Entrevista a Mariano Guerrero, secretario general de SEDISA, y a Carlos Arenas, gerente del Dpto. de Salud de Orihuela
Febrero de 2012 - Silvia C.Carpallo
La profesionalización de la gestión directiva es uno de los objetivos principales de la Sociedad Española de Directivos de la Salud, y más ahora en tiempos de crisis, donde la buena gestión de la Sanidad se ha vuelto indispensable. Mariano Guerrero, secretario de SEDISA, y Carlos Arenas, gerente del Departamento de Salud de Orihuela, analizan en sendas entrevistas cómo los gestores pueden colaborar en la sostenibilidad del sistema
Mariano Guerrero
¿En qué consiste el proyecto que está elaborando SEDISA respecto a la profesionalización de la gestión sanitaria?
No es que haya un proyecto en este momento que no se haya tenido antes, lo que tenemos es una puesta en valor de esta necesidad. SEDISA nos encargó a una serie de miembros de la junta directiva, en concreto a la doctora Tovar, al doctor Belenes y a mí como coordinador, que desarrolláramos un planteamiento de cuáles deberían ser los conocimientos y habilidades, que debería de tener un directivo sanitario para que pudiese ser considerado así. En este momento se está terminando de llevar a cabo una encuesta que se va a distribuir por todos los socios de SEDISA, para posteriormente realizar una serie de actuaciones. Entre éstas se encuentran un par de mesas redondas muy técnicas para ir recogiendo todas las opiniones de todas las personas y organizaciones, inclusive, como no, las escuelas de negocios, servicios autonómicos de salud, hospitales y el propio Ministerio de Sanidad, para que todo el mundo que tenga algo que decir al respecto, y creo que todos estos agentes tienen mucho que decir, puedan ver recogidos sus planteamientos en este proyecto; que al fin y al cabo lo que intenta poner en valor es el conocimiento y lo que han aportado los gestores sanitarios al SNS en los últimos 30 o 40 años.
¿Cuál es el principal objetivo a alcanzar a corto y a medio-largo plazo con esta idea?
Una formación reglada, al igual que la hay para especialidades concretas, cosa que no podemos decir que sea exactamente igual para los gestores sanitarios. Venimos de diferentes áreas, algunos son economistas, como en mi caso somos médicos, algunos vienen de una especialidad concreta aunque lleven años sin ejercerla, otros son enfermeros, es decir, es un campo muy variopinto. La cuestión es que en este ámbito existe la llamada libre designación, es decir, que las autoridades sanitarias en el caso de los sistemas sanitarios públicos y las personas que tiene la responsabilidad en los servicios de Sanidad privados eligen a sus directivos. Lo cual es un derecho en el que nadie tiene ninguna discusión, porque todo el mundo tiene derecho a elegir a sus directivos.
¿Cree por tanto que la gestión sanitaria está politizada?
La elección es un derecho que tiene la autoridad sanitaria, nosotros como sociedad científica lo que tenemos que hacer es aportar los conocimientos y avalar la formación que tienen que tener, pero luego el responsable político tomará la decisión que corresponda. Nosotros podemos recomendarle y orientarle, pero no limitarle. Siempre he defendido la capacidad de los políticos en la toma de decisiones y siempre he defendido que SEDISA también tiene el derecho a establecer cuál es la formación que tienen que tener los directivos. En ningún caso estamos hablando de introducir ningún criterio que ponga en duda la autoridad sanitaria.
¿Y cómo repercutiría el hecho de contar con gestores profesionales con esta formación?
Todo el mundo quiere tener a los mejores profesionales en su empresa. En los momentos actuales, hay que tener las personas que mejor puedan resolver la situación, que es compleja.
Desde su punto de vista, ¿cuál debería ser esa formación?
La formación de los gestores sanitarios está distribuida de una forma bastante poco definida, en el sentido de que hay diferentes tipos de escuelas, públicas o privadas, que desarrollan programas de formación en gestión sanitaria. Desde la llegada de Bolonia se ha producido un efecto en varios sentidos. El primero es que son las universidades las que tienen capacidad para certificar los conocimientos, y en segundo lugar que existe un proceso de normalización a través de la agencia de calidad del Ministerio de Educación. Los actuales cursos de formación de los gestores sanitarios están convergiendo a convertirse de títulos propios a títulos oficiales. Estos cursos de formación se están desarrollando ya en varias universidades, aunque no de forma extraordinaria. Estos cursos, por tanto, permiten a sus alumnos el poder desarrollar posteriormente la tesis doctoral en gestión sanitaria.
