Por qué en Sanidad todos creen que su opinión es la verdadera
Miguel Ángel Asenjo Sebastián. Profesor emérito de la Universidad de Barcelona. Miembro numerario de la Real Academia de Medicina de Cataluña. Exdirector del Hospital Clinic de Barcelona
El Médico Interactivo | 20 - marzo - 2018 1:15 pm
Al referirse al modelo sanitario y a su desarrollo pueden ser ciertas opiniones diversas porque existen cinco razones que facilitan la discrepancia, máxime en una sociedad como la nuestra, que parece más dispuesta a exagerar las diferencias que a resaltar las coincidencias y, en su caso, acordarlas, ejecutarlas, seguirlas, evaluar sus resultados, mantenerlas y, si procediese, modificarlas. Cuando la disposición es negativa, ni los hechos sirven para ponerse de acuerdo, pues como advirtió Nietzsche: “no existen hechos, sino interpretaciones”.
Las cinco razones que facilitan opiniones discrepantes son las siguientes: 1ª) La definición de salud, que la Organización Mundial de la Salud (OMS) dice que “es el completo bienestar físico, psíquico y social y no la mera ausencia de enfermedad”. Tal definición permite considerar que la salud, como la belleza, no tiene límite. 2ª) La frecuente ignorancia individual que de los cuatro determinantes de la salud: a) herencia biológica recibida, b) medio ambiente en el que se vive, c) estilo de vida personal que se practica y d) sistema sanitario del que se dispone, el que más contribuye es el estilo de vida personal, al que se atribuye una aportación a la salud colectiva superior al 40 por ciento, y apenas consume el 1,5 por ciento del gasto porque se consigue con educación sanitaria que asegura hábitos saludables tales como no fumar, no comer insano, no consumir alcohol, y si se hace, hacerlo con moderación, evitar las conductas de riesgo, conducir los vehículos de motor en buena condición física con el cinturón abrochado o el casco protector puesto y con la máxima atención, vivir sosegadamente, para lo que basta con no pretender ser el mejor de todos sino el mejor de sí mismo, lavarse las manos con frecuencia, y acciones similares sencillas y de gasto insignificante. 3ª) El imparable avance de la especialización médica que la hace más efectiva y segura, pero que comporta un aumento importante de personal y tecnología, cuya consecuencia es una considerable elevación del gasto y un cierto enlentecimiento de la resolución de los problemas por la exigencia de una compleja, difícil y no siempre efectiva coordinación. 4ª) La evidencia de que a un mayor gasto sanitario no corresponde una directa y proporcional mejora de la salud, porque el sistema sanitario, al contrario que el estilo de vida, es el que más gasto produce,pudiendo alcanzar el 90 por ciento, y es el que menos aporta a la salud colectiva, con apenas el 10 por ciento. No obstante, el hospital, que es el mayor consumidor de recursos del sistema sanitario, interviene directamente en los dos momentos más importantes y extremos de la vida: el nacimiento y la muerte; y la 5ª) y última razón, que permite tanta diversidad de opinión, es que se han llegado a identificar en el mundo hasta cincuenta y siete modelos sanitarios distintos con resultados variables que impiden conocer y, en consecuencia, decidir cuál de ellos es el mejor.
Que un mayor gasto sanitario no produce una mejor salud global de sus habitantes, utilizando como medida la esperanza de vida, lo evidencian ejemplos tales como los de Alemania, Chipre y Estados Unidos de Norteamérica. Alemania, en 2015, con un gasto sanitario por persona de 3.511 euros tuvo una esperanza de vida de 80,70 años, mientras que Chipre, con un gasto de 676 euros, que es cinco veces inferior, la superó en 1,10 años, ya que llegó a los 81,80 años. Peor y más evidente es el caso de Estados Unidos de Norteamérica, que con un gasto de 8.412 dólares por individuo y año equivalentes a 7.080 euros, la esperanza de vida de sus habitantes fue de 78,74 años. Es decir, que con un gasto por persona superior en 10 veces al de los chipriotas, los norteamericanos tienen una esperanza de vida inferior en 3,06 años. En España, con un gasto de 2.374 euros por persona y año, se alcanzó una esperanza de vida de 82,8 años. En este aspecto, nuestro modelo sanitario es muy eficiente. Y Japón, que es el país de mayor esperanza de vida del mundo, con 83,7 años, gastó 3.713 euros por persona. Es evidente que no existe relación proporcional directa entre gasto sanitario y salud y, en consecuencia, es un importante motivo facilitador de la discrepancia.
