Exceso de días de hospitalización en un centro médico académico
Diciembre de 2011 - Robert Paretti y Christopher Kim. Departament of Internal Medicine. MD. University of Michigan. Medical School
Los días de más pasados en el hospital son un problema global que se traduce en un mayor coste de los cuidados, enfermedad yatrogénica y pérdida de acceso. Los hospitales han implementado muchas medidas para abordar este problema, incluyendo el trabajo social, los servicios de cuidados a domicilio y la planificación del alta. Trabajos previos han identificado que entre el 10-20 por ciento de los días de hospitalización pueden ser innecesarios desde el punto de vista médico. En este artículo hemos tratado de determinar la frecuencia y motivos de los días de hospitalización innecesarios en un centro médico académico
Introducción
En EE.UU., el campo de la Medicina hospitalaria ha crecido muy rápido, estimándose que más de 30.000 profesionales practican la especialidad. Muchos centros médicos académicos han crecido para incluir dos tipos de servicios hospitalarios: (1) un equipo tradicional de médicos que comienzan su especialización, residentes y estudiantes, en los que el médico de hospital es el supervisor y (2) un equipo hospitalario no docente en eI que el médico de hospital trabaja de forma independiente para proporcionar atención directa al paciente. Este último tipo de servicio hospitalario se considera similar al modelo de práctica privada. Se ha sugerido que la asistencia única a cargo de equipos de Medicina hospitalaria puede 'agilizarse', con mejoras en eficiencias y flujos de trabajo. El objetivo de este estudio era determinar la frecuencia y las razones más comunes de retrasos en los Servicios de Medicina General en nuestro centro médico académico, y comparar los puntos de vista de los médicos en el departamento docente tradicional, en el servicio únicamente y los puntos de vista de los planificadores de alta.
Estudio
Nuestro hospital es un centro de referencia de cuidados terciarios médicos afiliados a su escuela de Medicina. El hospital cuenta con más de 600 camas para adultos y 34.000 altas anuales. Los 39 médicos de nuestro personal dan casi 10.000 de esas altas. Durante un período de dos meses en 2009, realizamos una encuesta en línea y recogimos los datos de nuestros médicos de hospital en 3.574 paciente/días y los datos de nuestros planificadores de alta en 2.502 paciente/días. De los datos de los médicos de hospital, 1.632 paciente/días fueron de servicios de residentes y 1.942 paciente/días procedían de los servicios de atención hospitalaria no docente.
Resultados
Los equipos de residentes informaron que un 11 por ciento de los días de hospitalización son innecesarios, una cifra similar al 12 por ciento señalado por los médicos que atienden a los pacientes. Nuestros planificadores de alta creyeron que únicamente el 7 por ciento de los días de hospitalización son innecesarios. Las razones comunes más citadas para días innecesarios fueron la falta de disponibilidad de alguna infraestructura para extender los cuidados, falta de preparación del paciente o la familia, retrasos en el procedimiento o en la programación de pruebas diagnósticas.
Aspectos a tener en cuenta
• Se constató que más del 10 por ciento de los días de hospitalización son innecesarios en este centro médico académico. Esta cifra es similar a los de estudios realizados previamente.
• Los médicos de hospital que trabajan de forma independiente o con médicos internistas en formación y estudiantes informaron de tasas similares de días de hospitalización en exceso. Los factores que llevan a estos días en exceso no se vieron afectados por ninguna mejora potencial en eficiencia realizada por los servicios no docentes. Futuros trabajos podrían explorar cómo mejorar la eficiencia de los servicios hospitalarios.
• Lo que constituye un día innecesario de hospitalización es subjetivo. Nuestros planificadores de alta registraron menos días excesivos de hospitalización. Otros estudios han encontrado diferencias similares en la percepción entre los diferentes proveedores de cuidados. Los trabajos futuros en este campo deben tener en cuenta las respuestas subjetivas, quizá definiendo las categorías de retrasos hospitalarios.
• El uso de una herramienta sencilla en tiempo real de recopilación de datos puede utilizarse para identificar la frecuencia y las razones del exceso de días de hospitalización. Puede obtenerse valiosa información para orientar a las administraciones hospitalarias para que se centren en la eficiencia de las operaciones clínicas.
