Sanidad autonómica a debate. La Sanidad en Castilla y León
Noviembre de 2014 - Silvia C. Carpallo
Una Sanidad marcada por el territorio y la demografía, que intenta adaptarse a los nuevos tiempos, a las nuevas necesidades, tales como la interoperabilidad de los datos clínicos o afrontar el reto de la asistencia a los enfermos crónicos y pluripatológicos. Todo ello en una época convulsa, en la que los recortes han afectado sobre todo a los recursos humanos, pero en la que también se han conseguido logros como instaurar más camas sociosanitarias. Así es hoy la Sanidad de Castilla y León, relatada por sus responsables
Demografía y territorio, esos son dos de los factores que determinan la Sanidad castellanoleonesa, principalmente, porque no es lo mismo tratar a una población de edad avanzada, en un entorno rural y con una gran dispersión, que planificar una Sanidad en una gran urbe. Pero no son los únicos datos que la caracterizan. La población de Castilla y León es de 2.519.875 ciudadanos, que se reparten entre 11 áreas de salud, 249 zonas básicas de salud y 14 hospitales/complejos asistenciales.
EL MÉDICO ha querido conocer la visión de los máximos responsables de la asistencia en esta comunidad. Con ellos hemos analizado ideas tan clave como la situación de sus presupuestos, de sus recursos humanos o de la estructura tanto de la Atención Primaria como de la Especializada. Teniendo como uno de los principales protagonistas al consejero de Sanidad, Antonio María Sáez Aguado, su primera reflexión era el destacar como puntos fuertes del sistema "la adaptación de la organización sanitaria y sus recursos a unas características de población que son bastante específicas". Igualmente citaba con especial relevancia unos recursos humanos cualificados, y "una apuesta importante por la formación de especialistas, sobre todo de médicos y en los últimos tiempos de enfermería". Mientras que como puntos débiles, al igual que otros sistemas sanitarios de nuestro territorio, tenía que hacer mención a la sostenibilidad, el peso del gasto farmacéutico debido a la gran cantidad de enfermos crónicos, y como característica concreta a Castilla y León, el retraso en la implantación de la receta electrónica. "Aquí hemos hecho una apuesta más fuerte por la historia clínica e iniciamos ahora el proyecto de receta electrónica, por lo que sí que estamos algo por detrás del conjunto del SNS".
Primaria, Especializada y continuidad
"Una organización que promueve la continuidad asistencial, que ahora estamos reforzando e impulsando, porque probablemente las mayores ineficiencias en los sistemas de salud autonómicos partan de una excesiva separación entre los dos niveles asistenciales". Así resumía el consejero la relación entre la Atención Primaria y la Especializada dentro de la Sanidad de Castilla y León, aunque también aportaba datos más específicos sobre cada uno de los niveles asistenciales.
"Tenemos la mayor red de Atención Primaria de toda España", afirmaba Sáez Aguado, destacando que un 34 por ciento de las consultas locales en Atención Primaria de España están en Castilla y León, es decir, que de unos 10.000 consultorios, 3.652 pertenecen al SACYL.
Asimismo, poniendo más cifras, existen más de 8.933 profesionales dedicados al primer nivel en esta comunidad, mientras que los recursos humanos en Especializada ascienden a 25.939, además de 314 dedicados a las emergencias sanitarias. El presupuesto destinado para Atención Primaria es del 19 por ciento, estando la media nacional en el 15, por lo que se acerca algo más al reclamado 25 por ciento que piden en conjunto todas las Sociedades de AP. "La aspiración del 25 por ciento tiene un factor que lo distorsiona, ya que el gasto de medicamentos a través de receta se contabiliza dentro de Primaria", aclaraba el consejero.
Otro factor a destacar respecto a lo especial de la Atención Primaria lo ponía sobre la mesa el director de asistencia sanitaria, José María Pino. "Si calculamos en horas de trabajo el número de horas que los médicos de Primaria tienen que gastar en las carreteras para desplazarse entre unos consultorios y otros, estamos hablando de 140 médicos, es decir, que el gasto de 140 médicos es el que estamos utilizando solo para que cada día se desplacen por el territorio los de familia".
