La seguridad del paciente en Atención Primaria en Europa: El Proyecto Linneaus
Septiembre 2011 - Ana Vall-llosera Moll de Alba y Meritxell Sánchez Amat, médicas de familia. Coordinadoras del Grupo de Trabajo sobre Indicadores de Seguridad del Paciente en AP; José María Valderas, médico general. Coordinador del Grupo de Investigación en Servicios y Políticas de Salud. Departamento de AP de la Universidad de Oxford. Investigador LINNEAUS
En los últimas dos décadas la publicación de diversos informes en los se que ponía de relieve la magnitud de la errores en la atención sanitaria ha determinado un punto de inflexión en la concienciación sobre la seguridad del paciente1-3. Esto se ha traducido en la puesta en marcha de numerosas iniciativas para su mejora y, paralelamente, en un creciente interés por la investigación en este campo. Sin embargo, la gran mayoría de actividades llevadas a cabo en el ámbito de la seguridad del paciente se han centrado hasta la fecha en la atención hospitalaria. Así, se han conseguido abordar los problemas de seguridad del paciente aplicando el enfoque sistémico con un énfasis progresivo en cultura de la seguridad, liderazgo y gobernanza clínica, aunque la mayoría de estas acciones se ha concentrado en hospitales y organizaciones regionales y no en el primer nivel asistencial. Otro tanto cabe predicar de su investigación. Se ignora así que es precisamente en Atención Primaria donde se producen la inmensa mayoría de los contactos de los pacientes con el sistema sanitario
Seguridad del paciente en Atención Primaria
La falta de atención sobre la seguridad del paciente en Atención Primaria (AP) se debe a diversas razones. En primer lugar, se percibe la AP como un entorno de bajo nivel tecnológico, donde la seguridad no es un problema en comparación con la mayor complejidad tecnológica del hospital. Este planteamiento ignora que aunque los riesgos puedan ser potencialmente más leves, su aplicación a una población mucho mayor hace que su impacto pueda ser muy considerable. En segundo lugar, la organización de la AP es más heterogénea; la localización de los actos médicos menos precisa (centros de salud, domicilios, consultas telefónicas) y sus atribuciones variables en distintos países dificulta la sistematización y limita la generalización de las intervenciones encaminadas a su mejora. Finalmente, las habilidades de consulta y comunicación interpersonal son particularmente críticas en la Atención Primaria. Explorar los problemas de seguridad del paciente en relación a estas habilidades plantea un reto específico.
En España, el promedio de visitas en Atención Primaria por paciente y año es de 5'74. Sin embargo, hasta hace poco existía escasa información sobre la seguridad de estos contactos. Esta carencia se ha paliado notablemente gracias al estudio APEAS5, realizado en 2007, en el que participaron 48 centros de Atención Primaria de 16 Comunidades Autónomas, cuyos profesionales recogieron en un formulario todos los posibles efectos adversos que tuvieron lugar en las consultas, por cualquier causa, durante dos semanas. La prevalencia de sucesos adversos fue de 18'63‰: 7'45‰ incidentes (problemas de seguridad que no llegan a ocasionar daño al paciente) y 10'11‰ eventos adversos (EA) con daño para el paciente, que fueron graves en el 7'3 por ciento de los casos.
Resulta pues perentorio estudiar la seguridad del paciente en el contexto específico de la Atención Primaria, no sólo por la magnitud de las cifras comentadas, sino por las particularidades de este nivel de asistencia, donde se atienden una gran variedad de procesos, muchos de los cuales se resolverían espontáneamente; y por la naturaleza de las consultas, que son cortas, se hacen en un entorno abierto sin un control exhaustivo de la situación y en el marco de un trabajo individual donde se gestiona un alto nivel de incertidumbre. Estas características hacen que las soluciones para la seguridad del paciente que se han encontrado para el nivel secundario y terciario tengan, en gran medida, una aplicabilidad limitada.
La colaboración LINNEAUS
LINNEAUS Euro-PC es una acción coordinada dentro del Séptimo Programa Marco de la Unión Europea que nace precisamente con el objetivo de paliar el déficit de actividad en seguridad del paciente en Atención Primaria y en la interacción entre Atención Primaria y secundaria en la Unión Europea. Son objetivos prioritarios la creación de una red de investigadores a nivel europeo y la difusión de experiencias de países en los que la seguridad del paciente está bien establecida a países donde el desarrollo de la seguridad del paciente es más incipiente. El proyecto LINNEAUS Euro-PC promueve la cooperación y la colaboración para intervenciones futuras a través de ensayos clínicos a gran escala en el ámbito específico de la Atención Primaria.
