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Externalización de servicios en la gestión hospitalaria: un ámbito con necesidades de mejora

Marzo de 2015 - Silvia C.Carpallo

La crisis ha sido el motor de la innovación en muchos sentidos, pero hay herramientas de gestión, que tras muchos debates, se han quedado por el camino. Por ello, insistir en las compras centralizadas, en la implantación de las TIC o en la externalización de servicios no sanitarios que supongan un aumento de la eficiencia siguen siendo objetivos de los gerentes de hospitales, que han vuelto a reunirse para tratar este tema en la I Jornada AERCE/SEDISA sobre Compras en el Sector Sanitario

Cuando se habla de gestión hospitalaria, por norma general, se tiende a pensar en la gestión de lo sanitario, del personal, de la propia estructura hospitalaria, pero muchas veces se olvida la importancia que tiene la adquisición de bienes y servicios, que resulta clave tanto en las cuentas, como en el buen funcionamiento del hospital. Para ello, el contar con las nuevas tecnologías y flexibilizar la contratación de servicios no sanitarios a empresas expertas pero externas, son dos claves en los objetivos de los gerentes. Para profundizar en todos estos temas, la Asociación de Profesionales de Compras, Contratación y Aprovisionamientos en España (AERCE), en colaboración con la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA), ha organizado la I Jornada de Compras en el Sector Sanitario, en la que los temas estrella han sido las compras centralizadas, la incorporación de las TIC y la búsqueda de socios en los contratos con proveedores.

Plataforma de Compras Centralizadas del SNS

Una de las herramientas que más impulso ha tomado durante la crisis económica es, sin duda, la compra centralizada, ya no sólo dentro de una misma comunidad autónoma, sino también a nivel nacional. Aunar los pedidos permite muchas ventajas gracias a las economías de escala, y tras la descentralización de la Sanidad crear una herramienta que pudiera poner de acuerdo a las comunidades autónomas en este sentido ha sido clave en el ahorro de recursos del Sistema Nacional de Salud (SNS).

Precisamente, para hablar del proyecto de la Plataforma de Compras Centralizadas del SNS, en marcha desde 2012, intervenía en este foro José Julián Díaz Melguizo, director general de INGESA, que además de datos prácticos y generales sobre la misma, aportaba algunas cifras mucho más ejemplificadoras. Para empezar, que el ahorro total que han supuesto las compras centralizadas a través de esta plataforma ha sido de 838 millones de euros. Una cantidad que el representante de INGESA considera "poco", teniendo en cuanta que hablamos de un montante total de 10.000 millones.

En total, participaron en las mismas 13 de las 17 comunidades autónomas, cuestión que Melguizo justificaba explicando que "las que no participaron era porque estaban más avanzadas, como es el caso de Cataluña, País Vasco, Andalucía o Canarias, o porque ya habían sacado esa compra antes con contratos permanentes", aclarando así mismo que "no todas las Comunidades se han unido en todos los contratos, ni a todos los lotes, pero soy optimista, y de aquí a 2020 se van a unir, siempre y cuando les sea beneficioso". El director general de INGESA destacaba también la participación del Ministerio de Defensa y del Ministerio de Interior en estas compras centralizabas y afirmaba que 2015 será el año en el que se consolide el funcionamiento de dicha plataforma.

"Los objetivos de dicha herramienta pasan por fijar una política y un procedimiento de compras para el SNS; unificar los criterios técnicos que deben cumplir los productos en el SNS, con mantenimiento de la calidad de los mismos; unificar criterios para los contratos derivados de las CC.AA.; seleccionar proveedores a nivel central que permitan un mantenimiento competitivo del mercado; licitar vía electrónica; e introducir productos nuevos en el SNS", detallaba Melguizo.

Características de los contratos centralizados

Melguizo profundizaba en la presentación de esta plataforma para dejar patente de dónde surgía la necesidad de la misma y cuál es exactamente su funcionamiento. Es obvio que la necesidad de crear esta herramienta surge tras la descentralización, que ha traído un mayor esfuerzo presupuestario para mejorar y modernizar las estructuras sanitarias. No hay que olvidar que la atomización de los centros de decisión ha provocado la evidente disminución de los beneficios de las economías de escala.