Cabe preguntarse ¿por qué los alemanes y los norteamericanos gastan tanto en Sanidad y los chipriotas tan poco? La respuesta es simple: porque tienen dinero y se lo quieren gastar en eso. Esa es la estricta verdad. Y es que, como ya he expresado otras muchas veces, y escrito, y publicado unas cuantas menos pero también muchas, el modelo sanitario y la organización sanitaria de cada país democrático es el resultado de la voluntad de sus ciudadanos, que en su condición de potenciales enfermos, obligados contribuyentes y periódicos votantes deciden con ellos (sus votos) quiénes les van a gobernar, y también saben, o deberían saber antes de otorgarles su confianza, qué tipo de modelo sanitario y organización sanitaria tendrán según quien sea el partido político que hayan elegido para velar por sus intereses. Deberían conocer también cuál será su contribución personal en forma de impuestos y cuáles sus potenciales beneficios.
Debe recordarse, al mismo tiempo, que en el curioso mercado sanitario público el médico compra, el enfermo consume y un tercero paga, lo que requiere de los médicos un extraordinario compromiso ético, un mínimo conocimiento de gestión sanitaria y cierta actitud gerencial. Más aún, en un modelo sanitario de cobertura universal y acceso gratuito como el que felizmente, y de momento, disfrutamos en España existen trece factores que modifican la demanda sanitaria que condiciona el consumo y con ello el gasto. Los cuatro primeros son: 1º) la disponibilidad de servicios, 2º) el sistema de pago, 3º) la edad de la población y 4º) la organización de la asistencia primaria; le siguen 5º) la distribución geográfica de las camas, es decir la proximidad o lejanía del hospital del domicilio del potencial usuario, 6º) el funcionamiento de los servicios centrales tales como laboratorios, radiodiagnóstico y quirófanos; en 7º) lugar están los hábitos médicos y normas sociales; 8º) la provisión de médicos, 9º) la investigación y enseñanza, 10º) el número y tamaño de hospitales privados, 11º) la vivienda, 12º) el tipo de enfermedad, ya sea aguda o crónica, y ocupa el decimotercer y último lugar, pero el más importante, la organización interna de la institución que hace que la rotación de enfermos por cama en el hospital, que es el dispositivo más costoso de todos los del sistema sanitario, sea muy diferente en unos hospitales que en otros.
La rotación, como se sabe, es el resultado de relacionar la ocupación y la estancia media que en algunos hospitales españoles, con similar complejidad, es del doble o casi el triple de unos a otros, oscilando, en el año que lo revisamos, entre un mínimo de 27,52 enfermos por cama y año de un hospital madrileño a un máximo de 55,04 que era la del Hospital Clínic de Barcelona. La consecuencia directa es que con el mismo número de camas, similar demanda e igual complejidad de la patología atendida, la lista de espera de un hospital sea más del doble que otro. Y ello sin variación de los gastos fijos que son independientes del número de enfermos atendidos y que en los hospitales públicos llegan al 80 por ciento del presupuesto de gastos debido, fundamentalmente, al abono de los salarios de la nómina de personal. Se entiende que la evaluación de sus resultados, tanto en cantidad, como en calidad y en precio, sea fundamental, pues además de abonarse con dinero que proviene de los impuestos públicos, mejora aquello que se mide, evalúa y reconoce. Tan importante como su evaluación es su difusión, pues muy pocos conocen, ni siquiera entre los propios profesionales del hospital, cuál es la rotación del suyo y menos el precio, ni tampoco la calidad que, por lo general, dicen que es excelente sin aportar datos en qué fundamentar dicha apreciación. En consecuencia, las listas de espera siempre se achacan a la falta de camas hospitalarias, sin cerciorarse previamente cuál es el promedio de estancia de quienes las ocupan y cuáles los motivos, en su caso, de su exceso. Y es que para solucionar problemas complejos como son las listas de espera, suelen proponerse soluciones simples y, por ello mismo, equivocadas, con frecuencia onerosas, muchas veces irrealizables, a menudo temporales y casi siempre inútiles. Y, por supuesto, la culpa se achaca a otros y en cadena, de abajo a arriba, hasta llegar al gobierno de la nación pasando, previamente, por la dirección de la institución, la consejería de salud y la presidencia de la Comunidad. La dirección del hospital debería ser la más interesada en evaluar minuciosamente todas las dependencias y servicios de la institución y difundir los resultados. Primero haciendo partícipes de ellos a los responsables y personal de la institución y seguidamente al público en general, particularmente al de su entorno próximo.