Por su parte, el consejero insistía en que la situación demográfica y territorial también tiene su impacto en la Atención Especializada, ya que "por ejemplo, en la provincia de Soria tenemos 97.000 habitantes, y es una obligación que sea un área de salud y que tenga un hospital general, pero dimensionar un hospital así para tan poca población genera lo que se podrían considerar ineficiencias, y lo mismo ocurre en otras áreas de salud pequeñas en las que se generan estas necesidades adicionales de gasto". De hecho, y como continuaba relatando José María Pino, "según la normativa se establece que las áreas de salud deben de tener una composición de entre 200.000 y 250.000 habitantes, y nosotros sólo tendríamos cuatro áreas de salud que llegarían a esas cifras, el resto están por debajo, pero es que también es una obligación que nuestros ciudadanos tengan servicios cercanos".
En cuanto a mejoras que se han llevado a cabo en los últimos años, uno de los hitos destacados era reseñado por el gerente del SACYL, Eduardo García Prieto: las unidades de diagnóstico rápido. "Son unidades constituidas en Medicina Interna que establecen un procedimiento de atención rápido, saltándose los circuitos habituales, en aquellos casos en los que bien un médico de Primaria o un médico de Urgencias detecta un caso especialmente grave". De esta manera se cita al paciente en un periodo de 48 horas, ya que existen tiempos planificados y reservados dentro de los circuitos de citación de diagnóstico y tratamiento. En el primer año se han atendido más de 5.000 pacientes y alrededor de 1 de cada 4 eran pacientes con sospecha tumoral.
También destacaba una medida como el establecimiento de las listas de espera mediante un sistema de priorización. "El sistema de priorización existía ya en el sistema nacional. Estaba ya configurado y existía ya la clasificación entre aquellos procesos que deben ser atendidos en menos de 30 días y aquellos cuya demora no debe superar los 90, pero no se venía aplicando de una forma regular. Lo que hemos hecho es introducir estos criterios en la práctica diaria en los centros hospitalarios, para sobre todo dar una solución rápida a esas patologías graves".
El consejero añadía asimismo que "tal vez la percepción que hay de las esperas quirúrgicas no refleja la realidad. Cuando nosotros decimos que en Castilla y León la demora media es de 81 días es un dato que hay que analizar, porque es una demora media que se construye con todos los casos, cuando, por ejemplo, hace ya más de medio año que el 99 por ciento de las intervenciones con prioridad 1 se realizan en 30 días".
Cronicidad
El director de asistencia sanitaria, volviendo a referirse a la necesidad de conseguir una mayor integración y continuidad asistencial, destacaba el trabajo que se ha llevado a cabo en la realización de la Estrategia de Cronicidad aprobada en esta comunidad. "Aquí ya va para dos años que la aprobamos, y son solo cinco las CC.AA en las que hay una estrategia de cronicidad aprobada. Detrás de eso hay muchas medidas en las que se sigue avanzando, como por ejemplo las unidades de continuidad asistencial que lo que tratan es de gestionar de una forma ágil al paciente crónico dentro del hospital, teniendo como objetivo principal el que esté en el hospital el menor tiempo posible, es decir, justo el que necesite. Por lo tanto no se trata sólo de tratamientos, sino gestión del paciente dentro del hospital, lo que se traduce en reducir estancias innecesarias, duplicidades de pruebas, etc".
