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La controvertida hazaña sanitaria de Barack Obama
Pedro Artigas
JANO.es / ELSEVIER
13 Julio 2010

El nombre de Barack Obama será recordado en las enciclopedias por ser el primer presidente afroamericano de Estados Unidos, pero también por ser quien propició la reforma sanitaria para que todos los estadounidenses tuvieran cobertura sanitaria. El pasado 23 de marzo de 2010, firmó la denominada Ley de Protección al Paciente y Atención Asequible, un texto de más de 1.000 páginas que contiene esa reforma histórica que prometió durante su campaña electoral.

Obama dedicó la ley a su madre, que falleció por cáncer y "pasó los últimos días de su vida peleando con las compañías aseguradoras".

El Congreso estadounidense aprobó la reforma por los pelos el 21 de marzo, con 219 votos a favor y 212 en contra. De los opositores, 178 eran republicanos y 34 demócratas. Ningún congresista republicano votó a favor. Además, el presidente tuvo que garantizar en el último momento que no se financiarían abortos con fondos públicos, uno de los puntos más polémicos que representaba un escollo para sacar adelante la ley.

Se trata de una legislación que ha dividido al país en dos. Desde nuestra perspectiva europea, nos asombra que la primera potencia mundial no tenga una sanidad accesible para toda su población, pero todavía más que aproximadamente la mitad de sus ciudadanos se manifieste en contra de la universalización. En un acto dedicado a comprender qué es la reforma sanitaria estadounidense celebrado en el Colegio de Médicos de Barcelona, el Dr. Miquel Vilardell, presidente de esta institución, comentó que, “desde nuestro punto de vista, el sistema sanitario debe ser universal y equitativo, sin que nadie quede excluido; por eso nos sorprende que tantos representantes del pueblo estadounidense voten en contra de la reforma”.

Millones de personas sin cobertura

Para comprender mejor lo que significa, es necesario echar un vistazo a la situación sanitaria de Estados Unidos. Disponer de cobertura médica ha sido hasta ahora algo voluntario. Lo habitual es que las empresas ofrezcan a sus trabajadores un seguro médico que costean en parte. De los aproximadamente 300 millones de habitantes, el 52% de la población dispone de seguro a través de la empresa en que trabajan. El 14% lo tiene a través de Medicare, que es el programa gubernamental que proporciona cobertura a las personas de 65 años o más (ver recuadro). El 13% es beneficiario de Medicaid, el programa gubernamental dirigido a las personas y familias con bajos recursos económicos. A su vez, un 5% de los estadounidenses tienen únicamente un seguro privado que pagan íntegramente. El 15% restante, que equivale a algo más de 45 millones de personas, no tiene ningún tipo de cobertura. De ellas, 8,1 millones son niños. En caso de enfermar, toda la atención recibida y los tratamientos necesarios deben pagarlos de su bolsillo. Así, es fácil imaginar que una enfermedad grave conduzca a la ruina a una familia, algo impensable en un sistema sanitario como el español.

Además, la cifra de habitantes sin seguro médico está en aumento, tal como señala el Prof. Pere Ibern del Departamento de Economía y Empresa de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona. Entre 2004 y 2008, esa cifra aumentó en 2,7 millones de personas. Sin embargo, para este experto el problema no solamente reside en la población no asegurada, puesto que muchos de los asegurados también tienen problemas para que sus compañías cubran prestaciones concretas por enfermedades que generan un alto coste. “Las probabilidades de arruinarse debido a una enfermedad grave —apunta— son muy superiores en Estados Unidos que en cualquier otro país desarrollado”.

El polémico cineasta Michael Moore, en su documental Sicko (2007), trató de mostrar esta realidad. Apuntaba que la película no está dedicada a los cerca de 50 millones de norteamericanos sin seguro, sino a los otros 250 que creen estar bien cubiertos. “A pesar de que cada uno de estos contribuyentes paga alrededor de 2.000 dólares anuales por medio de deducciones salariales, en buena parte de los casos los tratamientos les son denegados cuando los necesitan”, dice Moore. Éste es uno de los aspectos que la reforma de Obama tratará de resolver.