A los trece factores que influyen sobre la demanda, y que determinan la ocupación, deben considerarse, sobre todo, los veintitrés que afectan a la estancia media y que condicionan, como se ha escrito, la rotación hospitalaria de la que se deriva directamente el tamaño de las listas de espera que, a igual demanda y ocupación de camas, son directa e inversamente proporcionales a la magnitud de la estancia media. De esos veintitrés factores, diez la aumentan, ocho la reducen y cinco son variables. Los diez que aumentan la estancia media son: 1) mayor número de camas, 2) número más elevado de facultativos, 3) índice de mortalidad más alto 4) mayor número de enfermos por facultativo, 5) entrada de nuevos residentes 6) mayor antigüedad en la especialidad 7) existencia de programa docente, 8) mayor dotación en investigación 9) mayor porcentaje de ingresos de urgencia y 10) peor estado socioeconómico de la población. Los ocho que la disminuyen son: 1) baja dotación de camas, 2) mayor demanda, 3) mejor acceso a hospitales de crónicos, 4) elevado número de personal no médico, 5) amplia protocolización, 6) mayor actividad en consultas externas, 7) control más estricto sobre las estancias y 8) mejor dotación tecnológica. Y producen resultados variables, para completar los veintitrés que modifican el promedio de estancia, los cinco restantes que son: 1) preferencias culturales de los usuarios, 2) tipo de diagnóstico, 3) juicio clínico y hábitos médicos, 4) día de la semana del ingreso, y finalmente 5) estilo administrativo de los centros, que vuelve a ser el más importante. Todos ellos han sido analizados permanentemente en el Hospital Clínic de Barcelona que, como se ha expuesto, tenía el mejor índice de rotación de España de su categoría y cuya organización he descrito con detalle en el reciente libro (2017) titulado Una reforma hospitalaria radical y consensuada. En los países de la UE27, la estancia media por paciente oscila entre un máximo de 11,6 días en Finlandia y 5,7 en Suecia. Y el número de camas hospitalarias entre un máximo de 8,3 por mil habitantes en Alemania y 2,7 en Suecia. Claro que la mayor rotación europea, en el año que hicimos la revisión española e internacional, fue la del Hospital Karolinska sueco, con 65,59 enfermos por cama.
Las instituciones sanitarias públicas prestan los servicios que les asigna la ley. El legislador debe considerar que dichas instituciones son propiedad de sus socios que, genéricamente, constituyen la sociedad. Y así como los determinantes de la salud son los cuatro anteriormente citados, la enfermedad es la consecuencia de la interacción negativa entre: persona, medio ambiente y agente patógeno. En consecuencia, el modelo sanitario debería facilitar la siguiente actuación y en el orden que se indica por ser el más eficiente: 1) promoción de la salud de la persona a través de la educación sanitaria; 2) prevención de la enfermedad aplicando medidas que fortalezcan a la persona y hagan saludable el medio ambiente valiéndose de la Medicina preventiva; 3) mejorar el medio ambiente y debilitar el agente patógeno aplicando la Medicina laboral y 4) atender a la persona enferma por medio de la Medicina asistencial cuando ha prevalecido el agente patógeno sobre la persona. La Medicina asistencial es, con diferencia, la más onerosa para la sociedad, más apreciada por el enfermo, ya que puede salvarle la vida incluso cuando se encuentra gravemente amenazada, totalmente delegada en los profesionales sanitarios y la menos eficiente para la salud colectiva. A la aplicación de las cuatro acciones sanitarias anteriores se añaden otras dos: 5) enseñar cómo hacerlo, fomentando la docencia para formar profesionales que sepan cuidar y curar eficientemente a la persona y la ayuden a implicarse (ahora se dice empoderarla) en la mejora de su salud, y 6) investigar con la intención de hacerlo cada vez mejor, y así aplicar las enseñanzas de Rudyard Kipling que escribió poéticamente: conservo seis honestos servidores que me enseñaron todo lo que sé; sus nombres son: qué, por qué, cómo, cuándo, dónde y quién. No es otra cosa que la bella y lírica expresión del método científico expuesto por René Descartes en su libro Discurso del Método, editado, por primera vez en 1637, hace ya más de trescientos años.
Los ciudadanos son, o deberían ser, los decisores del modelo sanitario por ser sus dueños, a la vez que potenciales enfermos, seguros financiadores y autorizados votantes. No solo deberían elegir a los legisladores, sino participar en el gobierno de las instituciones sanitarias a través de su máximo órgano rector colegiado. Una posible forma operativa sería que las instituciones sanitarias, particularmente los hospitales tuvieran un órgano de gobierno formado por un Consejo de Administración y una gerencia. El Consejo estaría compuesto por nueve miembros (Theo Heimann recomienda ese número y lo razona ampliamente en unas cuantas páginas de las 756 de que consta, en su versión en castellano, su excelente libro Professional management: theory and practice) de los que cinco pertenecerían a la Administración y los cuatro restantes a la sociedad civil del entorno de la institución. El Consejo nombraría, supervisaría y, en su caso, cesaría al máximo responsable ejecutivo de la institución, que sería evaluado por sus resultados. No tiene sentido la participación ciudadana en el gobierno de las instituciones sanitarias públicas si no se miden sus resultados, incluso, y sobre todo, los individualizados de sus profesionales que permitiría retribuir por lo que hacen, como ocurre con los trasplantes que tantas alabanzas cosecha y no exclusivamente por la categoría administrativa que ostentan sin ningún otro tipo de control o evaluación. En la empresa privada, el control se encuentra en la última línea de la cuenta de resultados, pues no puede gastar más de lo que ingresa, todo lo contario que en la pública, que ingresa lo que gasta. Todo un reto gerencial y una considerable implicación ética.
