Libertad de prescripción dentro de un contexto

El jurista reconoce al médico como el encargado de poner el contrapeso necesario entre el control del gasto sanitario y una asistencia que dé a cada paciente la atención que necesita.

Federico de Montalvo, profesor de Derecho Constitucional UPComillas (Icade) | 06/02/2017 00:00

El debate de la distribución de recursos sanitarios es siempre complejo en un sistema público como el nuestro. La inserción de la prestación sanitaria en un sistema público exige una distribución y ordenación de los recursos que supone el principal reto al que debe enfrentarse la libertad de actuación médica. El médico no es ya ese tradicional profesional liberal que responde en exclusiva al mejor interés del paciente, sino un agente público que como tal participa activamente en la distribución de los recursos públicos.

En el marco de este debate, surge una sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, del 22 de noviembre de 2016, de la que Diario Médico se ha hecho eco. En ella se condena a Muface al reintegro del gasto de farmacia durante 24 semanas del tratamiento con los medicamentos necesarios para un paciente con hepatitis C. La Sala considera que debe prevalecer el criterio de los médicos que tratan al paciente frente al que recoge la estrategia terapéutica para el uso de antivirales de acción directa en el tratamiento de la la hepatitis C (del Sistema Nacional de Salud). En concreto, sobre el periodo de tiempo durante el que debe prolongarse el tratamiento, 24 semanas frente a las 12 que recoge el plan. Así, se reprocha a la Administración que no haya acreditado que el criterio de los médicos fuera erróneo e irracional, no pudiendo prevalecer razones de ahorro económico para justificar la denegación de un tratamiento cuando ello puede incidir decisivamente en el derecho a la vida e integridad, consagrados en el artículo 15 de la Constitución Española.

La citada sentencia no supone una novedad pero sí consolida una doctrina que viene asentándose en nuestro sistema constitucional en la pugna entre la distribución de recursos sanitarios y los derechos específicos de los usuarios. Y así, si bien el Tribunal Constitucional en su sentencia 139/2016, en la que resolvía el recurso contra el polémico Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud, declaró que el legislador posee una destacada libertad de configuración del derecho a la protección de la salud, al imponer la sostenibilidad del sistema sanitario público la necesidad de adoptar medidas de racionalización del gasto sanitario necesarias en una situación caracterizada por una exigente reducción del gasto público, ello no obsta para que tal poder configurador no quede sujeto a ciertos límites.

Si bien las medidas de racionalización del gasto sanitario son siempre necesarias y los recursos limitados para atender las necesidades asistenciales, es preciso establecer también un equilibrio entre el control del gasto y la garantía de que cada uno recibe la asistencia que necesita, siendo preciso ponderar siempre dos principios: el primero, cada ciudadano debe recibir la asistencia que necesita, ni más ni menos y, el segundo, debe existir siempre margen para la libertad de prescripción.

En este sentido se debe tener en cuenta que no existe el hombre normal, lo estándar es algo conceptual, concretado en cada momento y cambiante. Como no existe la enfermedad estándar más que en los libros, cada enfermo evoluciona con su patología de modo diferente. De ahí que las medidas de racionalización, para no vulnerar la libertad de prescripción, requieran siempre de un mecanismo que permita la excepción por razones terapéuticas.

Tal mecanismo de excepción o contrapeso se ha visto reconocido por el propio Tribunal Constitucional. En su auto del 12 de diciembre de 2012, que se menciona en la sentencia del TSJ, declara que la resolución de estos conflictos exige realizar un juicio de ponderación entre el derecho a la vida e integridad, que conecta con el derecho a la salud personal, y la gestión del soporte económico que haga posible su cotidiana consecución, sin perjuicio del deber de todos los poderes públicos de garantizar a todos los ciudadanos el derecho a la protección de la salud. Tal ponderación exige colocar de un lado el interés general configurado por el beneficio económico asociado al ahorro vinculado a las medidas y, de otro, el interés general de preservar el derecho a la salud consagrado en el artículo 43 CE. Sin perjuicio de que esa contraposición también tiene proyecciones individuales, puesto que la garantía del derecho a la salud no sólo tiene una dimensión general asociada a la idea de salvaguarda de la salud pública, sino una dimensión particular conectada con la afectación del derecho a la salud individual.

Conciliar el interés general y el individual
Se reconoce, así, la facultad de los médicos de actuar como contrapeso a las decisiones públicas de racionalización del gasto en ejercicio de su libertad de actuación como garantía de la mejor protección de la salud de sus pacientes, lo que traslada la carga de la prueba a los poderes públicos. Y si éstos, como ocurre en el caso de Castilla y León, no son capaces de aportar argumentos que contrarresten las razones expresadas en el ejercicio del citado mecanismo de contrapeso, debe, necesariamente, prevalecer éste.

En definitiva, el desarrollo de la prestación de la asistencia sanitaria en un marco público de protección de la salud viene a delimitar la autonomía de actuación del médico pero conservando ésta aún un importante espacio. El médico conserva en virtud de su autonomía la facultad de actuar como contrapeso a determinadas decisiones de los poderes públicos que, pretendiendo salvaguardar el interés público, afecten singularmente a la salud concreta de un individuo.