Además de destacar este proyecto, en lo referente a estos pacientes, Pino igualmente relataba que "hemos puesto en marcha las unidades de convalecencia sociosanitaria, que tratan de ser un elemento de descarga del hospital para aquellos pacientes ya estabilizados, por ejemplo, para una operación de cadera, ya que aunque el paciente esté estable no se le puede mandar a casa y necesita de una estructura con una atención intermedia. Hemos creado estas unidades con este fin. Por supuesto el coste de una cama de estas características es mucho más reducido". En Castilla y León el año pasado se realizaron 200.928 sesiones en hospital de día, lo que sería igual que necesitar 500 camas en régimen de hospitalización. Asimismo se realizaron 67.241 intervenciones quirúrgicas ambulatorias, equivalentes a la necesidad de 736 camas. Pese a ello, se sigue manteniendo uno de los mayores ratios de cama por habitante, ya que en este año por cada 1.000 usuarios de la Sanidad pública hay 2,67 camas hospitalarias en funcionamiento, siendo la media nacional de 2,41.
Pino continuaba explicando que otro de los temas que preocupa en lo referente a la cronicidad es la adherencia. "Tenemos un programa de mejora del tratamiento, multidisciplinar, en el que participa tanto Atención Primaria como las propias oficinas de farmacia, además de haber implicado mucho más a enfermería en el seguimiento de los pacientes polimedicados".
Igualmente, en Salud Mental, otra de las claves de la cronicidad, desde un punto de vista estratégico se ha incluido dentro de la estrategia de cronicidad. "Dentro de las patologías que en esta estrategia hemos considerado como prioritarias, que son diez, una de ellas es específicamente la mental". Así como los pacientes crónicos con carácter general suelen ser personas de edad avanzada, y polimedicados, esto no suele ocurrir en el caso de la Salud Mental, por lo que supone un criterio distinto en su abordaje y por ello queremos poner un énfasis concreto.
Un ejemplo de esta estrategia es el caso de Zamora, donde se pusieron en marcha miniresidencias con plazas específicas para Salud Mental, y fue un proyecto propuesto por los propios profesionales.
Nuevas tecnologías
Si esas son las historias de los retos conseguidos, queda por conocer la de los retos que aún están por cumplir, y tal como adelantaba el consejero, la asignatura pendiente está en las nuevas tecnologías, concretamente en la historia clínica digital y la receta electrónica. Tal y como manifestaba el director gerente del SACYL, "teníamos un punto débil importante, y era una historia clínica bastante poco desarrollada en el hospital, de hecho, había hospitales donde no existía historia clínica electrónica y teníamos además un sistema de historia clínica en Atención Primaria muy disperso. Es decir, que cada centro de salud tenía su propia historia clínica. La apuesta que hemos hecho, y que es lo que nos ha retrasado, es apostar por la creación de una historia clínica única digital (HCD) del paciente en toda la comunidad, para lo que hemos tenido que introducir, gracias al programa que nos cedieron desde el servicio de salud de Baleares, una identificación única de cada paciente. Todo esto además nos va a permitir poner en marcha dentro de poco el anillo radiológico o el anillo de UCI". Para hacer una idea de la complejidad del proceso, el director gerente del SACYL ponía de ejemplo que sería algo así como unir los datos de todos los bancos de España para unificarse en uno solo, si se tienen en cuenta sólo los datos de los pacientes de Castilla y León.
De esta manera, se está avanzando en la HCD en el hospital, que ya está implantada en un cien por cien en el primer nivel asistencial y en cinco hospitales se ha lanzado la primera versión. Se espera que al finalizar este año esté en la urgencia de todos los hospitales.
En cuanto a la receta electrónica, tal y como explicaba el director de asistencia sanitaria, su implantación ha comenzado en el mes de octubre, "y antes de finales de 2015 esperamos que esté implantada en toda la Comunidad. Nos hemos marcado como plazo el verano de 2015 para que esté implantada en toda la zona rural".
Datos económicos: presupuesto y recortes
"Si Castilla y León tuviera una estructura demográfica similar a la que existe en el resto del SNS, con los mismos grupos de edad, nosotros necesitaríamos 400 millones de euros menos para atender a esa población, eso quiere decir que estamos en un gasto eficiente", afirmaba el consejero de Sanidad.
