BOLETÍN DE LA FUNDACIÓN DPT (desarrollo productivo tecnológico empresarial de la Argentina)

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Entrevista con la Dra. María Cristina Cortesi, Presidenta de la Comisión de Derecho Sanitario de la Asociación de Abogados de Buenos Aires. Presidenta de la Fundación de Altos Estudios e Investigación en Salud (FUNDALEIS)

Por José Luis Tesoro

1.- ¿Cómo caracterizaría la estructura actual del sistema de atención de la salud en la Argentina?
Evidentemente hay una gran fragmentación e insuficiente equidad. Hay un autor que lo compara con un banquete en donde todos van a comer, pero la calidad de los menús para las distintas categorías de comensales exhibe diferencias abismales, mientras que una gran parte sólo podrá comer las sobras.
Si nosotros -como Estado- nos quedamos con ese concepto de que todos van a comer, tenemos dos caminos: o seguimos como estamos, o intentamos ver de qué manera podemos constituir un sistema mucho más equitativo.
Dentro de nuestra fragmentación tenemos al sector público, que es el más desfinanciado. Ello genera inequidad y un alto grado de judicialización. La judicialización es hoy uno de los principales problemas para todos los financiadores.

Por mi parte creo que tiene que haber una ley federal (que surja de COFELESA) o una ley nacional de salud. Porque otro de los grandes problemas es que nosotros hemos legislado por enfermedad, pero, además, como tenemos un sistema federal, por cada enfermedad tenemos una ley nacional y una ley provincial por cada una de las provincias. Algunas adhieren a las leyes nacionales con más facilidad, pero hay algunas provincias que son más celosas de su poder de policía sanitario y tienen todo absolutamente regulado. Allí nos encontramos con un problema bastante grave de inequidad ¿Por qué? Porque, para cada patología, la cobertura no es igual a nivel nacional, manifestándose notorias diferencias según el financiador de salud que cada persona tenga a lo largo de todo el país. Este es un grave problema.
Si tenemos que representar en un cuadro nuestro sistema de salud, vamos a encontrar las obras sociales nacionales; las empresas de medicina prepaga; el sistema público (nacional, provincial y municipal); obras sociales provinciales; algunas obras sociales que no forman parte del sistema nacional del seguro de salud, como las del Poder Judicial, Poder Legislativo, y las obras sociales universitarias. Cada uno de esos actores se rige por leyes diferentes, cubre distintas poblaciones, ofrece coberturas diferentes y responde a diferentes mecanismos y organismos de control.
Por ejemplo, cuando hablamos del Programa Médico Obligatorio (PMO), nos referimos a una canasta de prestaciones para tratar todas las enfermedades consideradas como tales por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Quizás la cobertura ofrecida no sea del 100%, pero todas esas enfermedades tienen una cobertura. Pero en nuestra realidad vemos que el PMO sólo rige para obras sociales nacionales y empresas de medicina prepaga. El resto del sistema no está hoy obligado a cumplir con el PMO, y esto origina un alto grado de judicialización ¿Por qué? Porque las personas van justamente al amparo buscando la equidad.
Por ejemplo, vemos que muchos jueces obligan a una obra social provincial (como el IOMA) a cumplir con el PMO. Fíjense que no tiene obligación de hacerlo, ya que el IOMA es una obra social provincial cuya cobertura se basa en su ley de creación, que es la que determina lo que va a cubrir o no.
No es que los jueces no sepan que el IOMA no está obligado a cumplir con el PMO, sino que tienen el propósito de reestablecer la equidad en las prestaciones. Si encuentran que hay una cobertura mayor, seguramente van a ordenar que se aplique en el caso considerado.
Es por ello que, si no logramos la equidad, será sumamente difícil terminar con la judicialización, que es uno de los problemas más graves que hoy tienen los financiadores.
2.- ¿Qué se busca con la Cobertura Universal de Salud (CUS) en la Argentina?
