Los techos de gasto sanitario, "una buena idea mal ejecutada"

Un informe de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona y la London School of Economics considera que los mecanismos de control presupuestario pecan de arbitrarios y poco claro.

José A. Plaza | japlaza@unidadeditorial.es | 03/07/2017 00:00

Guillem López Casasnovas, catedrático de Economía de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona. (DM)

La Universidad Pompeu Fabra de Barcelona, en colaboración con la London School of Economics, ha redactado un extenso informe que ofrece recomendaciones para que innovación y sostenibilidad vayan de la mano en la evolución del sistema sanitario.

El trabajo, que ha contado con el patrocinio de Gilead, se suma a otros muchos que en los últimos años están poniendo sobre la mesa reflexiones encaminadas a responder una pregunta que aún no tiene respuesta consensuada: ¿cómo seleccionar y costear las innovaciones que necesita el sistema sanitario para dar respuesta a las necesidades de los pacientes?

La dicotomía entre los desarrollos innovadores de la industria y el control presupuestario de las administraciones genera un cuello de botella en el que aún está por decidir qué debe entrar, qué no, en qué orden y quién debe decidir cuándo la botella está llena o vacía. Decidir qué es verdaderamente innovador y cuándo y cómo merece entrar en el sistema es el objetivo final.

El trabajo está coordinado por Guillem López Casasnovas, economista de la salud y catedrático de la Pompeu Fabra. Entre las conclusiones más generales del informe, destacan que precio e impacto presupuestario no deben ser el único factor para decidir la inclusión de nuevos productos en el sistema sanitario; que la generación de innovaciones reales debe impulsarse mediante un sistema de incentivos, y que la coste-efectividad y la evaluación de resultado en salud no son aún protagonistas en el sistema español.

Mecanismos de ‘payback'

Entrando más en concreción, el texto señala que los mecanismos de control presupuestario introducidos en los últimos años por la Administración central pecan de "arbitrarios", y añade que los mecanismos de payback (sistema por el que las empresas deben devolver dinero a las administraciones si sobrepasan un techo de gasto previamente establecido) "son poco claros".

A juicio de los autores, el citado payback aún necesita encontrar su sitio en España: "Exenciones, desgravaciones o fondos de contingencia podrían ser necesarios para promover un acceso sostenible", dice el informe.

Con respecto a los acuerdos de riesgo compartido, cada vez más utilizados, el informe pide hacer más uso de ellos, aunque admite que el "desarrollo e impacto" de los hasta ahora utilizados a escala autonómica aún no está evaluado.

La gestión de las competencias y necesidades nacionales y autonómicas también tiene protagonismo en el informe, que pide "equilibrar los objetivos del Gobierno central con las necesidades y autonomía de las comunidades". Trabajar con medidas concretas según el presupuesto y características de cada región y desarrollar incentivos económicos individualizados para centros y servicios sanitarios "puede ser una buena vía de progreso".

Medidas adicionales

Los autores consideran que las restricciones presupuestarias y techos de gasto "pueden mejorar la sostenibilidad y la capacidad de disponer de recursos a escala macroeconómica, pero se necesitan medidas adicionales para promover su eficiencia a nivel autonómico y local".

Preguntado por DM, López-Casasnovas tiene clara su opinión sobre cómo los techos de gasto se utilizan en España: "Es una buena idea que mal ejecutada se convierte en mala. Es buena porque ayuda al control, pero mala si se aplica sólo a una parcela, a un silo, ya no del gasto sanitario, sino sólo del medicamento".

A juicio del coordinador del trabajo, la aplicación eficiente del techo de gasto "es irrealizable si no quedan claras las reglas de funcionamiento y errónea si se confunde PIB con ingresos fiscales, ya que lo relevante son éstos y no aquél".

Otro de los problemas, a su juicio, es su uso sólo en fármacos: "Es ilógico aplicarlo sólo a medicamentos, ya que no ayuda a que éstos se consideren como un factor más en la cadena de valor de la salud".

Precios VS costes

López Casasnovas insiste así en su explicación: "Su actual definición es contraria a las aplicaciones observadas para el conjunto del gasto social, que resulta en buena medida de la financiación autonómica, cuestión para la que no se aplica dicho límite. El éxito en la contención de la partida aislada, de hecho, libera recursos para las otras partidas de gasto que quizás se asignen con igual o peor eficiencia".

Habría, según añade, "una regla no discriminada de gasto, que no distingue entre los factores de precio y cantidad" -el gasto es su producto, explica el economista de la salud-. Los factores mejorables no acaban ahí: "No abordar la inflación de prescripciones puede ser incluso negativo para la salud. Deflactar precios indiscriminadamente, por su parte, castiga la innovación", continúa.

Si la regla de gasto traslada su cumplimiento al ámbito micro de la decisión clínica, como sugiere el coordinador del informe, entran en juego "la variedad de prácticas y que los precios autorizados acaban teniendo poco que ver con los costes unitarios del medicamento, debido a la presión de subastas, descuentos y devoluciones, a menudo poco transparentes".

El objetivo final en la mejora de la aplicación de los techos de gasto, y de otras decisiones que afecten a la clínica y a las finanzas, es lograr que "entre el dicho del Ministerio de Hacienda y el hecho del de Sanidad no haya tan enorme trecho", concluye López Casasnovas.

Apuesta por el modelo andaluz: PPA y subasta

El informe aconseja a España seguir el ejemplo de lo que llama modelo andaluz en cuanto a política farmacéutica se refiere. En sus recomendaciones sugiere hacer uso tanto de la prescripción por principio activo (PPA), y no por marca, como del sistema de subastas, aunque admite que, para extenderlo a escala nacional, precisaría de ciertas modificaciones.

El objetivo sería, continúa el texto, seguir potenciando una política de impulso a los medicamentos genéricos, un ámbito en el que los autores reconocen progresos en el seno del SNS, aunque matizan que aún puede fomentarse más y mejor su uso.

Mientras Andalucía se acerca al cien por cien de prescripción por PPA, la media del sistema nacional de salud es inferior. El informe considera que el mercado español de genéricos "no opera con toda la eficiencia que podría", y sugiere mejorar en la política de precios, la rapidez con la que estos fármacos entran en el sistema. Una de las opciones que los autores citan es la introducción de un extra salarial para los profesionales que prescriban bajo una serie de condiciones que impulsen los genéricos.

En cuanto a las subastas, el texto las define como "un proceso de selección de fármacos, no una subasta en sí", y defiende sus posibilidades en caso de aplicarse a escala nacional. En todo caso, reconoce que el principal problema son los desabastecimientos, "que afectaron en marzo de este año a un 27 por ciento de los fármacos".