"Carece de sentido mantener la distinción entre activo y pensionista"

El economista de la salud Jaume Puig-Junoy, que acaba de publicar ¿Quién teme al copago? El papel de los precios en nuestras decisiones sanitarias (Ed. Los libros del lince), aplaude que deje de equipararse universalidad con gratuidad pero considera mala señal que la prioridad, entre las medidas recientes en el SNS, sea trasladar costes a los enfermos.

Carmen Fernández. Barcelona | 14/09/2012 00:00

Jaume Puig-Junoy, economista de la salud. ()

¿Quién teme a más copagos sanitarios en España y quién no?-El copago ha sido y es en España arma política arrojadiza, un tabú y un instrumento de demagogia, tanto por sus defensores como por sus detractores acérrimos. No hay nada gratis y mucho menos la sanidad, que tiene un elevado coste que hay que pagar con dinero que sale de nuestro bolsillo. Lo que parece ser gratis -porque sólo se financia con impuestos- nos puede salir muy caro: exceso de consumo. Pero hacer pagar demasiado a los que más lo necesitan sólo empeora las cosas.

En tres meses hemos pasado de la gratuidad indiscriminada a todo pensionista a un tripago por receta: el copago español, la tasa autonómica (de momento, sólo en Cataluña) y a desfinanciar fármacos -que es lo mismo que un copago del 100 por ciento-. No es saludable ni muy democrático que se tomen medidas que afectan al servicio público que más usamos y valoramos con tan pocas explicaciones y sin tener en cuenta el conocimiento científico sobre el impacto de estas medidas.

Los copagos deben ser moderados y con un límite máximo que evite la acumulación de carga financiera sobre los que más lo necesitan

Si para poner un nuevo medicamento en el mercado hay que realizar numerosos ensayos clínicos, no es lógico que no se exija ninguna evaluación para implantar políticas que afectan el bienestar de millones de ciudadanos. El copago no es "la" solución a la crisis de los ingresos públicos, pero si se sabe diseñar puede formar parte de los cambios para conseguir una sanidad pública más sostenible y solvente.

¿Y qué entiende por copago?
-En España usamos el término copago en el sentido de participación del usuario en el coste. Las formas de participación pueden ser variadas: desde un porcentaje del coste o precio a una cantidad fija o a una franquicia-primeros euros de gasto a cargo del usuario-, con o sin límites al gasto que puede soportar el usuario o el seguro.

¿Qué copagos podrían llegar a imponerse desde el Gobierno central si persiste la actual coyuntura?-Haber puesto el copago en el centro de la reforma no es buena señal. Tampoco lo es que las medidas de traslado de costes al paciente (reforma del copago y desfinanciación) hayan sido las prioritarias del real decreto 16/2012, mientras se lleva posponiendo desde hace muchos años el diseño de un sistema de financiación selectiva basado en el valor terapéutico añadido y el coste-efectividad.

En la lista de lo posible se encuentra introducir un copago fijo en las visitas -y en las urgencias- e introducir tasas por servicios complementarios

Los copagos deben ser moderados y con un límite máximo que evite la acumulación de carga financiera en los que más lo necesitan, convirtiéndose en un impuesto sobre los enfermos. Asimismo, pueden y deben ser preferiblemente evitables y más bajos para los tratamientos más necesarios, eficaces y coste-efectivos.
Con copagos variables, vigentes en muchos países europeos, el paciente paga la diferencia entre un precio de referencia que cubre el coste de un fármaco eficaz y de mejor precio, respecto de otro más caro que ha demostrado aportar poco o nada más. Este es el camino que lleva de copagos obligatorios de talla única a copagos inteligentes y relacionados con el valor de la atención.

¿Cuáles serían los más arriesgados desde el punto de vista de la eficacia y la eficiencia, equidad, salud publica…?
-Más allá de los medicamentos, la prudencia debe regir cualquier cambio. En la lista de lo posible se encuentra introducir un copago fijo en las visitas -y en las urgencias-; introducir tasas por servicios complementarios cubiertos y precios públicos por prestaciones actualmente no cubiertas; modular los copagos en función de criterios clínicos y de coste-efectividad con copagos evitables siempre que sea posible, e implementar mecanismos de protección de los más débiles económicamente y los más enfermos.
Esto podría consistir en la fijación de un límite máximo de contribución acumulada al trimestre o al año en función de la renta familiar, como en Alemania, con exención total de las rentas más bajas, ya sean procedentes del trabajo o la pensión, y tratamiento especial de los casos de patología crónica.

Es decir, que no le gusta la reforma del copago en el SNS ni del euro por receta de Cataluña.
-Lo único positivo es poner fin a la gratuidad generalizada vigente durante más de 30 años y la voluntad de concederla de forma selectiva. Por fin se deja de equiparar universalidad con gratuidad. El resto de las medidas adoptadas es ya demasiado mejorable.

Carece de sentido mantener aún la distinción entre activos y pensionistas; un activo con los mismos ingresos que un pensionista paga un 40 ó 50 por ciento sin límite máximo, mientras que un pensionista sólo paga el 10 por ciento con un límite máximo mensual. No es admisible que la mayoría de comunidades no sepa gestionar la cuenta corriente de un pensionista y le haga pagar por encima de ese límite, prometiendo oscuras y caras devoluciones. Tampoco es correcto afirmar que se aplica un copago según renta: este copago no es progresivo.
La tasa catalana -aprobada antes que la reforma del copago español- se ha convertido en más recaudatoria que disuasoria al desaparecer la gratuidad para los pensionistas, pero por ahora se ha diseñado mejor -límite anual para todos y gratuidad para los más pobres- y se gestiona mejor -sin devoluciones ni pagos en exceso- que el copago español.

LAS EVIDENCIAS SOBRE EL COPAGO, EN UN LIBRO

"La intención es mostrar que podríamos mejorar nuestra salud si nos replanteamos la forma en que pagamos la sanidad, y cuál es el papel de los precios en nuestras decisiones sanitarias", dice Jaume Puig-Junoy sobre su nuevo libro. Según sus conclusiones, "los copagos poco afinados que han predominado no han reducido sólo el consumo excesivo, sino que también han afectado a la atención apropiada y necesaria, lo cual los convierte en un instrumento muy impreciso y de resultado incierto sobre su eficiencia. La lógica de un seguro y una cobertura basada en pagar por lo que tiene valor para nuestra salud es muy distinta. Al paciente se le hace pagar un copago, más o menos elevado, por la atención menos coste-efectiva como la mejor manera de incentivar la atención de calidad. Si el tratamiento es muy eficaz y coste-efectivo, en lugar de poner barreras financieras, se hace lo contrario: se le da el tratamiento gratis y se le efectúa un seguimiento con visitas y recordatorios para asegurarse de que cumple las instrucciones del médico".