Discusión
Incluso una revisión superficial de la literatura médica o en la prensa revela que el exceso de días de hospitalización, y por extensión el retraso en el alta hospitalaria, es un problema global que afecta a los sistemas médicos del mundo desarrollado. Tal vez el sistema de salud más conocido es el Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña, que ofrece un ejemplo de la magnitud del problema. La Oficina Nacional de Auditoría del Reino Unido informó oficialmente que los retrasos en 1998/99 se tradujeron en 2,2 millones de días de cama. En respuesta a esta crisis, el NHS desarrolló la Ley de Atención Comunitaria del año 2003, en un esfuerzo por reducir las demoras en el alta. Recalcando el fracaso de este esfuerzo, la BBC informó en 2007 de un promedio de 81 días de retraso en el alta en las áreas de los NHS Trust de Cardiff y Vale. El periódico Telegraph de Coventry informó en 2010 que "los pacientes sanos han pasado más de 228 años en espera de ser dados de alta de los hospitales desde el año 2006", mientras que el "bloqueo de camas" dio lugar a retrasos en el alta de 83.397 días.
Dejando el sensacionalismo a un lado, el problema es mundial y también claramente multifactorial en su etiología. En 1989 Selker y colaboradores publicaron un estudio sobre la epidemiología de las estancias innecesarias en un centro médico académico en los Estados Unidos. Se encontró que el 17 por ciento de los días que son innecesarios son a causa de la programación de pruebas, falta de disponibilidad de instalaciones después del alta, toma de decisiones por parte del médico, la planificación del alta y la programación de la cirugía. Estudios subsiguientes han encontrado tasas similares del 10-20 por ciento de días de hospitalización innecesaria y por razones similares.
El trabajo de Selker y otros inspiró nuestro estudio sobre cómo los médicos de hospital pueden (o no) reducir los días innecesarios de hospitalización. Mientras que el movimiento hospitalario representa una evolución espectacular en la asistencia sanitaria en los Estados Unidos, estudios como el nuestro son un oportuno recordatorio de la repercusión de los factores que no están bajo el control del médico. Dividir el concepto de exceso de días de hospitalización en "retrasos en el día de alta" y "retrasos intrahospitalarios" nos permite identificar las deficiencias específicas en el proceso de alta. Este estudio reveló que el retraso en los procedimientos de programación y las pruebas fue la razón principal de los retrasos intrahospitalarios. En consecuencia, desde entonces nos hemos centrado en diversos departamentos para reducir estos retrasos, por ejemplo, mediante la ampliación de horarios de la endoscopia en los fines de semana. Del mismo modo, se identificaron los principales factores de retraso del día del alta: la falta de instalaciones de cuidado prolongado y la disposición del paciente o la familia para el alta. Desde entonces tenemos como objetivo las instalaciones de cuidados prolongados para mejorar el flujo de alta y nuestros coordinadores de alta pueden asistir mejor a los pacientes y sus familias, para poder adelantarla.
La carga de los costos resultantes de días de hospitalización excesiva es ingente. El artículo ya aludido de la BBC calcula una cifra de 1 millón de libras al día sólo en el área de Cardiff, en Gales. En nuestro único hospital de 600 camas, los datos extrapolados muestran un exceso de 5.000 días de hospitalización. Y, lo que es igual de importante, estas camas ocupadas no están disponibles para los pacientes que requieren los servicios del hospital. A medida que el coste de los sistemas de salud nacional y mundial aumenta, con mejoras en la tecnología para prolongar la vida de una población cada vez más envejecida, se deben hacer esfuerzos para contener estos costes y recursos. No debe haber fruta más fácil de recoger que la fruta madura, que se traduce en días de hospitalización innecesaria.
