Límites de la soberanía nacional en la asistencia al inmigrante

Los tratados y acuerdos internacionales firmados por España marcan la asistencia sanitaria mínima que debe ofrecese al extranjero. Los planteamientos de contención del gasto en el Sistema Nacional de Salud tienen que observar estas obligaciones, que determinarán parte del éxito en el ahorro.

Alfonso López de la Osa. Profesor de Derecho Administrativo de la Universidad Complutense de Madrid. Especialista en Derecho Sanitario | 03/07/2012 00:00

Las actuales decisiones políticas nacionales y europeas que quieren crear un sistema financiero sostenible pasan también por buscar la racionalización del gasto sanitario. Esta racionalización va unida a las prestaciones asistenciales a personas extranjeras en España. El artículo 2.b de la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud de 2003 garantiza un aseguramiento universal y público por parte del Estado. Se ha planteado que la universalidad reconocida en nuestro sistema sanitario podría haber entrado en colisión con la reciente reforma sanitaria introducida por el Real Decreto-Ley 16/2012, de 20 abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones. Este texto ha introducido dos cuestiones de interés: por un lado, la reforma de la definición de asegurado, y por otro, dado el carácter no orgánico de la materia, ha reformado la Ley Orgánica de Extranjería de 2000, por la que se podía prestar asistencia sanitaria integral incluso a inmigrantes ilegales en España, siendo suficiente con estar empadronado y en posesión de la tarjeta sanitaria. Hoy ya no es posible.

La Directiva Europea sobre aplicación de los derechos de los pacientes a la asistencia sanitaria plasma los principios de libre prestación y libre circulación en beneficio del asegurado

Tener la condición de asegurado permitirá disfrutar de la asistencia sanitaria en España con cargo a fondos públicos a través del SNS a los trabajadores afiliados en situación de alta, a pensionistas, a perceptores de prestaciones por desempleo o a quienes hubieren agotado la prestación por desempleo y buscasen empleo. Además, los ciudadanos españoles, de la Unión Europea, del Espacio Económico Europeo o de Suiza residentes en España y los extranjeros titulares de autorización para residir en España podrán tener también la condición de asegurado.

Excluidos del sistema
Aquellas personas que no cumplan esto
s requisitos y estén de manera irregular en territorio español no tendrán derecho a la prestación asistencial de las carteras de servicios, sino exclusivamente a la prestación asistencial de carácter humanitario ("en situaciones especiales", como la denomina el Real Decreto de abril 2012) y que son la atención de urgencia por enfermedad grave o accidente, la atención a mujeres embarazadas (preparto, parto y postparto), así como la prestación asistencial a menores de dieciocho años. Estas tres modalidades de asistencia son irrenunciables, resultado de lo dispuesto en los acuerdos y tratados internacionales en la materia firmados y ratificados por España (art. 25 de la Declaración Universal de los Derechos del Hombre y art. 24 del Convención sobre los Derechos del niño de 1989, que motivó en España la Ley Orgánica 1/1996 de protección jurídica del menor) y reflejan el valor fundamental de universalidad de los servicios sanitarios en estado puro, junto con los principios de acceso a una prestación asistencial de calidad, en términos de equidad y solidaridad. El resto de las prestaciones sanitarias que cada Estado miembro pueda considerar como parte integrante de su cartera de servicios y la manera de acceder a ellas son competencia de aquéllos -pudiendo cobrarlas en su caso, o requerir autorización previa para el rembolso de gastos en caso de prestación transfronteriza, siempre que las medidas sea proporcionadas y respeten la libre circulación de los pacientes y la legalidad.

La atención humanitaria de urgencia por enfermedad grave o accidente y la asistencia a mujeres embarazadas y a menores de dieciocho años son prestaciones irrenunciables

España tradicionalmente ha tenido buenas relaciones históricas con los países de Hispanoamérica, Portugal, Brasil, Andorra y Filipinas (cuyos nacionales residentes en España, legalmente se entiende, tienen también derecho a la prestación asistencial, según el art. 7.5 de la Ley General de la Seguridad Social), como naturalmente cualquier extranjero que cotice a la Seguridad Social española. Por regla general, para el resto de países del mundo se atenderá a lo dispuesto en los tratados en virtud del principio de reciprocidad.

Transposición de la norma europea

La Directiva sobre aplicación de derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza de marzo de 2011 -que deberá ser traspuesta antes de octubre de 2013- ha querido aportar algo de luz a las prestaciones sanitarias en otros Estados miembros, así como seguridad al plantear el rembolso de éstas en relación con las eventuales autorizaciones previas de determinadas prestaciones (por ejemplo cuando generen un coste excesivo, supongan ingreso hospitalario del paciente o presenten un riesgo para el paciente, entre otros). Los principios de libre prestación y de libre circulación típicamente europeos se plasman aquí en beneficio del asegurado.

El Tribunal de Justicia de la Unión Europea, desde 1998 (sentencia Kohll & Decker: rembolso de la prestación conforme a las tarifas del Estado miembro de afiliación; atención primaria que requería autorización previa; se descartaría después), ha dictado numerosas sentencias (Smits & Peerboom 2001, Muller-Fauré 2003, Doc Morris 2003, Burbaud 2004, Watts 2006, Stamatelaki 2007) que han ido forjando el ámbito de la prestación asistencial transfronteriza y serían el embrión de la Directiva sobre asistencia sanitaria transfronteriza.

El principio de coherencia se impone. Siendo cada Estado libre de decidir las prestaciones de la cartera de servicios, se parte del principio de que se cubrirán en el país de asistencia sanitaria transfronteriza los cuidados a los que tenga derecho el afiliado en su Estado miembro de afiliación. Queda por ver si las medidas de contención del gasto introducidas en el SNS y su combinación con los compromisos internacionales de España van a conseguir el objetivo de reducir de manera eficaz el déficit sanitario.