El proyecto se organiza en grupos de trabajo que tratan temas específicos de seguridad del paciente y que están encabezados por instituciones colaboradoras de diversos países europeos bajo el liderazgo del profesor Aneez Esmail de la Escuela de Medicina Comunitaria de la Universidad de Manchester, que se ocupa de coordinar la ejecución y organizar la transferencia de conocimiento entre los distintos grupos de trabajo y de difundir la información a nuevos colaboradores, investigadores, gestores y médicos. La plataforma web de la red (http://www.linneaus-pc.eu/ ) es esencial en este cometido y en ella se pueden encontrar recursos útiles, como una serie de presentaciones sobre el estado actual del tema y bibliografía compilada por los investigadores participantes.
El Grupo de Trabajo de la Universidad Johann Wolfgang Goethe en Frankfurt tiene como objetivo la elaboración de una taxonomía propia de la Atención Primaria que facilite la comprensión de la naturaleza y distribución de los errores que ocurren en este entorno. Aunque ha habido progresos en el desarrollo de una taxonomía para la atención sanitaria en general, no se ha establecido su utilidad en AP. La importancia de esta herramienta de clasificación radica en que permite identificar oportunidades para la mejora de la atención de los pacientes y priorizar aquellas áreas en que las necesidades sean más acuciantes. Con este trabajo se busca también colaborar en el desarrollo de sistemas de notificación en aquellos países en los que no se dispone de uno, con el propósito de obtener información comparable sobre el estado de la seguridad del paciente en Atención Primaria en el conjunto de Europa.
Otro aspecto de la seguridad del paciente que es objeto de estudio de la colaboración LINNEAUS es la cultura de la seguridad y su relación con el desempeño. Con este objetivo, la Escuela de Psicología y Medicina Comunitaria de la Universidad de Manchester persigue obtener consenso en relación a la medición de la cultura, la evaluación de las herramientas existentes y su conceptualización en los sistemas y las organizaciones europeas de Atención Primaria. Otro reto del grupo es crear indicadores sobre el desempeño específicos de la cultura de la seguridad.
Dos grupos de trabajo profundizan sobre dos de los tipos de errores más frecuentes en Atención Primaria: los errores de medicación y de diagnóstico. En el estudio APEAS la medicación estaba en relación con el 48'2 por ciento de los eventos adversos, siendo la fuente principal de factores causales de EA, aunque otros estudios señalan los errores o retrasos en el diagnóstico como causa preponderante de EA, si bien las fuentes fueron bases de datos médico-legales.
La Universidad Médica Paracelso de Salzburgo coordina el trabajo orientado a mejorar el conocimiento sobre los errores de medicación prevenibles, facilitar la puesta en común de datos epidemiológicos, identificar intervenciones efectivas y desarrollar estrategias para evaluar el impacto económico y en salud de estas intervenciones para mejorar la seguridad en la medicación.
Por otra parte, el Grupo de Investigación en Atención Sanitaria y Social de King's College de Londres se centra en mejorar la comprensión del razonamiento diagnóstico como fuente de error desde un punto de vista cognitivo. Asimismo, aborda el papel de las tecnologías de la información y comunicación en la interfaz entre cognición, diagnóstico y gestión de la información en la relación médico-paciente en las consultas.
Una de las bases de la cultura de la seguridad es el aprendizaje a partir de los errores. En Holanda, la Universidad Radboud de Nijmegen aplicará este principio a la Atención Primaria, identificando y haciendo recomendaciones sobre buenas prácticas en el análisis de eventos significativos y desarrollando herramientas para el análisis específico en Atención Primaria, sobre todo en relación con los errores de medicación.
Polonia es uno de los países europeos donde las iniciativas en relación a la seguridad del paciente se encuentran en una fase incipiente. La colaboración del equipo de la Universidad Médica de Lodz con los demás grupos de trabajo del proyecto LINNEAUS servirá de prueba piloto para introducir y difundir la seguridad del paciente en Atención Primaria en países en fases precoces de implementación.
La Sociedad Danesa para la Seguridad del Paciente se encarga de describir los procedimientos existentes para promover la participación de los pacientes en la mejora de la seguridad y difundir las mejores intervenciones al respecto.
Uno de los objetivos del programa LINNEAUS EURO-PC es ampliar la red de investigación e incorporar nuevos grupos de trabajo, especialmente de países del sur de Europa. Recientemente, el Instituto Universitario IDIAP Jordi Gol y el Instituto Universitario Avedis Donabedian-UAB han establecido en Barcelona un grupo de trabajo para la investigación sobre indicadores de la seguridad del paciente en Atención Primaria que se incorporará en breve al consorcio LINNEAUS. El primer objetivo es desarrollar consenso en Europa respecto a las características necesarias de los indicadores de seguridad en Atención Primaria, como paso previo a la identificación y evaluación sistemática de los indicadores existentes y el desarrollo de nuevos indicadores en aquellas áreas en que se identifiquen lagunas. Además de participar activamente con los otros componentes de LINNEAUS, este grupo de trabajo también pretende servir de enlace para profesionales e investigadores españoles que estén interesados en el proyecto y compartan con los propios investigadores involucrados una apuesta decidida por la seguridad de los pacientes como una prioridad en Atención Primaria.