Por otro lado, el Prof. Ibern, también miembro del Centro de Investigación en Economía y Salud (CRES), pone de manifiesto el enorme gasto que genera la atención sanitaria en Estados Unidos. Según datos de 2009, el gasto sanitario per cápita en el país norteamericano ascendió a 8.047 dólares, una cifra que casi quintuplica, por ejemplo, el gasto per cápita de Cataluña, incluyendo sanidad pública y privada, que en 2008 fue el equivalente a 1.815 dólares.

Además, se trata de una cifra en aumento que, de no poner medidas para controlarla, podría llegar a los 13.300 dólares por habitante en el año 2019 y representaría el 19,3% del PIB de Estados Unidos.

Seguro obligatorio, clave fundamental de la reforma

Pero la nueva ley no hará que su sistema sanitario se parezca al que disfrutamos los españoles y los países de nuestro entorno.

La reforma sanitaria estadounidense es una ley muy compleja que introduce muchísimos cambios, pero de todos ellos tal vez el principal es la obligatoriedad de tener un seguro médico. A partir de 2014, toda aquella persona que carezca de seguro será penalizada. Las multas individuales serán cada año de 95 dólares o de hasta el 1% de sus ingresos —la cifra que sea más alta—. En 2016, ascenderán a 695 dólares o al 2,5% de los ingresos. El límite para las familias se establecerá en 2.085 dólares.

Del mismo modo, se penalizará a las empresas que no proporcionen a sus empleados seguros médicos asequibles. Las multas podrán ser de 2.000 dólares por empleado para aquellos empresarios que tengan en nómina a más de 50 trabajadores. No obstante, según datos de 2008, el 95% de las empresas con al menos 50 empleados ofrecía seguro médico.

¿Qué pasa con los estadounidenses que tienen pocos recursos? La población más pobre se puede acoger a Medicaid que, como hemos visto, cubre en la actualidad al 13% de la población. Por un lado, lo que va a hacer el Gobierno estadounidense es ampliar esta cobertura, de la que podrán beneficiarse aquellas personas cuyos ingresos se sitúen por debajo del 133% de la línea de pobreza. Ahora solamente quienes están por debajo del umbral de la pobreza pueden beneficiarse de este programa público, lo que implica que muchos más millones de habitantes pertenecerán a Medicaid a partir de 2014. Por otro lado, aquellas personas y familias que no estén encuadradas por debajo del umbral de pobreza pero que dispongan de pocos recursos económicos, podrán optar a subsidios, de modo que parte de su póliza de seguro será subvencionada por el Gobierno.

Para facilitar la elección de seguro médico, se creará una institución nueva. Llamada Exchange, es una especie de mercado que mostrará en conjunto las ofertas de las aseguradoras privadas, de manera que todo el mundo que no tenga seguro médico a través de la empresa donde trabaja podrá buscar, comparar y contratar la póliza que más le convenga.

Pere Ibern, profesor de economía y empresa: “Los sistemas europeos se fundamentan en facilitar el acceso según la necesidad, mientras que el norteamericano mantiene como principio la disponibilidad para pagar.”

Desestimado el seguro del gobierno

Una de las propuestas de Obama era que, en el marco de Exchange, existiera también una opción pública. “Se trataba de un seguro ofrecido por el propio Gobierno como alternativa a los productos de las aseguradoras privadas —explica el Prof. Ibern—. La idea era que esta opción pública ejerciera presión a la baja sobre los precios de las compañías privadas, pero suscitó gran rechazo por parte de éstas y finalmente se suprimió del texto”.