Lo que se busca con la Cobertura Universal de Salud (CUS) es poder comenzar a ordenar mínimamente todo este sistema, regido por una inmensa proliferación normativa asociada a una inflación legislativa en materia de salud. Para ello, la proyectada Ley Nacional de Salud debería ser una ley nacional a la que adhieran todas las provincias, o bien una Ley Federal que surja de COFELESA.
Denominamos cobertura a la capacidad del sistema de salud para responder por igual a todas las necesidades de la población.
Una cobertura universal debería disponer de los siguientes recursos: (a) una infraestructura, y creo que en el país la tenemos como para empezar a trabajar, y ya se ha comenzado; (b) recursos humanos calificados, y los tenemos aun cuando se hallen distribuidos de manera disfuncional, (c) acceso a tecnologías de salud, la futura Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias dictaminará cuáles son las tecnologías disponibles y evaluará la eficacia de las mismas, (d) acceso universal, dado que es una condición básica para instaurar la cobertura universal, habrá que trabajar en redes para superar los problemas de acceso hoy existentes en nuestro territorio; (e) financiamiento adecuado, una cuestión que aún no está definida en términos precisos.
Además de los referidos factores, será necesario fortalecer el liderazgo de la autoridad nacional. Yo creo que esto es lo que está haciendo el Ministerio de Salud de la Nación, a través de su trabajo en materia de CUS. Ya lo presentó en COFESA y creo que en esta etapa está buscando la adhesión de las distintas provincias. En mi opinión es la única forma de llegar a la CUS y ello sólo puede lograrse a través del liderazgo de la autoridad nacional.
Con base en dicho liderazgo de la autoridad nacional, también será necesario generar un espacio de colaboración entre proveedores públicos y privados, y entes y financiadores de la salud. Lo que se intenta ahora es lograr que en el sistema público las personas tengan la misma cobertura del Programa Médico Obligatorio (PMO) que quienes tienen obras sociales y prepagas.
Ahora bien, ¿cómo se va a trabajar en aquellos lugares donde, a lo mejor, no hay una infraestructura hospitalaria para prestar esos servicios a las personas? Creo que ahí se va a tener que trabajar con redes, de manera que esas personas puedan ser atendidas en establecimientos privados y el Estado pagarlo. Esa sería la única vía para que las personas puedan acceder realmente a todos los servicios. Cuando el hospital público no pueda proveer una prestación necesaria, pagarla a un prestador privado. Por supuesto, para esto se necesita la adhesión de las provincias.
La Organización Mundial de la Salud trabajó mucho en el tema de la Cobertura Universal de Salud, habiendo formulado diversas recomendaciones e informes entre los años 2005 y 2010. Su Informe sobre la Salud en el Mundo (*) es un completo compendio sobre el camino hacia la CUS. En el año 2013 la OPS, y después todos los estados miembros de OMS, aprobaron una resolución sobre Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Cobertura Universal de Salud.
Todos estamos de acuerdo en que queremos la equidad, que las personas que solo tienen cobertura a través del hospital público puedan tener una atención adecuada, que puedan tener acceso a las mismas prestaciones que están cubiertos por una obra social o una empresa de medicina prepaga. La cuestión clave reside en la estrategia para implementarlo. Nosotros hasta ahora tenemos anuncios oficiales, además de algunas normas que requieren mayores precisiones.
Según los anuncios oficiales, la idea es que las personas sin cobertura tengan garantizadas las mismas prestaciones (Programa Médico Obligatorio, PMO) que reciben quienes son beneficiarios de obras sociales y empresas de medicina prepaga.
El PMO responde a una canasta de prestaciones sumamente amplia. Si bien no se actualiza formalmente desde el año 2005, a partir de allí se dictaron diversas leyes referidas a tratamientos de enfermedades que se incorporaron al PMO, como la ley de celiaquía, la ley de fertilización asistida, la ley de trastornos alimentarios, y así sucesivamente; cada tratamiento se fue incorporando al PMO.