La falta de atención sobre la seguridad del paciente en Atención Primaria (AP) se debe a diversas razones. En primer lugar, se percibe la AP como un entorno de bajo nivel tecnológico, donde la seguridad no es un problema en comparación con la mayor complejidad tecnológica del hospital. Este planteamiento ignora que aunque los riesgos puedan ser potencialmente más leves, su aplicación a una población mucho mayor hace que su impacto pueda ser muy considerable. En segundo lugar, la organización de la AP es más heterogénea; la localización de los actos médicos menos precisa (centros de salud, domicilios, consultas telefónicas) y sus atribuciones variables en distintos países dificulta la sistematización y limita la generalización de las intervenciones encaminadas a su mejora. Finalmente, las habilidades de consulta y comunicación interpersonal son particularmente críticas en la Atención Primaria. Explorar los problemas de seguridad del paciente en relación a estas habilidades plantea un reto específico.
Resulta pues perentorio estudiar la seguridad del paciente en el contexto específico de la Atención Primaria, no sólo por la magnitud de las cifras comentadas, sino por las particularidades de este nivel de asistencia, donde se atienden una gran variedad de procesos, muchos de los cuales se resolverían espontáneamente; y por la naturaleza de las consultas, que son cortas, se hacen en un entorno abierto sin un control exhaustivo de la situación y en el marco de un trabajo individual donde se gestiona un alto nivel de incertidumbre. Estas características hacen que las soluciones para la seguridad del paciente que se han encontrado para el nivel secundario y terciario tengan, en gran medida, una aplicabilidad limitada.
La colaboración LINNEAUS
LINNEAUS Euro-PC es una acción coordinada dentro del Séptimo Programa Marco de la Unión Europea que nace precisamente con el objetivo de paliar el déficit de actividad en seguridad del paciente en Atención Primaria y en la interacción entre Atención Primaria y secundaria en la Unión Europea. Son objetivos prioritarios la creación de una red de investigadores a nivel europeo y la difusión de experiencias de países en los que la seguridad del paciente está bien establecida a países donde el desarrollo de la seguridad del paciente es más incipiente. El proyecto LINNEAUS Euro-PC promueve la cooperación y la colaboración para intervenciones futuras a través de ensayos clínicos a gran escala en el ámbito específico de la Atención Primaria.
El proyecto se organiza en grupos de trabajo que tratan temas específicos de seguridad del paciente y que están encabezados por instituciones colaboradoras de diversos países europeos bajo el liderazgo del profesor Aneez Esmail de la Escuela de Medicina Comunitaria de la Universidad de Manchester, que se ocupa de coordinar la ejecución y organizar la transferencia de conocimiento entre los distintos grupos de trabajo y de difundir la información a nuevos colaboradores, investigadores, gestores y médicos. La plataforma web de la red (http://www.linneaus-pc.eu/ ) es esencial en este cometido y en ella se pueden encontrar recursos útiles, como una serie de presentaciones sobre el estado actual del tema y bibliografía compilada por los investigadores participantes.
El Grupo de Trabajo de la Universidad Johann Wolfgang Goethe en Frankfurt tiene como objetivo la elaboración de una taxonomía propia de la Atención Primaria que facilite la comprensión de la naturaleza y distribución de los errores que ocurren en este entorno. Aunque ha habido progresos en el desarrollo de una taxonomía para la atención sanitaria en general, no se ha establecido su utilidad en AP. La importancia de esta herramienta de clasificación radica en que permite identificar oportunidades para la mejora de la atención de los pacientes y priorizar aquellas áreas en que las necesidades sean más acuciantes. Con este trabajo se busca también colaborar en el desarrollo de sistemas de notificación en aquellos países en los que no se dispone de uno, con el propósito de obtener información comparable sobre el estado de la seguridad del paciente en Atención Primaria en el conjunto de Europa.
Otro aspecto de la seguridad del paciente que es objeto de estudio de la colaboración LINNEAUS es la cultura de la seguridad y su relación con el desempeño. Con este objetivo, la Escuela de Psicología y Medicina Comunitaria de la Universidad de Manchester persigue obtener consenso en relación a la medición de la cultura, la evaluación de las herramientas existentes y su conceptualización en los sistemas y las organizaciones europeas de Atención Primaria. Otro reto del grupo es crear indicadores sobre el desempeño específicos de la cultura de la seguridad.