Todas estas medidas darán lugar a que alrededor de 32 millones de estadounidenses que carecen de seguro médico lo tengan dentro de unos años. Pese a todo, se estima que en 2019 seguirá habiendo 12 millones de personas sin cobertura, buena parte de ellas inmigrantes ilegales que no podrán optar a Medicaid ni a los subsidios, así como gente que renunciará a Medicaid, que preferirá pagar las multas o que estará exenta de pagar esas penalizaciones en determinados casos —debido a los costes del seguro en función de su renta o incluso por motivos religiosos—. De ahí que la universalidad quede todavía muy lejos.

Control sobre las aseguradoras

Tal vez muchos de los que han optado por no contratar hasta ahora ningún seguro sean personas jóvenes que piensan que, por su edad, las probabilidades de enfermar gravemente y de requerir asistencia médica costosa son pocas. Muchos saben que, cuando se trata de recibir atención, las compañías aseguradoras pueden hacer uso de todo tipo de artimañas para no cubrir las prestaciones más onerosas. Al fin y al cabo, el ánimo de lucro es lo que mueve a las compañías aseguradoras privadas. La reforma de Obama pretende defender los derechos de los asegurados, aunque está por ver de qué modo lo conseguirá.

El 23 de septiembre de 2010, cuando se cumplan los 6 meses desde la firma de la ley, las compañías aseguradoras tendrán prohibido discriminar a cualquier individuo menor de 19 años basándose en enfermedades médicas preexistentes. Es uno de los primeros pasos. Con la misma fecha, se prohibirá que las compañías carguen con copagos los cuidados preventivos y los chequeos médicos en cualquiera de sus nuevos planes de seguro. Asimismo, no podrán dar de baja a sus asegurados cuando estén enfermos.

A partir de 2011 se obligará a las compañías a destinar un porcentaje de los extras que pagan algunos de sus asegurados a la asistencia sanitaria o a la mejora de la calidad asistencial. En caso contrario, deberán reembolsar la diferencia a sus clientes.

Como la mayor parte de los cambios más importantes, las medidas que tendrán mayor impacto en el control sobre las aseguradoras comienzan a partir de 2014. Se prohibirá entonces que se discrimine o cobre más a cualquier persona por el hecho de que presente enfermedades médicas preexistentes. Tampoco podrán establecer límites de gastos anuales.

Prevención, investigación, dependencia

La obligatoriedad de tener un seguro y la regularización de las prácticas de las aseguradoras son quizás los aspectos más llamativos de la reforma, pero las 1.000 páginas de la ley contemplan otras cuestiones.

Por ejemplo, se hace un esfuerzo notable en la prevención. Con carácter inmediato, tras la firma de Obama, se crearon grupos de trabajo para desarrollar, actualizar y divulgar recomendaciones basadas en la evidencia sobre el uso de los servicios de prevención clínicos y comunitarios. A partir de septiembre se pondrá en marcha un programa de crédito temporal que estimule la inversión privada en nuevas terapias para el tratamiento y la prevención de enfermedades. Con la intención de favorecer a la industria farmacéutica innovadora, la FDA garantiza el uso exclusivo de medicamentos biológicos durante 12 años antes de que puedan desarrollarse biosimilares. También se exigirá a las cadenas de restaurantes y venta de alimentos con más de 20 localizaciones mostrar públicamente el contenido calórico de sus comidas en los menús o máquinas expendedoras y, además, se les podrá requerir información adicional sobre el contenido en grasas saturadas, carbohidratos o sodio.

Según el Prof. Pere Ibern, existe un tema de gran interés que apenas se ha publicitado, el de la dependencia: “Uno de los aspectos menos difundidos de la ley es que se introduce un seguro de dependencia singular, un sistema de seguro público voluntario al que podrán contribuir las personas en activo y, después de 5 años contribuyendo, recibir prestaciones, que serán en forma de prestación económica de 50 dólares diarios, en el caso de ser dependientes. Es un cambio radical desconocido hasta ahora, un seguro público basado en la voluntariedad cuya existencia desconoce gran parte de la población, aunque será necesario entender con mayor detalle su aplicación y ver cómo se traduce a la práctica”.