Según la información de INGESA, de forma recurrente, informes emitidos sobre la situación del SNS han subrayado la necesidad de abordar estrategias tendentes a: reducir costes; favorecer economías de escala en las ofertas de los proveedores mediante agregación de la demanda; la simplificación de los procedimientos administrativos; la promoción de la eficiencia, transparencia y concurrencia en las licitaciones públicas, y la homogenización de criterios. Ante todos estos datos, "se empezó a trabajar en esta plataforma en abril de 2012, y fue en diciembre de ese mismo año cuando se realizó el primer concurso. No fue un camino fácil, y es que para esos primeros concursos se presentaron un total de 50 recursos, y se tuvo que desistir de los mismos por cuestiones administrativas. Pero la plataforma ha ido evolucionando, y lo ha hecho junto con el sector, aportando tanto la experiencia de las Comunidades como de la industria farmacéutica y de productos sanitarios".

Principalmente se ha optado por tres vías de modelo, el de la contratación centralizada, el de compras agregadas y el de la compra centralizada de emergencia. Entre ellos destaca el sistema de compras agregadas, que permite acuerdos de adhesión puntuales de las CC.AA. para cada una de las licitaciones; flexibilidad en el diseño del procedimiento posterior de contratación derivada; o la tramitación a través de Acuerdos Marco. Se trata de un modelo flexible del que se tenía bastante experiencia previa, sobre todo, en la compra de vacunas, pero una de las claves del éxito fue la gran colaboración de las Comunidades, incluso de algunas que no participaron en los concursos, como es el caso de Cataluña, que contribuyeron aportando toda su experiencia previa.

El modelo de compra centralizada en caso de emergencia surge a raíz del RDL 14/2014, es decir, a raíz del brote del virus del ébola. El mismo ha servido para proporcionar material de protección y de asistencia en caso de que existiese un brote de ébola en el territorio nacional. "Este modelo de compra es totalmente centralizado, ya que incluye tanto la compra, como el pago y la distribución, permitiendo ventajas en el suministro en caso de emergencia", apuntaba el experto del INGESA.

Para explicar cuál ha sido la actividad de esta plataforma, José Julián Díaz Melguizo detallaba que en la compra centralizada de factor VIII recombinante se unieron 9 CC.AA. e INGESA, y el presupuesto ascendió a más de 48 millones de euros. Para las epoetinas el Acuerdo Marco lo firmaron 5 CC.AA., el Ministerio de Defensa e INGESA, por un valor de casi 11 millones de euros. Asimismo, para la compra de inmunosupresores se realizó una compra centralizada entre 10 CC.AA., los Ministerios de Defensa e Interior e INGESA, por un total de 666 millones. Por otra parte, en productos sanitarios se pusieron de acuerdo ocho CC.AA., sendos ministerios e INGESA, por un valor de casi 62 millones; y por último, para la adquisición de medicamentos genéricos y biosimilares, por un periodo de dos años, participaron 11 CC.AA., y el Ministerio de Interior, con una cifra de 52 millones de euros.

Melguizo especificaba, en cuanto a las características de estas licitaciones, que todos los trámites posteriores al Acuerdo Marco (aprobación, gasto, formalización, contratos, recepción y pago) son efectuados por el destinatario de los suministros. Si los bienes seleccionados o las características no reúnen las condiciones indispensables para satisfacer las necesidades concretas; pueden autorizarse contrataciones específicas.

En cuanto a las características más generales de esta plataforma habría que destacar que supone un menor impacto sobre la estructura del mercado, al no haber un proveedor único dentro del SNS. El precio se fija en el proceso de selección y no es un criterio único para la adjudicación, ya que existen otros criterios técnicos para su elección (contratos derivados). Los servicios de salud determinan la adjudicación para su Comunidad, a mayor pluralidad de proveedores, los aspectos técnicos prevalecen. Se reduce el proceso administrativo y se agilizan las adquisiciones. No es ni exclusivo, ni excluyente. Igualmente, profesionales y pacientes cuentan con toda la variabilidad de productos del mercado, y la licitación es un proceso coordinado entre AGE y CC.AA.

Los beneficios del modelo centralizado también son múltiples. "Para empezar, contribuye a establecer estándares de calidad comunes en todo el SNS, pero también mejora la calidad y la equidad, así como supone un incremento de la eficiencia del SNS en su adquisiciones, generando ahorros", insistía el director general de INGESA, que añadía que este modelo cuenta con la garantía de las empresas suministradoras, al propiciar la estabilidad del mercado mediante un escenario de contratación común para todo el sistema, particularmente en relación a los tiempos de pago y con la elaboración de un catálogo común de productos del SNS. Por último, demuestra mayor eficiencia administrativa al disminuir el coste de los procesos y aporta mayor transparencia al unificar procesos y criterios.