Dos grupos de trabajo profundizan sobre dos de los tipos de errores más frecuentes en Atención Primaria: los errores de medicación y de diagnóstico. En el estudio APEAS la medicación estaba en relación con el 48'2 por ciento de los eventos adversos, siendo la fuente principal de factores causales de EA, aunque otros estudios señalan los errores o retrasos en el diagnóstico como causa preponderante de EA, si bien las fuentes fueron bases de datos médico-legales.
La Universidad Médica Paracelso de Salzburgo coordina el trabajo orientado a mejorar el conocimiento sobre los errores de medicación prevenibles, facilitar la puesta en común de datos epidemiológicos, identificar intervenciones efectivas y desarrollar estrategias para evaluar el impacto económico y en salud de estas intervenciones para mejorar la seguridad en la medicación.
Por otra parte, el Grupo de Investigación en Atención Sanitaria y Social de King's College de Londres se centra en mejorar la comprensión del razonamiento diagnóstico como fuente de error desde un punto de vista cognitivo. Asimismo, aborda el papel de las tecnologías de la información y comunicación en la interfaz entre cognición, diagnóstico y gestión de la información en la relación médico-paciente en las consultas.
Una de las bases de la cultura de la seguridad es el aprendizaje a partir de los errores. En Holanda, la Universidad Radboud de Nijmegen aplicará este principio a la Atención Primaria, identificando y haciendo recomendaciones sobre buenas prácticas en el análisis de eventos significativos y desarrollando herramientas para el análisis específico en Atención Primaria, sobre todo en relación con los errores de medicación.
Polonia es uno de los países europeos donde las iniciativas en relación a la seguridad del paciente se encuentran en una fase incipiente. La colaboración del equipo de la Universidad Médica de Lodz con los demás grupos de trabajo del proyecto LINNEAUS servirá de prueba piloto para introducir y difundir la seguridad del paciente en Atención Primaria en países en fases precoces de implementación.
La Sociedad Danesa para la Seguridad del Paciente se encarga de describir los procedimientos existentes para promover la participación de los pacientes en la mejora de la seguridad y difundir las mejores intervenciones al respecto.
Uno de los objetivos del programa LINNEAUS EURO-PC es ampliar la red de investigación e incorporar nuevos grupos de trabajo, especialmente de países del sur de Europa. Recientemente, el Instituto Universitario IDIAP Jordi Gol y el Instituto Universitario Avedis Donabedian-UAB han establecido en Barcelona un grupo de trabajo para la investigación sobre indicadores de la seguridad del paciente en Atención Primaria que se incorporará en breve al consorcio LINNEAUS. El primer objetivo es desarrollar consenso en Europa respecto a las características necesarias de los indicadores de seguridad en Atención Primaria, como paso previo a la identificación y evaluación sistemática de los indicadores existentes y el desarrollo de nuevos indicadores en aquellas áreas en que se identifiquen lagunas. Además de participar activamente con los otros componentes de LINNEAUS, este grupo de trabajo también pretende servir de enlace para profesionales e investigadores españoles que estén interesados en el proyecto y compartan con los propios investigadores involucrados una apuesta decidida por la seguridad de los pacientes como una prioridad en Atención Primaria.
Referencias
1. Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. Quality in Australian Health Care Study. Med J Aust 1995;163: 458-471.
2. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M (Eds): To Err Is Human: Building a Safer Health System (Institute of Medicine Report). Washington, DC, National Academy Press, 1999.
3. Department of Health. An organisation with a memory: report of an expert group on learning from adverse events in the NHS. London: TheStationery Office, 2000.
4. García-Armesto S, Abadía-Taira MB, Durán A, Hernández-Quevedo C, Bernal-Delgado E. Spain: Health system review. Health Systems in Transition, 2010, 12(4):1–295.
5. Aranaz J, Aibar C, Vitaller J, Mira JJ, Orozco D , Terol E, Agra Y. Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en Atención Primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
2. Kohn L, Corrigan J, Donaldson M (Eds): To Err Is Human: Building a Safer Health System (Institute of Medicine Report). Washington, DC, National Academy Press, 1999.
3. Department of Health. An organisation with a memory: report of an expert group on learning from adverse events in the NHS. London: TheStationery Office, 2000.
4. García-Armesto S, Abadía-Taira MB, Durán A, Hernández-Quevedo C, Bernal-Delgado E. Spain: Health system review. Health Systems in Transition, 2010, 12(4):1–295.
5. Aranaz J, Aibar C, Vitaller J, Mira JJ, Orozco D , Terol E, Agra Y. Estudio APEAS. Estudio sobre la seguridad de los pacientes en Atención Primaria de salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2008.
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