El coste de la reforma

Uno de los aspectos que se han criticado de la ley es el coste que generará la reforma. La Oficina Presupuestaria del Congreso estimó que ascendería a 931.000 millones de dólares en la primera década. No obstante, también calcula que reducirá el déficit en 143.000 millones en ese mismo tiempo —así como en 1,3 billones en la segunda década— en comparación con la legislación actual. Según los expertos, es difícil imaginar un escenario en el que una reforma sanitaria que aumenta la cobertura sea capaz al mismo tiempo de reducir el dé- ficit. “Es evidente que supondrá un coste y la administración Obama es consciente de ello —señala el Prof. Ibern—. Pero también hay margen para que no sea tan enorme. Esto tiene que ver con la capacidad de reforma administrativa de los programas públicos (Medicaid y Medicare), con su capacidad para disminuir el fraude y el derroche y, sobre todo, con el cambio organizativo que debe producirse en la sanidad norteamericana, al cual la ley dedica buena parte de sus artículos. Ese cambio organizativo significa modificar los incentivos y la forma en que se paga a los médicos y los hospitales, evitando pagarles por volumen para pagar en función de los resultados que se obtengan, con el fin de promover la calidad”.

La postura de los médicos

Igual que la del resto de la población, la opinión de los médicos está dividida. El Dr. Xavier Pi-Sunyer, profesor de Medicina de la Universidad de Columbia, afincado en Nueva York desde hace décadas y con nacionalidad estadounidense, explica que, “en general, los médicos de atención primaria han estado a favor de la reforma, ya que muchas personas a las que atienden carecen de dinero para poder pagar las pruebas y tratamientos que necesitan. La reforma ayudará a resolver este problema”. Sin embargo, sucede al contrario con los especialistas. “La mayor parte se ha declarado en contra, principalmente por dos motivos —apunta—. En primer lugar, piensan que se les reducirá el sueldo, que se les rebajará la cantidad de dinero que se les paga por intervención. Y en segundo lugar, piensan que la reforma hará que haya más médicos de atención primaria y menos especialistas, lo que aumentará su carga de trabajo.”

Xavier Pi-Sunyer, profesor de Medicina de la Universidad de Columbia: “Mientras que los médicos de atención primaria de Estados Unidos están a favor de la reforma, la mayor parte de los especialistas creen que se les rebajará la cantidad de dinero que reciben por intervención y que aumentará su carga de trabajo”.

Atentado a la libertad individual

Además de la ajustada votación en el Congreso, aproximadamente la mitad de la población estadounidense se ha manifestado en contra de la reforma. El concepto de libertad instalado en la mentalidad colectiva del pueblo estadounidense es el meollo de la cuestión. Tal como explica la socióloga Imma Tubella, catedrática de Teoría de la Comunicación y rectora de la Universidad Abierta de Cataluña, “la reforma sanitaria ha sido comparada por la población de Estados Unidos con el estado del bienestar europeo, algo que rechazan e incluso odian”.

“La soberanía individual, con la mínima intervención posible del Estado —añade—, forma parte de los valores fundacionales de Estados Unidos. Los ciudadanos creen que una reforma sanitaria como ésta proporciona demasiado poder al Estado, lo cual constituye un atentado a la libertad individual. La mentalidad típica estadounidense considera que cada uno debe ganarse lo que tiene con su propio trabajo, su actitud y sus posibilidades. Muchos norteamericanos piensan que si uno es pobre se debe a que no ha querido trabajar. Sobre este tema, los estadounidenses son muy estrictos. Se rechaza al que no se esfuerza, al que no trabaja, y no se soporta a aquellos que buscan vivir del subsidio o recurrir a Medicaid.”

En la misma línea, el Prof. Ibern apunta que la oposición de gran parte de la ciudadanía a la reforma de Obama tiene mucho que ver con valores y con ideología. “Se rechaza el hecho de que el Gobierno introduzca una obligatoriedad sobre las personas y las empresas —afirma—. Pero más allá de esa obligación, se trata de un rechazo ideológico al papel del Estado por encima del individuo. Personalmente, pienso que lo que quiere el Gobierno estadounidense es corregir lo que el mercado no puede resolver: que todos puedan acceder a la adquisición de una póliza de seguro médico. De ahí que se imponga la obligatoriedad. Los defensores de los valores individuales frente al Estado, precisamente, son los que deben entender que existe un problema importante, que es ese 15% de población no asegurada.”