El prestigioso economista Antón Costas escribe que uno de los factores que explica por qué las autoridades escogen ciertos problemas y olvidan otros es la capacidad de los economistas para medir esos problemas. Si un problema puede ser medido, continúa, se puede ejercer presión para resolverlo. A la inflación o al crecimiento se le presta más atención porque los economistas saben medirlo casi diariamente. Por el contrario, no ocurre lo mismo con la salud, la pobreza o las desigualdades. Recuerda Costas cómo Deaton, reciente premio Nobel de Economía, ha medido, al menos con el mismo cuidado que el PIB, las condiciones de vida de las personas.
La participación ciudadana, además de servir para implicarse en la gestión de tan cuantiosos recursos económicos, obligaría a medir la actividad en cantidad, calidad y precio, y debería hacer presión, por medio de la difusión mediática frecuente y reiterativa tanto en radio como en prensa escrita y, sobre todo, y casi machaconamente en televisión, particularmente en la regional y del entorno próximo. También serviría para analizar la productividad interna y la competitividad externa. Eso permitiría diferenciar lo que es ideología, que interesa a muchos, de lo que es economía, que afecta a todos, para evaluar e incentivar los resultados que, como recuerda sutilmente el Nobel de Economía Roger B Myerson, hace que alguien trabaje cuando nadie le mira, y sobre lo que Finn Kydland, también Nobel de Economía, recuerda que Cuba ha demostrado que sin incentivos no hay prosperidad porque, afirma, que lo que es de todos no es de nadie. Si una institución pública gestionada privadamente obtiene iguales o mejores resultados con un gasto menor ¿qué sentido tiene suprimir ese tipo de gestión? El sentido y la razón son exclusivamente ideológicos. La Comunidad de Madrid es, de las españolas, la segunda que menos gasto sanitario público soporta, dispone del mayor número de hospitales de alta complejidad de todas ellas y sus ciudadanos gozan de la mayor esperanza de vida de todas las regiones europeas, con 84,9 años. En consecuencia, parece más razonable mantener su modelo que obstinarse en cambiarle.
La falta de evaluación es una injusticia para los ciudadanos, potenciales enfermos y seguros contribuyentes. Lo es también para los profesionales sanitarios, pues no todos son iguales ni en su rendimiento ni en su calidad. Denota incompetencia y escasa profesionalidad de los equipos directivos y finalmente es una irresponsabilidad de los poderes públicos.
Con una gestión adecuada y evaluación objetiva, continua, disponible y difundida no todos creerían que su opinión es la verdadera a pesar de la sentencia de Nietzsche de que “no existen hechos sino interpretaciones”. En ese caso, las interpretaciones, probablemente, serían concordantes con los hechos, y la disposición a consensuar sería mayor. Estarían dispuestos a aceptar que, ya que no opinan igual, convendría opinar juntos. Y hacerlo de forma inteligente gestionando las emociones que no es otra cosa que aceptar las críticas, aprender rápidamente de los errores y permanecer atento a las necesidades de los próximos. Para opinar juntos conviene lastrar algo la memoria porque el joven y enamorado Cardenio ya decía en 1.605 en el Quijote al referirse a su amada Luscinda, “oh! memoria enemiga mortal de mi descanso”. Con ese ligero lastre aquello que a veces nos parecen agravios lo tomaríamos como sutiles discrepancias derivadas de las cinco razones que han originado los precedentes comentarios. Añádase que el refranero español, al menos tan sabio como Nietzsche, nos enseña que “hechos son amores y no buenas razones”. Y concluye, en versión libre y actualizada, que “unas veces se gana y otra se aprende”.
Tan importante es la salud que un proverbio árabe reza “quién tiene salud tiene esperanza y quien tiene esperanza lo tiene todo”. Bien merece la pena disfrutar de ella y, sobre todo, cuidarla, con ayuda de los sanitarios. Es el bien más preciado. A veces, afortunadamente pocas, el único.
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