Condena por desaparición de datos y pruebas en la HC

El TSJ de Castilla-La Mancha recrimina al Sescam que no aportara en juicio el registro de la monitorización de un bebé en un caso de sufrimiento fetal.

Diego Carrasco | diego.carrasco@diariomedico.com | 08/02/2016 00:00

Carlos Sardinero, abogado que colabora con El Defensor del Paciente. (DM)

El contenido de la historia clínica (HC) tiene una enorme trascendencia tanto en el ámbito asistencial como en el judicial ante una eventual demanda de un paciente basada en una presunta mala praxis. Lo escrito en una HC podría equipararse a los datos de la caja negra de un avión o tren cuya principal función es almacenar datos que, en caso de un accidente, permitan analizar lo ocurrido en los momentos previos. De hecho, clínicos y juristas consideran que anotar en la HC es sinónimo de calidad asistencial y seguridad.

Sin embargo, a veces, no ocurre así y ni los médicos ni los servicios de salud son diligentes con el contenido de la HC, ya que pueden presentarla incompleta o con la desaparición de datos clave que prueben que se ha actuado conforme a la lex artis en un determinado caso.

La sentencia, que es firme, impone a la entidad gestora una indemnización de más de 200.000 euros por las secuelas y los daños sufridos, algunos irreversibles

El Tribunal Superior de Justicia (TSJ) de Castilla-La Mancha ha condenado al Servicio de Salud autonómico (Sescam) por la "desaparición de determinados datos y pruebas" de entre la documentación médica. Concretamente, el resultado de la monitorización de un bebé que hubiera determinado saber con certeza qué ocurrió para que padeciera un sufrimiento fetal.

La reclamante afirmaba que había acudido a Urgencias en varias ocasiones por padecer metrorragia. La última de ellas quedó ingresada en Ginecología. Al día siguiente un facultativo fue a planta para visitarla y le comentó que seguía sangrando y que no sentía al bebé. El médico decidió que había que monitorizarla y acto seguido le practicaron una cesárea por sospecha de pérdida de bienestar fetal. El bebé nació con serios problemas, concretamente con hemiparesia derecha secundaria, actitud MSD en flexión palmar, muñeca y flexión de dedos sin puño ni pulgar incluido; dificultad para soltar objetos y valgo bilateral en ambos retropiés. Tales patologías eran "definitivas e irreversibles".

El fallo explica que existe una pérdida de oportunidad porque no se sabe con certeza, dado el tiempo que pasó, si otra actuación sanitaria hubiera evitado el daño sufrido

Pérdida de oportunidad
El TSJ considera acreditado que la lesión que padece la menor es consecuencia de "una falta de realización de las pruebas necesarias y atención deficiente tanto en Urgencias como en el servicio de Ginecología". La Sala Contenciosa entiende que los reclamantes han sufrido una pérdida de oportunidad.

En este sentido, la resolución judicial comparte parte de los argumentos utilizados por Carlos Sardinero, experto en Derecho Sanitario y abogado que colabora con El Defensor del Paciente, al subrayar que "no se puede saber con certeza", dado el tiempo que transcurrió, si hubiera tenido ese resultado la menor con otro tipo de asistencia sanitaria a la madre.

Cuestión que el tribunal autonómico zanja al explicar que esa "incertidumbre" no sería tal si no hubiesen desaparecido determinados "datos" y "resultados de pruebas" de entre la documentación médica relativa a la asistencia.

La sentencia, que es firme, condena a la entidad gestora y a su aseguradora a pagar una indemnización que supera los 200.000 euros, con los intereses legales, por los daños y secuelas que le han quedado a la pequeña.

Un documento sensible, pero seguro

La historia clínica (HC) es un documento muy sensible no sólo por la información que maneja sino también por su utilización. El TSJ de Andalucía condenó a una auxiliar de enfermería por utilizar con fines "religiosos" datos de la HC. La Audiencia Nacional recriminó a una clínica que no constara en la HC documentación sobre "monitorización cronológica del parto, ni su evolución ni indicaciones". El tribunal condenó a una clínica privada a pagar a los padres de un bebé una indemnización de 250.000 euros por los daños y secuelas que sufrió derivados de un sufrimiento fetal.