Y hablando de la situación actual, y de los recortes... ¿Cree que sobran cargos directivos dentro de los hospitales españoles?
Tengo mis dudas de que haya demasiados cargos directivos. Lo que sí creo es que hay que hacer es un análisis no solamente de los cargos directivos, sino de las plantillas en general de nuestras organizaciones. Es verdad que a lo mejor, en ciertos sitios, podrían no ser necesarios, entre comillas, algunos cargos directivos. Pero también entraría en una evaluación, que yo estoy convencido que antes o después se hará, de la situación de los recursos humanos de nuestras organizaciones, y no solo de los cargos directivos. Porque nuestras organizaciones han ido creciendo en lo que a esto respecta, en algunos casos, de manera poco lógica. Han ido apareciendo nuevos conocimientos, nuevas técnicas, pero muchas de éstas deben de sustituir a algunas de las que ya se hacían, por tanto deberían ser eliminadas de los catálogos.
Carlos Arenas
El problema de la sostenibilidad, ¿es un problema de financiación, de cómo está construida la estructura del sistema, o de ambos dos?
Es un problema de ambos dos. Por una parte porque hay una financiación sanitaria desigual, en el territorio español. Las CCAA hacen un esfuerzo financiero distinto para financiar su Sanidad y además también reciben cantidades distintas. Se da la paradoja de que la Comunidad Valenciana es la que mayor esfuerzo presupuestario, en porcentaje de su presupuesto, está haciendo para financiar la Sanidad, y es una de las que menos recibe por habitantes. Hay otras que hacen un menor esfuerzo financiero, con respecto a sus presupuestos globales, como puede ser Navarra o País Vasco, y sin embargo el coste per cápita es más alto que en el resto de comunidades. Es decir, hay un desequilibrio regional en la financiación sanitaria. Los problemas estructurales, sin embargo, van ligados a que seguimos en gran medida con una Sanidad muy burocratizada, y una estructura más de principios del s. XX que del s. XXI, que puede verse en cuestiones como el personal estatuario, estructuras rígidas, obsoletas y difíciles de modificar, que originan perversiones en el sistema.
Se habla también mucho del mal uso que hace la población, ¿pero además de la demanda, no habría que evaluar también la oferta? España financia servicios, fármacos y tecnologías que no financian países más ricos que nosotros...
Se da la paradoja de que cada CCAA en época de bonanza se lanzó a financiar distintas prestaciones. Yo voy a financiar el cambio de sexo, pues yo voy a financiar las gafas hasta tal nivel... y todo eso ha creado, desde mi punto de vista, una ruptura de la equidad territorial en España. También hay una gran variabilidad en la práctica médica según esa disponibilidad de tecnologías. Por otra parte, hay muchos estudios que demuestran que muchas intervenciones son innecesarias, pero que cuando se tiene la tecnología se tienden a hacer, lo que genera un incremento de la demanda. Demanda en parte inducida por la presión de la industria y también en cierto modo por la presión de los pacientes, pero que suele ser bien modulable por el facultativo.
Durante la I Conferencia de Sostenibilidad del SNS, Joaquín Estévez, presidente de SEDISA, presentaba un plan muy detallado para hacer sostenible el sistema, ¿podría explicarnos un poco el mismo?
Joaquín Estévez presentó una batería de medidas muy didácticas que estaban divididas en lo que podemos llamar la macro gestión, que sería lo que hay que hacer a nivel general en el SNS; la meso gestión, más a nivel de servicios regionales de Salud; y la micro gestión, que ya sería en cada centro concreto. También hay que actuar a nivel de la estructura y del proceso. Lo que llamamos la estructura es todo aquello que son los costes fijos del sistema, que serían los gastos de personal y de mantenimiento de las infraestructuras, y que es la mayor parte del gasto, alrededor del 60 por ciento. Siendo una partida tan grande, sobre todo en momentos de crisis como estos, suele ser muy fácil tirar de ella para recortar, que es lo que está pasando. Pero creo que donde realmente hay que entrar es en el control de los procesos, que es lo que siempre se ha llamado la "caja negra" del sistema sanitario, que es lo que hace el médico día a día.
Y de todas estas medidas, ¿qué pueden hacer los directivos sanitarios para contribuir a la sostenibilidad de nuestro sistema?
