Los fallos sobre 'cláusula suelo' afectan a los seguros de salud

Las condiciones de un contrato deben ser comprendidas por el tomador en todas sus dimensiones, no sólo desde el punto de vista gramatical, según reconoce el Supremo.

Soledad Valle. Santander | soledad.valle@unidadeditorial.es | 14/07/2017 15:00

Jorge Tomillo, catedrático de Derecho Mercantil, en una de las escalinatas del Palacio de la Magdalena de Santander. (DM)

"La época de impunidad de la gran empresa ha terminado". Esta es la lectura práctica y contundente que Jorge Tomillo Urbina, catedrático de Derecho Mercantil de la Universidad de Cantabria, hace de la jurisprudencia más reciente del Tribunal Supremo y del Tribunal de Justicia de la Unión Europea, recogida en los pronunciamiento sobre la cláusula suelo de los contratos hipotecarios privados.

¿Qué repercusiones puede tener esto en el ámbito sanitario? Muchas. Tomillo considera que "esta jurisprudencia obliga a revisar las cláusulas de los contratos de seguros sanitarios firmados con particulares. Especialmente, las más polémicas, las que establecen largos periodos de carencia para determinadas asistencias sanitarias y los cuestionarios previos de exoneración".

Criterio del Supremo

El Tribunal Supremo en su sentencia de 9 de mayo de 2013, en relación con cláusula suelohipotecaria, dijo "que no es bastante que las cláusulas de un contrato se comprendan gramaticalmente para ser ajustadas a derecho. Además, el tomador debe conocer la carga real jurídica y económica que suponen", explica.

El Supremo resuelve sobre el control de las condiciones generales de cualquier contrato firmado entre una empresa y un particular

Para cumplir con el citado criterio judicial, las compañías aseguradoras sanitarias tendrían que informar al paciente de manera suficiente sobre las condiciones de la póliza que van a firmar y, para ello, deberían utilizar "simulaciones concretas de casos prácticos, con información real, con supuestos que afectan a su vida y a sus circunstancias. Porque -insiste el profesor- la claridad gramatical ya no es suficiente. Hace falta que se informe al asegurado de las cargas y consecuencias reales y efectivas que la cláusula en concreto podría tener en su ámbito patrimonial y en su día a día".

Pero frente a esta teoría habrá quien siga sin ver la relación entre un contrato del ámbito bancario y otro del ámbito sanitario. Tomillo responde: "Es un tema extrapolable a las cláusulas de los contratos de asistencia sanitaria, porque el Supremo resuelve sobre el control de las condiciones generales de cualquier contrato entre un particular y una empresa".

La importancia del pronunciamiento judicial en esta materia se refuerza por la "brevísima" regulación que existe sobre el contrato de seguro, según el facultativo. Explica que el marco normativo de los seguros de asistencia sanitaria se concentra "en cinco líneas de la Ley de Contrato de Seguro, que llevan así desde los años 80. La consecuencia de esto es que el contrato de seguro de asistencia sanitaria se va a regir, fundamentalmente, por las cláusulas del contrato y la mayoría de ellas no son negociadas; son seriadas. Es decir, son impuestas por la compañía. Están pre-elaboradas y pre-redactadas".

Desigualdad de partida

Estas circunstancias, según apunta, producen "una situación de asimetría posicional y de debilidad o vulnerabilidad contractual y estructural", sobre la que la justicia ha empezado a intervenir para equilibrar este punto de partida desigual.

Antes de este pronunciamiento, ya existen sentencias judiciales, de tribunales y audiencias, sobre la abusividad de ciertas cláusulas.

En condenas por mala praxis, la compañía de seguros es responsable solidariamente. La cláusula que excluya esa responsabilidad es nula

"Son nulas las que establecen periodos de carencia desproporcionados en relación con el tiempo de cobertura de la póliza, aunque ésta sea prorrogable.La Dirección General de Seguros ya ha dicho que fijar un periodo de carencia de ocho meses para la asistencia sanitaria de tratamientos de Ginecología y Obstetricia en coberturas de seguros que se renuevan anualmente es abusivo. Además, en las que se establecen copagos, es decir, donde el tomador de la póliza asume el coste de una parte de la asistencia, aunque no se reconoce como una práctica abusiva por definición, puede llegar a serlo. Así, en todo caso, es una condición limitativa y, por lo tanto, la norma exige realizar una tarea de especial información al futuro asegurado".

Tomillo también hace referencia a "los problemas que plantea la exclusión de la responsabilidad solidaria de la compañía de seguros en caso de mala praxis facultativa. Si hay una condena en la que se demuestra que existió esa mala praxis del profesional, la compañía de seguros es responsable solidariamente. La cláusula que excluya esta responsabilidad es nula por abusiva. Y esto ha sido motivo de pronunciamientos judiciales recientes".

El profesor y vocal de la Comisión General de Codificación del Ministerio de Justicia, no quiere terminar la entrevista sin aclarar una importante diferencia entre el ámbito bancario y el del seguro: "La crisis puso de manifiesto quién estaba haciendo bien las cosas y quién no. La Dirección General de Seguros actuó como un buen controlador del sector".

Diez años debatiendo sobre responsabilidad sanitaria

Jorge Tomillo y Joaquín Cayón de las Cuevas, jefe de los Servicio Jurídicos de la Consejería de Sanidad de Cantabria, son los directores del curso de verano de la UIMP titulado Encuentro Interautonómico sobre protección jurídica del paciente como consumidor. En esta edición, que como las anteriores se ha celebrado en el Palacio de la Magdalena de Santander, el programa ha cumplido diez años. A este paso "vamos a tener que cambiarle el nombre, porque más que interautonómico, ya es internacional", apunta Cayón.

Del 10 al 14 de julio, por el Salón de Baile del palacio, la sala donde se ha celebrado el encuentro, han pasado el magistrado Javier Gómez Bermúdez; el bioeticista Carlos Romeo Casabona; la consejera de Sanidad del Gobierno de Cantabria, María Luisa Real González; el presidente de la Organización Médica Colegial, Serafín Romero, y la vicedecana de la Facultad de Derecho de la Universidad de Islas Baleares, Cristina Gil Membrado. Han intervenido en el curso y parte de sus aportaciones están recogidas en diariomedico.com.

Miembros de las consejerías de Sanidad de Andalucía, Cantabria y Cataluña han estado a ambos lados de la mesa de ponentes, pues una parte de los más de ochenta inscritos en el curso han intervenido con comunicaciones en el programa de la tarde. Se ha hablado del Brexit, del Obamacare, de educación sanitaria y de la regulación farmacéutica en Europa, con académicos de Estados Unidos, Canadá, México, Reino Unido y Suiza.

Diario Médico también ha tenido una participación activa en el programa con la intervención de su directora, Carmen Fernández, hablando del tratamiento de las noticias de salud en los medios de comunicación.

¿Cuál es el reto para la próxima edición? "Una participación más intensa de los facultativos clínicos, porque si tenemos que construir un sistema de regulación del acto médico, tenemos que hacerlo juristas y sanitarios", concluye Tomillo y lanza así un guante al profesional sanitario.