Experiencias autonómicas

La realidad es que esta plataforma ha bebido mucho de la experiencia de las plataformas de compras centralizadas a nivel autonómico, que unas Comunidades tenían más desarrolladas que otras. Para hablar del caso concreto de Madrid acudía a este evento Javier Guijarro, responsable de Logística del SERMAS, que comenzaba su exposición afirmando que "la descentralización existe y va a seguir existiendo, no se le puede quitar la capacidad de compra de los centros sanitarios".

Lo primero que explicaba el experto es que, en realidad, este modelo de compras se basa en unos iniciales procesos de agregación de compras. De dicha experiencia se pasó a la creación de una central de compras en sí misma que se basada en diferentes tipos de acuerdos.

Otros acuerdos a destacar, además de la adquisición de bienes, es la búsqueda del ahorro energético con nuevos acuerdos de colaboración con las empresas en contratos de servicios. La oferta se hace en base al porcentaje de ahorro, de manera que de cada euro que se ahorra, la empresa se lleva el 70 por ciento, y el otro 30 la administración.

Dando una perspectiva más regional, Javier Guijarro, explicaba que la función de la central de compras puesta en marcha en la Comunidad de Madrid en 2012 ha representado un porcentaje del 17, 95 por ciento.

Las ventajas de las TIC en las centrales de compras

Las compras centralizadas no son las únicas herramientas que se han puesto en marcha a la hora de buscar tanto ahorros como eficiencias. Tal y como detallaba Miguel Ángel Montero, director de Sanidad y Servicios Sociales de Informática de El Corte Inglés, se han intentado llevar a cabo modelos de gestión indirecta en hospitales, servicios compartidos entre proveedores, otros modelos de colaboración público-privada, o la racionalización y contención del gasto farmacéutico, con la actualización del copago. "Todas ellas no han dado el resultado esperado o no ha sido posible finalmente su puesta en marcha", sentenciaba Montero. Sin embargo, bajo su criterio, hay medidas que se han desaprovechado, como la mejora del rendimiento y el cambio de rol de los proveedores, la evaluación de políticas y medidas sanitarias, la promoción de la salud y del autocuidado, y sobre todo, el acelerar la implantación de las TIC actualmente disponibles. "Sólo el 1,19 por ciento de los recursos sanitarios se invierte en tecnologías de la información y la comunicación", insistiendo en que esto no se traduce por una apuesta real, tal y como se afirma desde la Administración.

Por ello, el experto dedicaba su presentación a explicar cómo la implantación de las TIC en salud tendría una importante repercusión en herramientas como las compras centralizadas, ya que por ejemplo "si se compra sin tener en cuenta cuál es la verdadera actividad asistencial se estará comprando mal". Y es que no hay que olvidar que en ocasiones comprar más no siempre significa comprar más barato, ya que hay que contar con problemas como la caducidad, los extravíos o la rotura tras un largo almacenamiento.

"Hace mucho que los sistemas de información permiten las compras centralizadas, la cuestión es que estos sistemas no están realmente explotados dentro del SNS. No es integrar informática, sino contribuir a mejorar los procesos que previamente están pensados, es decir, integrar estrategias y planificación del cambio". De hecho, según el experto, el uso de TIC dentro del SNS supone cifras como un incremento en la satisfacción del paciente en un 118 por ciento, ya que se le hace partícipe de su propia información; decrece en un 52 por ciento la readmisión a los 30 días de alta porque es más fácil monitorizar al paciente desde su domicilio, y en EE.UU. hay una media de 9,7 millones de media de eliminación de servicios que no aportan valor. "Hay que invertir en sistemas de información".

Servicios como socios de valor

Invertir para generar valor, y no solo pensar en gasto. En la contratación de servicios prima el concepto del precio, y por ello, las empresas intentan variar la perspectiva, dejando de hablar de compras para hablar de colaboraciones. Esa era otra de las conclusiones a las que se llegaba dentro de esta jornada AERCE/SEDISA.

Concretamente, la idea que dejaba sobre la mesa Raúl Ayala, director de Negocio de Mantenimiento y Facility Management de Concentra: generar un cambio de manera que la contratación de servicios suponga aportar valor a los clientes. Es decir, no ser un coste dentro de los muchos que puede tener el hospital, sino contribuir al sistema, "porque ser socio significa compartir responsabilidades y recursos". Así, Raúl Ayala explicaba que cuando se entra en la cadena de valor, no como coste sino aportando una ventaja competitiva, se aporta más al cliente, y por tanto, es lógico, que se compartan los beneficios. Pero para ello, es necesario que el sistema evalúe estos servicios según su valor, y no sólo según el precio.