Los gestores, por una parte, deben hacer su papel en la gestión del día a día, que es actuar más en la meso y en la micro gestión. Somos corresponsables de que realmente nos tratemos de adaptar a los presupuestos que nos dan, controlar los procesos en nuestros centros y buscar la eficiencia, tratar de controlar la hiperinflación de pruebas o la prescripción adecuada de medicamentos. En todo ello tenemos un papel fundamental, y cuanto mejor esté formado el gestor mejor.
¿Cuáles son, por ejemplo, las medidas que ha aplicado usted en sus propios centros?
Siempre que llego a un hospital miro si en la estructura de gasto fijo hay algo que se pueda mejorar, como puede ser cómo están planificadas las guardias, en las que por ejemplo hemos eliminado algunas innecesarias, con su consiguiente ahorro. También vemos cómo está distribuido el personal para valorar el producir mejoras en la eficiencia, y por supuesto centrarnos en los procesos. Ahora mismo estamos en controlar el proceso clínico, intentado siempre implicar al profesional, porque cuando el profesional autogestiona su proceso y consigue hacerlo más eficiente, conseguimos progresos más duraderos. Se trata de reorganizar recursos para ser más eficientes, y no se recortan prestaciones de los ciudadanos, que siempre tienen que tener la máxima calidad.
¿Pero en la parte más macroeconómica que es lo que se podría o se debería de hacer?
Los gestores tenemos que asesorar a los políticos, que en definitiva son los que hacen las leyes y los que al final condicionan la macro gestión. En ese sentido los políticos muy pocas veces se han dejado asesorar por los gestores sanitarios, y ahí tenemos antecedentes como el Informe Abril, que era un informe magnífico con unas medidas muy buenas, y que sin embargo en su día no se hicieron caso. Desde mi punto de vista, primero sería importante cambiar la legislación actual en cuanto a la administración sanitaria, la Sanidad debe estar fuera del sistema burocrático y ser de gestión mucho más ágil, sin entrar en la polémica público o privada. Los trabajadores deben de tener un elevado rendimiento y que sus incentivos estén ligados al mismo y a ese buen uso de los recursos, y cuando no sea así también tengan incentivos negativos. Eso depende de un cambio nacional en cuanto a los estatutos o de decisiones valientes en cuanto al régimen jurídico del personal, como por ejemplo, pasar de estatutario a laboral. También diseñar una serie de estrategias comunes, que ahora se han fragmentado mucho, en cuanto a las competencias del Ministerio de Sanidad y del Consejo Interterritorial, como la aprobación de la entrada de fármacos o de tecnologías en el sistema. Asimismo no hay que olvidar la importancia de dar ese giro al sistema hacia la cronicidad, y por supuesto, tratar de avanzar en una equidad en la financiación regional.
¿En qué consiste el proyecto que está elaborando SEDISA respecto a la profesionalización de la gestión sanitaria?
No es que haya un proyecto en este momento que no se haya tenido antes, lo que tenemos es una puesta en valor de esta necesidad. SEDISA nos encargó a una serie de miembros de la junta directiva, en concreto a la doctora Tovar, al doctor Belenes y a mí como coordinador, que desarrolláramos un planteamiento de cuáles deberían ser los conocimientos y habilidades, que debería de tener un directivo sanitario para que pudiese ser considerado así. En este momento se está terminando de llevar a cabo una encuesta que se va a distribuir por todos los socios de SEDISA, para posteriormente realizar una serie de actuaciones. Entre éstas se encuentran un par de mesas redondas muy técnicas para ir recogiendo todas las opiniones de todas las personas y organizaciones, inclusive, como no, las escuelas de negocios, servicios autonómicos de salud, hospitales y el propio Ministerio de Sanidad, para que todo el mundo que tenga algo que decir al respecto, y creo que todos estos agentes tienen mucho que decir, puedan ver recogidos sus planteamientos en este proyecto; que al fin y al cabo lo que intenta poner en valor es el conocimiento y lo que han aportado los gestores sanitarios al SNS en los últimos 30 o 40 años.
¿Cuál es el principal objetivo a alcanzar a corto y a medio-largo plazo con esta idea?
Una formación reglada, al igual que la hay para especialidades concretas, cosa que no podemos decir que sea exactamente igual para los gestores sanitarios. Venimos de diferentes áreas, algunos son economistas, como en mi caso somos médicos, algunos vienen de una especialidad concreta aunque lleven años sin ejercerla, otros son enfermeros, es decir, es un campo muy variopinto. La cuestión es que en este ámbito existe la llamada libre designación, es decir, que las autoridades sanitarias en el caso de los sistemas sanitarios públicos y las personas que tiene la responsabilidad en los servicios de Sanidad privados eligen a sus directivos. Lo cual es un derecho en el que nadie tiene ninguna discusión, porque todo el mundo tiene derecho a elegir a sus directivos.