En EE.UU., el campo de la Medicina hospitalaria ha crecido muy rápido, estimándose que más de 30.000 profesionales practican la especialidad. Muchos centros médicos académicos han crecido para incluir dos tipos de servicios hospitalarios: (1) un equipo tradicional de médicos que comienzan su especialización, residentes y estudiantes, en los que el médico de hospital es el supervisor y (2) un equipo hospitalario no docente en eI que el médico de hospital trabaja de forma independiente para proporcionar atención directa al paciente. Este último tipo de servicio hospitalario se considera similar al modelo de práctica privada. Se ha sugerido que la asistencia única a cargo de equipos de Medicina hospitalaria puede 'agilizarse', con mejoras en eficiencias y flujos de trabajo. El objetivo de este estudio era determinar la frecuencia y las razones más comunes de retrasos en los Servicios de Medicina General en nuestro centro médico académico, y comparar los puntos de vista de los médicos en el departamento docente tradicional, en el servicio únicamente y los puntos de vista de los planificadores de alta.
Estudio
Nuestro hospital es un centro de referencia de cuidados terciarios médicos afiliados a su escuela de Medicina. El hospital cuenta con más de 600 camas para adultos y 34.000 altas anuales. Los 39 médicos de nuestro personal dan casi 10.000 de esas altas. Durante un período de dos meses en 2009, realizamos una encuesta en línea y recogimos los datos de nuestros médicos de hospital en 3.574 paciente/días y los datos de nuestros planificadores de alta en 2.502 paciente/días. De los datos de los médicos de hospital, 1.632 paciente/días fueron de servicios de residentes y 1.942 paciente/días procedían de los servicios de atención hospitalaria no docente.
Resultados
Los equipos de residentes informaron que un 11 por ciento de los días de hospitalización son innecesarios, una cifra similar al 12 por ciento señalado por los médicos que atienden a los pacientes. Nuestros planificadores de alta creyeron que únicamente el 7 por ciento de los días de hospitalización son innecesarios. Las razones comunes más citadas para días innecesarios fueron la falta de disponibilidad de alguna infraestructura para extender los cuidados, falta de preparación del paciente o la familia, retrasos en el procedimiento o en la programación de pruebas diagnósticas.
Aspectos a tener en cuenta
• Se constató que más del 10 por ciento de los días de hospitalización son innecesarios en este centro médico académico. Esta cifra es similar a los de estudios realizados previamente.
• Los médicos de hospital que trabajan de forma independiente o con médicos internistas en formación y estudiantes informaron de tasas similares de días de hospitalización en exceso. Los factores que llevan a estos días en exceso no se vieron afectados por ninguna mejora potencial en eficiencia realizada por los servicios no docentes. Futuros trabajos podrían explorar cómo mejorar la eficiencia de los servicios hospitalarios.
• Lo que constituye un día innecesario de hospitalización es subjetivo. Nuestros planificadores de alta registraron menos días excesivos de hospitalización. Otros estudios han encontrado diferencias similares en la percepción entre los diferentes proveedores de cuidados. Los trabajos futuros en este campo deben tener en cuenta las respuestas subjetivas, quizá definiendo las categorías de retrasos hospitalarios.
• El uso de una herramienta sencilla en tiempo real de recopilación de datos puede utilizarse para identificar la frecuencia y las razones del exceso de días de hospitalización. Puede obtenerse valiosa información para orientar a las administraciones hospitalarias para que se centren en la eficiencia de las operaciones clínicas.
Discusión
Incluso una revisión superficial de la literatura médica o en la prensa revela que el exceso de días de hospitalización, y por extensión el retraso en el alta hospitalaria, es un problema global que afecta a los sistemas médicos del mundo desarrollado. Tal vez el sistema de salud más conocido es el Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña, que ofrece un ejemplo de la magnitud del problema. La Oficina Nacional de Auditoría del Reino Unido informó oficialmente que los retrasos en 1998/99 se tradujeron en 2,2 millones de días de cama. En respuesta a esta crisis, el NHS desarrolló la Ley de Atención Comunitaria del año 2003, en un esfuerzo por reducir las demoras en el alta. Recalcando el fracaso de este esfuerzo, la BBC informó en 2007 de un promedio de 81 días de retraso en el alta en las áreas de los NHS Trust de Cardiff y Vale. El periódico Telegraph de Coventry informó en 2010 que "los pacientes sanos han pasado más de 228 años en espera de ser dados de alta de los hospitales desde el año 2006", mientras que el "bloqueo de camas" dio lugar a retrasos en el alta de 83.397 días.
