La aseguradora responde si limita el cuadro médico

Igualatorio Quirúrgico Médico de La Rioja deberá indemnizar una mala praxis al probarse que el enfermo no pudo elegir libremente el médico para operarse.

Soledad Valle | soledad.valle@unidadeditorial.es | 20/03/2013 00:00

La Audiencia Provincial de La Rioja ha condenado al Igualatorio Quirúrgico Médico a afrontar el pago de 18.803 euros en concepto de indemnización por la mala praxis médica que sufrió uno de sus asegurados.

El paciente fue intervenido de un problema ocular y terminó perdiendo la vista de un ojo. El fallo de la Audiencia no entra a juzgar la actuación médica, pues se parte de una condena por mala praxis, lo que se dilucida en el juicio es si la aseguradora debe hacer frente al pago de esa indemnización, para concluir que sí.

Fallo revocado
El juzgado de instancia de Haro dio la razón a la compañía sanitaria al admitir que el papel que jugó esta firma en la atención al paciente fue de "intermediación" entre el asegurado y "unos médicos y clínicas que actúan con autonomía e independencia".
De modo que, el Igualatorio Quirúrgico Médico "no presta asistencia sanitaria sino que sólo asume el gasto de la asistencia sanitaria que precisen sus asegurados".

La sentencia fue recurrido por el paciente, alegando que el contrato que tenía firmado con la compañía le permitía elegir médico de cabecera, pero no especialista, y que, en el caso de la praxis condenada, él "se puso en contacto directo con la aseguradora, que le remitió al médico y éste, a su vez, recibió la indicación de la aseguradora de trasladarlo para su intervención a la clínica en concreto donde le intervinieron". En definitiva, el demandante alega que existió una concatenación de derivaciones sobre las que no tuvo ningún poder de decisión. Algo que niega el Igualatorio Quirúrgico Médico.

Pues bien, la Audiencia acude al contrato de seguro suscrito entre las partes litigantes para encontrar las obligaciones de unos y otros. En las condiciones generales figura que la compañía "proporcionará al asegurado la asistencia médica y quirúrgica", es decir, que la función de la clínica no va a ser "de mero intermediador".

Por otro lado, el contrato recoge que "el asegurador no se hará cargo de los gastos ocasionados por la asistencia de facultativos ajenos a la entidad, ni abonará ninguna clase de honorarios [...] que no sean prestados por iniciativa exclusiva de sus propios médicos". De modo que, aunque la compañía se defienda argumentando que no tiene un cuadro médico propio, la Audiencia entiende que el paciente no tuvo libertad al elegir al médico que le iba a atender y, por tanto, la aseguradora es responsable de la praxis.

Elenco médico limitado
En la conclusión del fallo se rechazan los argumentos de la aseguradora empezando por afirmar que "no cabe duda de que la aseguradora demandada cuenta con un elenco médico limitado y concreto, en el régimen que fuere". A este listado de facultativos,"han de acudir los asegurados" y éstos médicos "son los que derivan al paciente, en caso necesario, no a la clínica u hospital que elige él libremente, sino a las clínicas u hospitales concertados con la referida entidad". Todo lo cual, deja claro, según la Audiencia, que "la libertad del asegurado no es ni mucho menos total, sino que su elección está constreñida y circunscrita a las condiciones expuestas".

En este sentido, la jurisprudencia es clara al pedir responsabilidad a la aseguradora cuando la libertad del asegurado está limitada.