¿Cree por tanto que la gestión sanitaria está politizada?
La elección es un derecho que tiene la autoridad sanitaria, nosotros como sociedad científica lo que tenemos que hacer es aportar los conocimientos y avalar la formación que tienen que tener, pero luego el responsable político tomará la decisión que corresponda. Nosotros podemos recomendarle y orientarle, pero no limitarle. Siempre he defendido la capacidad de los políticos en la toma de decisiones y siempre he defendido que SEDISA también tiene el derecho a establecer cuál es la formación que tienen que tener los directivos. En ningún caso estamos hablando de introducir ningún criterio que ponga en duda la autoridad sanitaria.
¿Y cómo repercutiría el hecho de contar con gestores profesionales con esta formación?
Todo el mundo quiere tener a los mejores profesionales en su empresa. En los momentos actuales, hay que tener las personas que mejor puedan resolver la situación, que es compleja.
Desde su punto de vista, ¿cuál debería ser esa formación?
La formación de los gestores sanitarios está distribuida de una forma bastante poco definida, en el sentido de que hay diferentes tipos de escuelas, públicas o privadas, que desarrollan programas de formación en gestión sanitaria. Desde la llegada de Bolonia se ha producido un efecto en varios sentidos. El primero es que son las universidades las que tienen capacidad para certificar los conocimientos, y en segundo lugar que existe un proceso de normalización a través de la agencia de calidad del Ministerio de Educación. Los actuales cursos de formación de los gestores sanitarios están convergiendo a convertirse de títulos propios a títulos oficiales. Estos cursos de formación se están desarrollando ya en varias universidades, aunque no de forma extraordinaria. Estos cursos, por tanto, permiten a sus alumnos el poder desarrollar posteriormente la tesis doctoral en gestión sanitaria.
Y hablando de la situación actual, y de los recortes... ¿Cree que sobran cargos directivos dentro de los hospitales españoles?
Tengo mis dudas de que haya demasiados cargos directivos. Lo que sí creo es que hay que hacer es un análisis no solamente de los cargos directivos, sino de las plantillas en general de nuestras organizaciones. Es verdad que a lo mejor, en ciertos sitios, podrían no ser necesarios, entre comillas, algunos cargos directivos. Pero también entraría en una evaluación, que yo estoy convencido que antes o después se hará, de la situación de los recursos humanos de nuestras organizaciones, y no solo de los cargos directivos. Porque nuestras organizaciones han ido creciendo en lo que a esto respecta, en algunos casos, de manera poco lógica. Han ido apareciendo nuevos conocimientos, nuevas técnicas, pero muchas de éstas deben de sustituir a algunas de las que ya se hacían, por tanto deberían ser eliminadas de los catálogos.
Carlos Arenas
El problema de la sostenibilidad, ¿es un problema de financiación, de cómo está construida la estructura del sistema, o de ambos dos?
Es un problema de ambos dos. Por una parte porque hay una financiación sanitaria desigual, en el territorio español. Las CCAA hacen un esfuerzo financiero distinto para financiar su Sanidad y además también reciben cantidades distintas. Se da la paradoja de que la Comunidad Valenciana es la que mayor esfuerzo presupuestario, en porcentaje de su presupuesto, está haciendo para financiar la Sanidad, y es una de las que menos recibe por habitantes. Hay otras que hacen un menor esfuerzo financiero, con respecto a sus presupuestos globales, como puede ser Navarra o País Vasco, y sin embargo el coste per cápita es más alto que en el resto de comunidades. Es decir, hay un desequilibrio regional en la financiación sanitaria. Los problemas estructurales, sin embargo, van ligados a que seguimos en gran medida con una Sanidad muy burocratizada, y una estructura más de principios del s. XX que del s. XXI, que puede verse en cuestiones como el personal estatuario, estructuras rígidas, obsoletas y difíciles de modificar, que originan perversiones en el sistema.
Se habla también mucho del mal uso que hace la población, ¿pero además de la demanda, no habría que evaluar también la oferta? España financia servicios, fármacos y tecnologías que no financian países más ricos que nosotros...
