentes de Buenos Aires, que volvían de su país o provincia de origen. En una comunicación anterior9 se había advertido sobre el riesgo de transmisión local como consecuencia del flujo migratorio, y en otro estudio se analizaron los factores que regulan esa transmisión12. El objetivo del presente trabajo es comunicar los casos de dengue asistidos por el Servicio de Zoonosis del Hospital de Infecciosas F. J. Muñiz, la zona geográfica de residencia, la relación temporal y espacial y las condiciones locales de transmisión de esta enfermedad en el Area Metropolitana, en el período enero-mayo 2009.

Materiales y métodos:

Los casos de dengue fueron definidos en:

a) caso sospechoso: paciente con fiebre de inicio agudo sin foco en vía aérea superior,
b) caso confirmado: paciente con síndrome febril agudo y detección en suero de IgM para virus dengue por enzimoinmunoensayo (ELISA), confirmado por el Instituto Nacional de Enfermedades Virales Humanas (INEVH) para descartar serorreactividad cruzada con otros flavivirus; o bien dentro de los cuatro primeros días de evolución una reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa (PCRRT)13 positiva,
c) caso autóctono (transmisión local del virus): enfermos que habían permanecido en el área en estudio en los diez días previos al comienzo de los síntomas14.

Se analizan datos clínicos y bioquímicos.

Para el análisis de la distribución geográfica y la relación temporal y espacial de la ocurrencia de casos se georreferenciaron de acuerdo a su domicilio. En los casos importados se analizó la procedencia, fecha de comienzo de los síntomas y días de viremia al ingreso a la región. En los casos autóctonos, procedencia y fecha de comienzo de síntomas.

Para el análisis de las condiciones locales de transmisión consideramos:

1) la relación de la longevidad de la hembra de A. aegypti con la duración del ciclo extrínseco en función de la temperatura media, de forma tal que si la duración del ciclo extrínseco superara la expectativa de vida del vector no se produciría la transmisión de la enfermedad. Para estimar la duración de los ciclos extrínseco y gonadotrófico, se utilizó el modelo de cinética enzimática propuesto por Sharpe y De Micheli15. Para el presente trabajo se utilizaron los datos de temperaturas medias diarias obtenidas del Servicio Meteorológico Nacional, entre el 1 de diciembre de 2008 y el 31 de mayo de 2009 y se consideró una longevidad promedio de 17 días, estimada en estudios anteriores12. Estos datos permitieron estimar variaciones temporales del riesgo de transmisión16, y realizar gráficos de probabilidades para un período determinado12,

2) se utilizaron índices de abundancia vectorial estimados previamente. En diversos trabajos se ha demostrado la circulación del vector en el Area Metropolitana entre los meses de octubre y mayo17-21,

3) el período de viremia de los casos importados se estimó conociendo el día del ingreso con el comienzo de los síntomas, considerando que la viremia empieza 48 horas antes y dura hasta cinco días posteriores al inicio de la fiebre14, 22.

Resultados:

Entre enero y abril de 2009 se asistieron 1654 pacientes, de los cuales 543 consultaron por síndrome febril agudo sospechoso de dengue. Cumplieron la definición de caso confirmado 227 enfermos (42%). De acuerdo al lugar de transmisión 122 (54.5%) fueron importados y 105 (45.5%) autóctonos.

Sexo femenino: 119 (53%). Importados femeninos: 55 (46%). Autóctonos femeninos: 64 (54%).

Edad promedio: 39 ± 16.8 años (3 a 84). Importados: promedio 37 ± 16.2 años (10 a 73). Autóctonos: promedio 41 ± 16.8 años (3 a 84).

En la Tabla 1 se observan los hallazgos clínicos más importantes.

Sobre 22 pacientes con manifestaciones hemorrágicas, 11 presentaron petequias, 1 púrpura, 8 gingivorragia o epistaxis y 1 metrorragia. Nueve de 17 pacientes con hemorragias tuvieron recuento de plaquetas normales. En todos los casos las hemorragias fueron autolimitadas y en sólo uno se asociaron a signos de alarma para dengue grave. Nueve pacientes presentaron signos de alarma para dengue grave14, 22, 23. Todos ellos tuvieron reagudización del dolor abdominal entre los días 4 y 7 de iniciada la fiebre. No se detectó extravasación plasmática (por ecografía o aumento de hematocrito), siete pacientes fueron autóctonos, dos requirieron internación y el resto fue hidratado por vía parenteral en forma ambulatoria, sin que se registraran complicaciones en los pacientes ambulatorios ni en los internados. Los casos autóctonos no tenían antecedentes de haber padecido un episodio anterior de dengue o viajado a regiones que en su momento tuvieran transmisión de la enfermedad.

TABLA 1.– Hallazgos clínicos y bioquímicos en 227 pacientes con dengue importado y autóctono (serotipo DEN1). Area Metropolitana Buenos Aires, enero-mayo 2009

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