Dejando el sensacionalismo a un lado, el problema es mundial y también claramente multifactorial en su etiología. En 1989 Selker y colaboradores publicaron un estudio sobre la epidemiología de las estancias innecesarias en un centro médico académico en los Estados Unidos. Se encontró que el 17 por ciento de los días que son innecesarios son a causa de la programación de pruebas, falta de disponibilidad de instalaciones después del alta, toma de decisiones por parte del médico, la planificación del alta y la programación de la cirugía. Estudios subsiguientes han encontrado tasas similares del 10-20 por ciento de días de hospitalización innecesaria y por razones similares.
El trabajo de Selker y otros inspiró nuestro estudio sobre cómo los médicos de hospital pueden (o no) reducir los días innecesarios de hospitalización. Mientras que el movimiento hospitalario representa una evolución espectacular en la asistencia sanitaria en los Estados Unidos, estudios como el nuestro son un oportuno recordatorio de la repercusión de los factores que no están bajo el control del médico. Dividir el concepto de exceso de días de hospitalización en "retrasos en el día de alta" y "retrasos intrahospitalarios" nos permite identificar las deficiencias específicas en el proceso de alta. Este estudio reveló que el retraso en los procedimientos de programación y las pruebas fue la razón principal de los retrasos intrahospitalarios. En consecuencia, desde entonces nos hemos centrado en diversos departamentos para reducir estos retrasos, por ejemplo, mediante la ampliación de horarios de la endoscopia en los fines de semana. Del mismo modo, se identificaron los principales factores de retraso del día del alta: la falta de instalaciones de cuidado prolongado y la disposición del paciente o la familia para el alta. Desde entonces tenemos como objetivo las instalaciones de cuidados prolongados para mejorar el flujo de alta y nuestros coordinadores de alta pueden asistir mejor a los pacientes y sus familias, para poder adelantarla.
La carga de los costos resultantes de días de hospitalización excesiva es ingente. El artículo ya aludido de la BBC calcula una cifra de 1 millón de libras al día sólo en el área de Cardiff, en Gales. En nuestro único hospital de 600 camas, los datos extrapolados muestran un exceso de 5.000 días de hospitalización. Y, lo que es igual de importante, estas camas ocupadas no están disponibles para los pacientes que requieren los servicios del hospital. A medida que el coste de los sistemas de salud nacional y mundial aumenta, con mejoras en la tecnología para prolongar la vida de una población cada vez más envejecida, se deben hacer esfuerzos para contener estos costes y recursos. No debe haber fruta más fácil de recoger que la fruta madura, que se traduce en días de hospitalización innecesaria.
Bibliografía
1. Kim CS, Hart AL, Paretti RF, Kuhn L, Dowling AE, Benkeser JL, Spahlinger DA. Excess Hospitalization Days in an Academic Medical Center: Perceptions of Hospitalists and Discharge Plannners. Am J Manag Care. 2011;17(2):e34-e42. Available online at www.amjm.com, February 2011.
2. http://news.bbc.co.uk/2/hi/uk_news/wales/7071915.stm
3. http://www.coventrytelegraph.net/news/coventry-news/2010/08/19/shocking-cost-of-coventry-hospital-discharge-delays 9274627094627/
4. National Audit Office. Inpatient Admissions and Bed management in NHS Acute Hospitals. London: The stationery office; 2000.
5. Selker HP, Beshansky JR, Pauker SG, Kassirer JP. The epidemiology of delays in a teaching hospital. The development and use of a tool that detects unnecessary hospital days. Med Care 1989;27:112-29.
2. http://news.bbc.co.uk/2/hi/uk_news/wales/7071915.stm
3. http://www.coventrytelegraph.net/news/coventry-news/2010/08/19/shocking-cost-of-coventry-hospital-discharge-delays 9274627094627/
4. National Audit Office. Inpatient Admissions and Bed management in NHS Acute Hospitals. London: The stationery office; 2000.
5. Selker HP, Beshansky JR, Pauker SG, Kassirer JP. The epidemiology of delays in a teaching hospital. The development and use of a tool that detects unnecessary hospital days. Med Care 1989;27:112-29.
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