Se da la paradoja de que cada CCAA en época de bonanza se lanzó a financiar distintas prestaciones. Yo voy a financiar el cambio de sexo, pues yo voy a financiar las gafas hasta tal nivel... y todo eso ha creado, desde mi punto de vista, una ruptura de la equidad territorial en España. También hay una gran variabilidad en la práctica médica según esa disponibilidad de tecnologías. Por otra parte, hay muchos estudios que demuestran que muchas intervenciones son innecesarias, pero que cuando se tiene la tecnología se tienden a hacer, lo que genera un incremento de la demanda. Demanda en parte inducida por la presión de la industria y también en cierto modo por la presión de los pacientes, pero que suele ser bien modulable por el facultativo.
Durante la I Conferencia de Sostenibilidad del SNS, Joaquín Estévez, presidente de SEDISA, presentaba un plan muy detallado para hacer sostenible el sistema, ¿podría explicarnos un poco el mismo?
Joaquín Estévez presentó una batería de medidas muy didácticas que estaban divididas en lo que podemos llamar la macro gestión, que sería lo que hay que hacer a nivel general en el SNS; la meso gestión, más a nivel de servicios regionales de Salud; y la micro gestión, que ya sería en cada centro concreto. También hay que actuar a nivel de la estructura y del proceso. Lo que llamamos la estructura es todo aquello que son los costes fijos del sistema, que serían los gastos de personal y de mantenimiento de las infraestructuras, y que es la mayor parte del gasto, alrededor del 60 por ciento. Siendo una partida tan grande, sobre todo en momentos de crisis como estos, suele ser muy fácil tirar de ella para recortar, que es lo que está pasando. Pero creo que donde realmente hay que entrar es en el control de los procesos, que es lo que siempre se ha llamado la "caja negra" del sistema sanitario, que es lo que hace el médico día a día.
Y de todas estas medidas, ¿qué pueden hacer los directivos sanitarios para contribuir a la sostenibilidad de nuestro sistema?
Los gestores, por una parte, deben hacer su papel en la gestión del día a día, que es actuar más en la meso y en la micro gestión. Somos corresponsables de que realmente nos tratemos de adaptar a los presupuestos que nos dan, controlar los procesos en nuestros centros y buscar la eficiencia, tratar de controlar la hiperinflación de pruebas o la prescripción adecuada de medicamentos. En todo ello tenemos un papel fundamental, y cuanto mejor esté formado el gestor mejor.
¿Cuáles son, por ejemplo, las medidas que ha aplicado usted en sus propios centros?
Siempre que llego a un hospital miro si en la estructura de gasto fijo hay algo que se pueda mejorar, como puede ser cómo están planificadas las guardias, en las que por ejemplo hemos eliminado algunas innecesarias, con su consiguiente ahorro. También vemos cómo está distribuido el personal para valorar el producir mejoras en la eficiencia, y por supuesto centrarnos en los procesos. Ahora mismo estamos en controlar el proceso clínico, intentado siempre implicar al profesional, porque cuando el profesional autogestiona su proceso y consigue hacerlo más eficiente, conseguimos progresos más duraderos. Se trata de reorganizar recursos para ser más eficientes, y no se recortan prestaciones de los ciudadanos, que siempre tienen que tener la máxima calidad.
¿Pero en la parte más macroeconómica que es lo que se podría o se debería de hacer?
Los gestores tenemos que asesorar a los políticos, que en definitiva son los que hacen las leyes y los que al final condicionan la macro gestión. En ese sentido los políticos muy pocas veces se han dejado asesorar por los gestores sanitarios, y ahí tenemos antecedentes como el Informe Abril, que era un informe magnífico con unas medidas muy buenas, y que sin embargo en su día no se hicieron caso. Desde mi punto de vista, primero sería importante cambiar la legislación actual en cuanto a la administración sanitaria, la Sanidad debe estar fuera del sistema burocrático y ser de gestión mucho más ágil, sin entrar en la polémica público o privada. Los trabajadores deben de tener un elevado rendimiento y que sus incentivos estén ligados al mismo y a ese buen uso de los recursos, y cuando no sea así también tengan incentivos negativos. Eso depende de un cambio nacional en cuanto a los estatutos o de decisiones valientes en cuanto al régimen jurídico del personal, como por ejemplo, pasar de estatutario a laboral. También diseñar una serie de estrategias comunes, que ahora se han fragmentado mucho, en cuanto a las competencias del Ministerio de Sanidad y del Consejo Interterritorial, como la aprobación de la entrada de fármacos o de tecnologías en el sistema. Asimismo no hay que olvidar la importancia de dar ese giro al sistema hacia la cronicidad, y por supuesto, tratar de avanzar en una equidad en la financiación regional.
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