Mientras, las cifras cuentan que el presupuesto inicial de la comunidad de Castilla y León destinado a Sanidad en 2013 era de 3.148 millones de euros, el cual en 2014 ha descendido a los 3.103 millones. "Estamos por encima del gasto medio per cápita, pero seguimos a niveles de 2008/09. Aún así para 2015 tenemos previsto que sea el primer año en el que crezca el presupuesto en Sanidad, por lo que no está previsto tomar ninguna medida adicional", comentaba Antonio María Sáez Aguado, que insistía en que "el efecto de las medidas de ajuste ha sido limitado respecto a la asistencia de los ciudadanos, pero sí que ha supuesto un gran esfuerzo a los profesionales".
Preguntando en qué se han traducido exactamente esos recortes presupuestarios, el consejero explicaba que no se han repuesto algunas jubilaciones, se han reducido las peonadas, los salarios, y se ha aumentado la jornada, de 35 a 37,5 horas, lo que supone un total de 14 jornadas trabajadas más al año, y por lo tanto, la necesidad de contratar menos sustituciones. Además se han reducido los llamados "moscosos", teniendo en cuenta que el impacto para los presupuestos de un "moscoso" para los empleados públicos es de un millón y medio de euros. "Es decir que las grandes reducciones en el capítulo 1 han venido de la reducción de sustituciones, y de cara al salario se ha compensado aumentando la jornada laboral". En 2013 se consiguió un ahorro de 42 millones en sustituciones, 9 en Primaria y 33 en Especializada.
Respecto al gasto farmacéutico, el consejero reflexiona sobre que "todo el mundo piensa en medidas como el copago, que han tenido su efecto, pero también el Real Decreto que aprobó el Gobierno incluía medidas sobre el precio", de manera que, según sus datos, el año pasado se redujo en 80 millones la factura de Farmacia. En total, el gasto farmacéutico general asciende a 335 euros por tarjeta sanitaria, pero si separamos el gasto por receta, en 2013 éste se estimaba en 527 millones de euros, es decir un 6,19 por ciento menos respecto a 2012. Y 283,4 millones en farmacia hospitalaria. Además se trata de la primera comunidad en prescripción de genéricos en cuestión de porcentaje. Igualmente se ha modificado la prestación farmacéutica de las residencias públicas a través de un programa de suministro directo de medicamentos desde el servicio de farmacia hospitalaria, con un farmacéutico de referencia para estas residencias.
"Pero también hemos reducido gastos gracias a medidas de gestión", recordaba Sáez Aguado. Estas medidas pasan por la eficiencia en el uso energético o por reducir en un 10 por ciento el coste de contratos por servicios como la seguridad.
La situación en recursos humanos
Los recursos humanos del SACYL se cuantifican en 36.309 profesionales de los cuales 22.000 tienen carrera profesional. Los mismos se distribuyen entre 9.549 licenciados especialistas, casi 17.000 profesionales sanitarios no licenciados, entre ellos, 10.032 enfermeras y matronas, más de 9.000 personas pertenecientes a la gestión y a los servicios y 177 directivos. "Es donde las medidas han afectado más directamente, pero al igual que en el sector privado se han producido despidos, en el público se ha intentado conservar el empleo pero se han tenido que tomar otrasmedidas", reconocía el consejero, que a su vez apuntaba a que "somos la comunidad que mayor proporción de su gasto destina a recursos humanos, aunque seguramente influyan todos los factores ya comentados. También contribuye a que sea un sistema que funciona mejor".
En lo referente a las tasas de Primaria, la media está en 930 tarjetas por médico de familia, concretamente varía de 1.390 en el ámbito urbano a 627 en el rural, pero ambas se posicionan por debajo de la media española que está en 1.400. En Especializada las tasas, sin embargo, sí se encuentran por encima de la media. En cuanto a objetivos a conseguir, Eduardo García Prieto señalaba que "es necesaria una mayor flexibilidad, facilitar más la movilidad de los profesionales entre centros, sin embargo, uno de los problemas es la rotación en hospitales comarcales. Parece que son hospitales de paso, y eso lo tenemos que cambiar". Igualmente el consejero apuntaba a que "falta un impulso de la gestión clínica, pero está claro que el futuro de los servicios de salud va a estar cada vez más en manos de los profesionales y debe de estarlo".
