'Marejada' en el seguro sanitario público

La entrada en vigor del nuevo baremo de tráfico y los ajustes han creado incertidumbre entre las aseguradoras. La cobertura en España da una protección al profesional mayor que la de sistemas sanitarios de países vecinos. En un futuro próximo se prevé un aumento de las primas y la posibilidad de establecer franquicias en las pólizas.

S.Valle/D. Carrasco. Madrid | soledad.valle@unidadeditorial.es | 18/01/2016 00:00

El ajuste presupuestario de la Administración y la entrada en vigor del nuevo baremo de tráfico, que prevé un aumento en la cuantía de las indemnizaciones, ha creado incertidumbre entre las aseguradoras de responsabilidad sanitaria pública.

A pesar de esta situación, el médico público en España puede estar tranquilo. Errar es humano y los daños a terceros derivados de sus actos médicos están cubiertos por los seguros de responsabilidad civil y penal que contratan las administraciones públicas con compañías privadas. SegurCaixa Adeslas, Zurich, Mapfre y Berkley se reparten el mercado asegurador de la responsabilidad patrimonial en sanidad. La mayoría de las comunidades autónomas han optado por cubrir este riesgo mediante un contrato privado. Fuera de este modelo general quedan Canarias, la Comunidad Valenciana y Cataluña.

"Los pliegos no transfieren el cien por cien de los riesgos que ocurren en la actuación médica", señala Alfons Sesé

Alfons Sesé Jornet, director del Área de Empresas de SegurCaixa Adeslas, señala que, de manera comparativa, el aseguramiento en España protege al médico mucho más que los adoptados por países vecinos, como, por ejemplo, "Italia, donde el facultativo no está cubierto".

Coincide en esa valoración Francisco Sánchez Mendo, director de Sanidad de Aon, la mayor correduría de seguros, presente en 11 de las 17 comunidades, que apunta la dificultad que tienen países como el Reino Unido para encontrar compañías que cubran estos riesgos. "En países europeos del entorno, como Alemania y el Reino Unidos, existen franquicias para estas pólizas de entre 100.000 y 150.000 euros".

Sin embargo, este mercado asegurador está pasando por un momento de "incertidumbre", confiesan los expertos. La razón es la aprobación del nuevo baremo de tráfico, que prevé un aumento de las indemnizaciones en caso de condenas por malas praxis y los ajustes presupuestarios.

Diego de la Torre, director general adjunto de la correduría de seguros Willis, señala que "las aseguradoras están reflexionando seriamente sobre las condiciones económicas para aceptar los nuevos riesgos". ¿Cuáles son los factores? En su opinión, "los resultados de la siniestralidad histórica y el nuevo baremo que ha supuesto que la valoración del daño corporal haya aumentado de una forma significativa".

Sánchez Mendo, que asesora a las distintas consejerías de Sanidad en la redacción del pliego técnico que acompaña al contrato de seguro, calcula en un 20 por ciento el aumento del coste de estas pólizas, achacable al incremento de las indemnizaciones por la aplicación de la nueva norma de tráfico. Comparte esta opinión De la Torre, pero matiza que esta situación es "seria y compleja porque la Administración sigue en una posición de ajustes económicos".

Entre 2000 y 2003, el Insalud firmó una póliza con un agregado anual de 72.121.453 millones de euros, que se ha agotado

Otro camino posible con el que paliar el previsible crecimiento de las indemnizaciones es la fijación de franquicias y la exclusión de ciertas coberturas. Sánchez Mendo asegura que son vías que se barajan y cita el caso del Servicio Murciano de Salud (SMS), donde la póliza tiene una franquicia de 6.000 euros.

"Los pliegos no transfieren el cien por cien de los riesgos que ocurren en la actuación médica. Por ejemplo, las listas de espera no están recogidas en la cobertura cuando de lo que se trata es de una falta de medios. Se transfiere el error médico, pero no la falta de medios. No cubrimos hechos dolosos", aclara Sesé Jornet.

La letra grande
Este tipo de contratos suelen firmarse por dos años con prórrogas que pueden alcanzar hasta los diez. En las condiciones de los pliegos se fijan unas coberturas máxima anuales, que dependen del tamaño de cada servicio de salud.