La reforma sanitaria estadounidense, en opinión de este experto, tiene mucho camino por recorrer. Por la idiosincrasia norteamericana, es imposible pensar, hoy por hoy, que Estados Unidos cuente con un sistema sanitario parecido al de la mayor parte de los países europeos. Es una reforma histórica que está dando sus primeros pasos, tras superar muchos obstáculos, hacia un futuro en el que muchos aspectos son todavía inciertos. Pero son unos primeros pasos decisivos para corregir ese gran problema que consiste en tener en el país millones de personas sin cobertura médica. Por ello, el Dr. Pi-Sunyer se declara optimista. “Unos 45 millones de estadounidenses no están asegurados, en gran parte gente con pocos recursos económicos y grandes dificultades para pagar la asistencia médica cuando la necesitan. Esto motiva que muchas veces acudan al médico con enfermedades en fases avanzadas. La reforma ayudará a que esos 45 millones de personas accedan a la asistencia médica y eso beneficiará a toda la población. Pienso que por ello, y por otras cosas, la reforma sanitaria es positiva para toda la comunidad.”


MEDICARE Y MEDICAID

Son dos programas gubernamentales de Estados Unidos para proporcionar servicios médicos y sanitarios a grupos de población específicos.

Medicare es el programa destinado a proporcionar cobertura a las personas de 65 años o más, además de otras que cumplan criterios especiales. en 2008 daba servicio a más de 44 millones de personas, con un coste anual de 432.000 millones de dólares, lo que representa el 3,2% del PIB.

Medicare se creó en 1965, cuando el presidente Lyndon B. Johnson firmó el Acta de Seguridad Social, en una ceremonia en la que el ex presidente Harry Truman se convirtió en el primer beneficiario del programa.

Está administrado por los centros de Servicios Medicare y Medicaid. Pueden acceder al programa todas las personas de 65 o más años que hayan sido residentes legales en el país al menos durante 5 años, aunque si ni ellos ni sus cónyuges han pagado los impuestos de Medicare durante un mínimo de 10 años, deben pagar una cuota (premium) mensual para poder acceder a la asistencia.

Aunque lo financia en buena parte el Gobierno, compañías privadas ejercen como intermediarias entre el estado y los proveedores sanitarios. Medicare no implica un acceso gratuito a la sanidad y a los medicamentos, ya que existen diversos tipos de limitaciones y copagos. No obstante, según Kathleen Sebelius, secretaria del departamento de Salud y Recursos Humanos, la reforma sanitaria supondrá a los beneficiarios de Medicare mayores ahorros y un aumento de la calidad de la asistencia sanitaria, y garantizará la rendición de cuentas en todo el sistema para que los beneficiarios, sus familias y sus médicos —y no las compañías de seguros— tengan un mayor control sobre la atención sanitaria.

Medicaid, por su parte, es el programa de protección social al que pueden optar aquellas personas y familias con bajos recursos económicos, financiado por el Gobierno federal y los Gobiernos de cada estado, y administrado por estos últimos, que deciden quién es candidato a esta cobertura, así como la duración o las prestaciones. igual que Medicare, se puso en marcha en 1965.

Pueden beneficiarse de Medicaid los estadounidenses e inmigrantes residentes —y sus hijos a cargo— que demuestren tener bajos ingresos y recursos, así como personas con determinadas discapacidades. este programa es la principal fuente de financiación de servicio médico y sanitario para la población pobre de estados Unidos, cubre a 40 millones de personas y tiene un coste de 330.000 millones de dólares (2,4% del PIB). con la reforma sanitaria, unos cuantos millones más de habitantes podrán beneficiarse de Medicaid.


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