Gestión clínica e integrada
Precisamente sobre gestión clínica se centraba la conversación, y más concretamente sobre el decreto de gestión clínica que aún está pendiente de aprobación. José María Pino explicaba que "la organización aun no está madura para hacer todo lo que es necesario cambiar, pero si no empezamos no podremos hacerlo nunca". Sáez Aguado insistía en que "es un cambio más cultural que de gestión", aunque reconocía que se ha retrasado la aprobación de este real decreto, que se espera de manera inminente. "Hay que facilitar espacio y organización para que los clínicos de una manera consensuada organicen su trabajo con mayor autonomía". Tampoco es bueno que esta organización sea igual para todos. "Cada unidad y cada servicio tendrá que adaptarse a lo que suponga su trabajo, y no plantear las cosas con excesiva rigidez", sino pensar en la eficiencia según las diferentes necesidades que observen los clínicos. En definitiva, "evitar el café para todos. Somos defensores de la Sanidad pública y de que ésta pueda funcionar mejor, porque la Sanidad privada no tiene por qué funcionar mejor que la pública, todo lo contrario, ya que la pública da garantías, garantiza equidad, pero además debe de ser eficiente".
En lo referente a la Gerencia Integrada de Asistencia Sanitaria de Soria, y a lo que ha supuesto este cambio en la gestión, aunque aún no se tienen resultados más específicos, García Prieto sí comunicaba que en una encuesta realizada a los gerentes, todos aseguraban que "éste es un camino sin vuelta atrás", puesto que "la única forma que existe de gestionar es la integración". Aunque el hecho es que hay que avanzar en lo que realmente significa esa integración en la práctica. Actualmente se ha apostado por las compras centralizadas, "que es algo que sale de forma natural", pero queda pendiente la integración de los procesos, la integración asistencial. Lo que sí es cierto es que "la integración de los procesos la estamos consiguiendo de forma mayor y más rápida que en los centros no integrados"
Salud Pública, calidad y seguridad del paciente
"El debate de la Salud Pública es antiguo y es retórico, porque siempre se dice y luego se hace muy poco", comentaba el consejero. "Sabemos que hay factores de riesgo que tienen mayor influencia en la salud de la población que la propia asistencia sanitaria", por lo que en su opinión, "la promoción de la salud debe de ser una apuesta del conjunto del sistema, porque ahora mismo está más acostumbrado a que todo lo que es tecnológico e innovador, desde el punto de vista asistencial, debe irse incorporando, y hacemos pocos cambios en el peso de la Salud Pública, que a día de hoy no supera el 2 por ciento del gasto sanitario en España".
En Castilla y León, la Salud Pública se integra dentro de la estrategia de cronicidad, pero también se incluye en el Plan de Calidad, en el que, en palabras del director gerente del SACYL, "lo que hemos hecho es fomentar una política para intentar introducir una cultura de autoevaluación, una cultura de mejora continua de la calidad, y los resultados que hemos obtenido nos han permitido favorecer que todos los centros sanitarios impulsen proyectos de EFQM". Así especificaba que en estos momentos ya se ha realizado la evaluación de todos los centros sanitarios, y "hemos conseguidos que un área integrada, como es Soria, tenga el reconocimiento de 500+ en todo el área, pero en la totalidad de hospitales y centros de Atención Primaria también están todos trabajando en este proyecto".
Por último, en la vía de seguridad, fundamentalmente lo que se está haciendo es promocionar actividades seguras, activando un sistema de detección de errores en todos los centros sanitarios, además de protocolos de lavado de manos, o proyectos de bacteriemia zero dentro de las UVI, o en el caso de enfermos con catéter o de pacientes con implantación de prótesis.
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