Las cantidades van desde los 11 millones de euros del Servicio Cántabro de Salud hasta los 30 millones del Servicio Madrileño de Salud, apunta el director de Sanidad de Aon. También hay un límite por víctima que va del millón de euros hasta los dos millones. Cuando se superan estos topes es la propia Administración la que tiene que responder. Estos límites son fáciles de alcanzar.

Sánchez Mendo pone un ejemplo: entre 2000 y 2003, antes de que se transfirieran las competencias en Sanidad, el Insalud firmó una póliza con un agregado anual de 72.121.453 millones de euros. "Ese límite se ha consumido, de manera que la compañía de seguros está rehusando los pagos pendientes".

El cálculo sobre el límite propuesto es siempre a posteriori, incluso puede darse años después de que la compañía diera por concluida su vinculación con la Consejería de turno. Eso es así porque las reclamaciones efectuadas en vía administrativa son asumidas por la compañía que en ese momento tenía firmada la póliza con el servicio de salud. Puede ocurrir que la reclamación llegue a los tribunales y pase por varias instancias hasta que se produzca un fallo firme.

Durante todo ese proceso, la responsable de la defensa judicial y el pago de la indemnización, si la hubiera, es la compañía que cubría el riesgo cuando se presentó la primera reclamación, aunque en ese momento ya no tenga vinculación con la Administración. Son muchas las singularidades de este sector asegurador que conviene cuidar. "Este modelo funciona, así que se debe mantener", apunta Sánchez Mendo.

Es una fórmula que conviene conservar, no sólo por la buena cobertura profesional sino también, como apunta Javier Moreno Alemán, experto en Derecho Sanitario y socio director de la firma Lexmor, porque "se ha mostrado a lo largo de los años como un instrumento que aporta estabilidad presupuestaria a la Administración, agiliza el procedimiento de tramitación de reclamaciones y acelera el cobro de la indemnización por el administrado, lo que eleva la calidad percibida del usuario de los servicios públicos de salud ante eventos dañosos".

InnovarseEn cualquier caso, el director general adjunto de Willis cree que "hoy día no existen dificultades para que un servicio de salud contrate un seguro de responsabilidad porque hay compañías que se han incorporado recientemente al mercado, pero sí para mantener los precios de 2015". Y puntualiza que "el mercado asegurador tiene que innovarse para ofrecer a la Administración sanitaria un producto atractivo para asegurar el riesgo derivado de la responsabilidad sanitaria".

Sanidad reclamará al médico que cometa dolo o culpa grave

La Ley 40/2015, del 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público, publicada en elBoletín Oficial del Estado el pasado 2 de octubre, en su artículo 36.2 señala: "La Administración correspondiente, cuando hubiere indemnizado a los lesionados, exigirá de oficio en vía administrativa de sus autoridades y demás personal a su servicio la responsabilidad en que hubieran incurrido por dolo, culpa o negligencia graves, previa instrucción del correspondiente procedimiento". ¿Quiere esto decir que la Administración llevará a juicio a un médico por cuya actuación haya sido condenada y, además, obligada a indemnizar al paciente? "Sí, porque la reforma normativa es bastante clara en este sentido. Siempre y cuando exista dolo, culpa o negligencia grave. Además, no tiene alternativa según la letra de la ley, pues dice se exigirá de oficio", responde Rubén Darío Delgado, abogado de Avinesa, quien admite que la redacción de la norma abre un panorama incierto. La ley entrará en vigor en octubre de 2016.

Excepciones

La mayoría de las CCAA han optado por un modelo de seguro privado de la responsabilidad sanitaria, del que se han descolgado las siguientes autonomías.

-Islas Canarias

El Servicio Canario de Salud no tiene firmado ningún contrato que cubra la responsabilidad derivada de la actuación sanitaria en el ámbito público. Sin embargo, hay hospitales del SCS que sí cuentan con un seguro para los profesionales sanitarios que actúan en el centro.

-C.Valenciana

La Consejería de Sanidad de la Comunidad Valenciana no tiene cubierta la responsabilidad patrimonial derivada de la actuación de sus profesionales sanitarios. Sí ha firmado una póliza que incluye la defensa en caso de reclamaciones en vía penal y las indemnizaciones civiles derivadas de condenas.

-Cataluña

El Instituto Catalán de la Salud, el Catsalut y los Colegios de Médicos de las tres autonomías catalanas tienen contratada una póliza conjunta que cubre al médico independientemente de si actúa en la sanidad pública, en la concertada o en la privada