En torno a esta idea, Juan Antonio Pérez Masson, director nacional de Ventas del Grupo SIFU, creía que para aportar valor "hay que evaluar la satisfacción del cliente, y establecer niveles de calidad", según los cuales, si se superan las expectativas, mejorando la imagen o generando ahorros, se bonifique al proveedor, y si no se llega, existan penalizaciones, "pero para ello hay que dejar claro los estándares de calidad que compartimos". Como ejemplos proponía el establecer índices de calidad específicos y concretos, que pasen del modelo todo incluido a modelos con parámetros precisos por zonas o sectores. Matizaba esta cuestión Juan Carlos Rodríguez, director de Soluciones y Preventa de Prosegur, que creía que esos indicadores deben estar muy orientados al tipo de servicios que se presta, ya que en el caso de la seguridad, más que medir el número de intervenciones, habría que medir la prevención de las mismas. "Lo que hay que hacer es buscar fórmulas de colaboración, plantear ideas e iniciativas que puedan ser conjuntas", y estas pueden ir desde la empresa externa al servicio de salud o viceversa. Aunque lo cierto es que los socios-proveedores de servicios son los verdaderos expertos en la materia, y por tanto, son los más indicados para ver y ofrecer ámbitos de mejora.

Ángel Puente, presidente de Cogesa, insistía en la idea de que si en el aprovisionamiento de servicios no se ha innovado lo mismo que en otros aspectos del sistema sanitario es porque eran servicios internos, y por tanto, no eran vistos desde la perspectiva de los especialistas. Ponía como ejemplo grandes empresas automovilísticas, explicando que incluso estas externalizan la creación de las piezas, lo que les aporta un plus en especialización e innovación. En cambio, en el Sistema Nacional de Salud, "tenemos muy buenos profesionales, pero que solo cumplen con la función que les mandan", apuntando que cuando se habla de logística "se ha avanzado muy poco, y ese es el punto que debemos de cambiar, la gestión de estos servicios".

La falta de mejoras en la gestión de la logística

Otra idea que salía a relucir era la del catálogo único. Según Puente "hay muy pocos servicios que tengan un catálogo único", y ese es uno de los problemas clave en la gestión de los servicios. "No puede ser que yo tenga en el catálogo de un mismo hospital el código para una calza y otro para el cobertor de zapatos".

A este respecto, Emilio Moliner, director de Análisis y Desarrollo de Soluciones Logísticas de COFARES añadía que "además de centralizar las compras o los catálogos deberíamos centralizar los almacenes". De esta manera, ponía como ejemplo la logística farmacéutica, "en la que el catálogo no es el mismo, pero es bastante coincidente", donde se ha creado una red de almacenes centrales y se tiene un servicio potente de distribución tres o cuatro horas al día. "No es necesario tener todo el stock en el sótano, se puede dar el mismo servicio unificando un nivel de stock más bajo", proponiendo si no una plataforma nacional, sí una o varias plataformas por Comunidad, como es el caso de Andalucía, aunque aseguraba que "con 8 plataformas podría servirse a toda la Península".

Especialmente llamativa era la intervención de Eva Guerricagoitia, gerente de Smart Health Services (SHS), que explicaba que hay un verdadero problema en la logística, y sobre todo, en el personal que lo maneja. Pese a que en la mesa ya se hablaba de que la formación continuada permite mejorar el aprovechamiento de los recursos, y de hecho, algunos hospitales ofrecen un aula virtual para el reciclaje continuo de su personal en el uso de estas nuevas tecnologías, la experta insistía en que si bien los profesionales sanitarios son grandes profesionales en lo suyo, y hacen todo lo posible con los recursos que tienen, "no son profesionales de la logística".

Sin embargo, existe mucha resistencia a externalizar servicios como el del almacén. "Cuando alguien dice de externalizar un servicio se entiende que se va a privatizar la Sanidad", insistiendo en que en contrapartida, "todos estamos de acuerdo en que existe un problema y no se entiende por qué no se da ese paso, si es sólo una cuestión política y sindical, o por qué a día de hoy todavía son las enfermeras las que están gestionando pedidos del material sanitario". Y es que, según sus datos, un 20 por ciento del trabajo de una supervisora de Enfermería es controlar el almacén, trabajo que en su opinión no debería recaer sobre este colectivo, que debe atender a otras cuestiones más importantes, como es el propio paciente, añadiendo que "esto pasa tanto en la pública, como en la privada". Todo ello lleva a que nadie hace una verdadera gestión de la logística más allá de una gestión de caducidades en el momento del inventario, cuestión de la que no culpa a los profesionales saturados y con pocos recursos, sino a la falta de flexibilidad del sistema.