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http://www.annals.org/content/156/2/147.abstract?aimhp
¿Qué es la atención de "gran valor" con conciencia de los costos?
37 estudios innecesarios (y su contexto clínico)
El empleo excesivo de algunas pruebas es causa del incremento de los costos en la atención médica. El American College of Physicians convocó a un grupo de expertos con el objetivo de identificar pruebas de uso frecuente que a su juicio se sobreemplean.
Dres. Qaseem A., Alguire P., Dallas P.,
Introducción
El aumento de los costos de la atención sanitaria en los EE. UU. es insostenible. En 2008, el gasto en salud fue del 16,2% del producto bruto nacional, aproximadamente U$7681 por persona. Las contribuciones de los trabajadores a las primas del seguro médico aumentaron casi el 150% en los últimos 10 años. El aumento de los costos incide sobre los presupuestos de la familia, de los trabajadores y del gobierno.
Aunque muchos factores contribuyen al aumento en los gastos de la atención sanitaria, los principales son los nuevos fármacos, dispositivos, procedimientos y pruebas. No obstante, debido a que las innovaciones biomédicas a menudo son también factores clave para la mejor evolución de los pacientes, es esencial emplear las pruebas y la tecnología médica con criterio y evaluar si los posibles beneficios justifican los costos.
¿Qué es la atención de "gran valor" con conciencia de los costos?
Es fundamental distinguir entre costo y valor. Una intervención cara puede proporcionar buen valor si sus beneficios netos (el grado en que los beneficios son mayores que los daños) son lo suficientemente importantes como para justificar los costos. Ejemplos de intervenciones caras, pero de gran valor, son el tratamiento antirretroviral para la infección por el VIH.
Otro ejemplo son los cardioversores-desfibriladores implantables para pacientes que reúnen los criterios clínicos para el tratamiento y tienen una expectativa de supervivencia razonable con buen estado funcional por más de un año. A la inversa, las intervenciones de bajo costo pueden proporcionar bajo valor si tienen poco o ningún beneficio neto.
Ejemplos de pruebas de poco costo y escaso valor son la prueba de Papanicolaou anual (en relación con la prueba efectuada cada tres años) para mujeres de bajo riesgo y la radiografía de tórax preoperatoria en personas asintomáticas y sanas. Debido a que las intervenciones caras pueden proporcionar buen valor y las intervenciones baratas pueden no proporcionarlo, los esfuerzos para controlar los costos se deben centrar sobre el valor más que sólo sobre el costo. La definición del American College of Physicians para la atención de gran valor estipula que los beneficios para la salud de una intervención justifican sus daños y sus costos.
Métodos para identificar las pruebas que los médicos deben considerar cuidadosamente para la atención de gran valor y con conciencia de los costos
El American College of Physicians convocó a un grupo de trabajo de especialistas en medicina interna con el objetivo de identificar pruebas de pesquisa y de diagnóstico frecuentes en medicina que a su juicio se sobreemplean. Los miembros del grupo de trabajo representaban diversas especialidades dentro de la medicina interna y desarrollaban su profesión en diferentes contextos y distintas ubicaciones geográficas de los EE. UU.
Tras varios procesos de selección individuales y grupales el grupo de trabajo efectuó un listado de 37 pruebas que consideró que se empleaban de una manera que no refleja una atención de gran valor y con conciencia sobre los costos y no cumplían con las recomendaciones clínicas actuales.
Principios sugeridos para proporcionar atención médica de gran valor y con conciencia de los costos
La evaluación cuidadosa de los beneficios, los daños y los costos de una prueba diagnóstica a fin de determinar su valor es esencial para conservar la calidad de la atención y al mismo tiempo reducir los costos. El empleo adecuado de las pruebas de pesquisa y las pruebas diagnósticas es un componente importante de la atención sanitaria de gran valor porque estas pruebas son una parte esencial de los costos de dicha atención.
El primer principìo general para el empleo adecuado de pruebas diagnósticas es que estas pruebas no se deben efectuar si los resultados no cambiarán el tratamiento. Por ejemplo, la radiografía de tórax cuatro semanas después del diagnóstico de neumonía en un paciente que respondió al tratamiento no afectará a éste, ya que la resolución de las anomalías radiográficas tarda 6-8 semanas. La prueba produce costos, pero no brinda beneficio al paciente.
El segundo principio general es que cuando la probabilidad de enfermedad es baja, es más probable un resultado falso-positivo que un resultado positivo verdadero. Por ejemplo, una prueba de esfuerzo positiva en un hombre de 45 años asintomático tiene más probabilidades de ser un resultado falso positivo que una prueba positiva en un hombre de 55 años con dolor torácico con el ejercicio, que cesa con el reposo. Los resultados falso positivos deben preocupar porque a menudo llevan a efectuar otros estudios, que pueden ser caros y perjudiciales. También crean ansiedad al paciente y pueden ser causa de tratamiento inadecuado.
Por último, es importante saber que el costo verdadero de una prueba incluye también los costos posteriores en los que se incurre por haberla efectuado. Por ejemplo, el resultado de una prueba de esfuerzo en un paciente asintomático quizás sea falso positivo y sea motivo de un cateterismo cardíaco, con los costos y riesgos consiguientes, pero sin beneficio demostrado. Así, una prueba aparentemente barata puede generar costos considerables debido a las pruebas, el tratamiento o el seguimiento ulteriores.
Conclusión
El objetivo de este ejercicio basado sobre el consenso fue identificar situaciones clínicas frecuentes en las que hay oportunidades para mejorar la atención y al mismo tiempo disminuir los gastos al reducir el empleo de pruebas diagnósticas innecesarias y que no mejoran la atención del paciente. El grupo de trabajo considera que en estas 37 situaciones identificadas, más pruebas, en lugar de mejorar la situación, no proporcionan más beneficio o pueden ser perjudiciales. Los autores esperan que este listado promueva el análisis y la discusión entre los profesionales, los pacientes y otros interesados acerca de cómo aplicar la tecnología médica para promover atención de alto valor y consciente de los costos.
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