Si bien el PMO está –de hecho- actualizado, sería necesario modificar la normativa para incorporar los tratamientos dispuestos por esas leyes dispersas; sobre todo para responder debidamente al derecho -que tienen todas las personas- a acceder a la información pública.
Después se anunció también que los beneficiarios de la CUS van a ser argentinos y extranjeros con residencia en el país. No hubo definiciones en relación al “turismo sanitario” tan difundido en nuestro país.
Las personas que tienen cobertura de obra social o de empresa de medicina prepaga pueden atenderse en hospitales públicos, en cuyo caso va a pagar el financiador. Esto es a través del sistema de Hospital Público de Gestión Descentralizada. Dado que todos los hospitales de la CABA son de gestión descentralizada, y también lo son la gran mayoría de hospitales en el país, pueden cobrar al financiador aquellas prestaciones que brindan a las personas que tienen una prepaga, una obra social, inclusive a las ART o a los seguros. Esto permite al hospital público generar sus propios ingresos.
La innovación aquí reside en el pago automático a través de factura electrónica. Hasta ahora el sistema es bastante burocrático. Por ejemplo, cuando el hospital público atiende a una persona que tiene cobertura por una obra social, por lo general lo primero que se hace es presentarle la factura al cobro a la obra social, y si la obra social no paga, tienen la posibilidad de recuperar el dinero a través de un débito automático que se hace en la Superintendencia de Servicios de Salud.
Esto significa que si la obra social no paga, el hospital puede presentar en la Superintendencia todas las facturas impagas y a partir de allí se abre un expediente, se verifican y analizan las facturas, y una vez aprobadas las mismas, la Superintendencia da la orden al AFIP, que es la que recauda, de que –sobre la recaudación mensual de aportes y contribuciones- debite directamente a la obra social esa suma de las prestaciones que le está reclamando el hospital público y lo deposite en la cuenta del hospital.
Este sistema es bastante burocrático y da lugar a distintos tipos de tácticas en detrimento del valor que se cobra por las prestaciones.
Si bien los hospitales son efectores naturales del sistema, pueden celebrar convenios con las obras sociales, pudiendo establecer un determinado arancel para estas prestaciones. Ahora bien, cuando la obra social no paga y el hospital debe recurrir a la Superintendencia, se paga a otros valores, que son aranceles que fija el Ministerio de Salud de la Nación y que por lo general son más bajos que los acordados por el hospital y la obra social.
Pero, además, cuando la factura llega a la Superintendencia es necesario analizar y validar toda la documentación de respaldo, lo que –de acuerdo con lo especificado por la norma- es un trámite sumamente burocrático y lento. Veamos un ejemplo: la norma dispone que cuando a una persona se la interna en el hospital y tiene obra social, el hospital le debe informar a la obra social -dentro de las 48 horas- que tiene un afiliado suyo internado. Si el hospital en vez de 48 horas lo hace a las 49 horas, esa prestación no puede ser cobrada a través del sistema de débito automático.
Para poder recuperar sus acreencias con este procedimiento tan complejo y disfuncional, es frecuente que los hospitales tercericen todo lo relativo a facturación y cobranza. Ello representa un costo extra, ya que deben pagar a quienes presentan las facturas y a quienes tramitan la cobranza.
Estos intrincados factores burocráticos condicionan notablemente la posibilidad de que el hospital recupere el 100% de su acreencia, ni aún un 70% u 80%.
Entonces, la innovación aquí con las medidas de CUS consistiría en que ahora, cuando la obra social no paga, el hospital va directamente con una factura electrónica a la Superintendencia y recibe el pago con débito automático a la obra social. De todas formas estas son medidas que no están reglamentadas.
3.- ¿Cuáles fueron las normas dictadas hasta hoy en relación a la CUS?
Las normas que se dictaron hasta el momento fueron las siguientes:

El Decreto de Necesidad y Urgencia (DNU) N° 908/2016, donde se afectaron recursos que salieron del Fondo Solidario de Redistribución, se dijo que por única vez. Por eso que no me queda en claro el financiamiento. Es decir, si es a través de las partidas presupuestarias y de lo que le entra al hospital como hospital público de gestión descentralizada es lo que tiene hasta ahora el hospital. No sé si eso alcanza como para llevar a cabo esta cobertura. Ahora no hay problema porque entraron esos recursos, pero aún desconocemos cómo se va a sustentar en el tiempo.
La Resolución MS N° 475/2016 que ordena el diseño de los lineamientos estratégicos en la ejecución de los créditos internacionales para permitir la cobertura universal y coordinar todos los programas nacionales de salud.
La resolución dictada recientemente, que aprueba las políticas, que se van a fortalecer dentro del Ministerio de Salud de la Nación, y entre ellas, se incluye el fortalecimiento de la Cobertura Universal de Salud.

4.- ¿Hay argumentos en contra de la CUS?
Sí hay argumentos que se oponen a la CUS, pero creo que son rebatibles. En lo personal no estoy a favor de ninguno de estos argumentos, pero los enunciaremos sucintamente porque tienen bastante difusión.
Por ejemplo, se dice que la CUS no es una cobertura, sino un seguro, y que cuando hay un seguro, hay un contrato y no hay un derecho. Esto es un problema gramatical, porque se lo llame cobertura, seguro o como se lo llame, hay un derecho, o por lo menos lo que se intenta es equilibrar los derechos o lograr la equidad en los derechos. Dado que las palabras son rótulos que uno les pone a las cosas, si todos estamos de acuerdo en que esa cobertura es un derecho, la objeción queda invalidada.
Se dice también que, a través de la CUS el Estado incentiva la privatización de los sectores públicos. Evidentemente el Estado va a necesitar recurrir al sector privado para llegar a implementar una red integrada también con los sistemas públicos.
Se alega que como hay pocas investigaciones acerca de la CUS, no se sabe si ha impactado favorablemente. Esto es cuestionable, porque en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires se ha ensayado la CUS y dio buenos resultados.
Y después algunos dicen que la CUS será un sistema de financiación de la salud con el Estado como gestor y el sector privado como ejecutor. Hay aquí argumentos predominantemente políticos.
Por último se dice que con la CUS se van a limitar derechos. En realidad, lo que se intenta no es limitar derechos, sino –por el contrario- sumarles derechos a las personas que van a ver cubiertas sus demandas de salud a través del sistema público.
En nuestro país hay antecedentes como el de la Cobertura Porteña de Salud, que a partir del año 2015 cuenta con 346.000 afiliados. Lo que se hizo fue identificar a las personas, entonces se les entregó una credencial, se les designó médicos de cabecera, y estas personas poseen acceso a los medicamentos esenciales y también a los tratamientos de enfermedades crónicas.
Bien sabemos que no es lo mismo hacerlo en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires que intentar extenderlo a todo el país. Va a ser difícil, pero creo que -como dije al principio- no nos podemos quedar con esto de que “todos comen” en el banquete, aunque los menús sean sumamente disímiles.
Creo que lo importante es hacer que todos coman lo mismo, y cuando digo lo mismo, no digo ni las sobras ni el pan y el agua, sino que todos puedan acceder a una cobertura universal de calidad y con acceso a la más alta tecnología disponible, lo que también dependerá de la proyectada Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.

Datos biográficos de la Dra. María Cristina Cortesi

Es Presidenta de la Comisión de Derecho Sanitario de la Asociación de Abogados de Buenos Aires desde 2013. Anteriormente ejerció el cargo de Vicepresidenta. Directora del Instituto de Derecho Sanitario del Colegio Público de Abogados de la Capital Federal, desde su creación, año 2013. Es Presidenta de la Fundación FUNDALEIS-Altos Estudios e Investigación en Salud y conductora de su programa radial “Salud y Derechos” que se emite semanalmente por www.arinfo.com.ar . Ex Integrante de la Comisión Revisora de Cuentas de SAISIDA –Sociedad Argentina Interdisciplinaria de Sida, Seccional Nacional. Período 2013-2015. Es co-autora del libro “Derecho Sanitario y Régimen Jurídico del Medicamento” (Visión Jurídica, 2013). Autora del libro “Judicialización de la Salud: métodos alternativos para la resolución de conflictos” (Visión Jurídica, 2015). Autora del libro “Medicamentos: Introducción al estudio de su regulación jurídica” (Visión Jurídica, 2016). Es Directora de la Revista “Enfoques sobre Salud, Bioética y Derechos” publicación cuatrimestral editada por Visión Jurídica Ediciones en formato de libro. Es Abogada (UBA). con posgrados en Derecho de la Salud (UBA), en “Administración y Gerenciamiento en Servicios de Salud” (Prefectura Naval Argentina-Universidad del Salvado, 2012) y en Auditoría Estratégica en Servicios de Salud” (Prefectura Naval Argentina – Universidad del Salvador, 2012) Diplomada en Psiquiatría Forense. CPACF (Universidad de Belgrano).

(*) OMS: Informe sobre la Salud en el Mundo: www.who.int/whr/es